Parkinson Hastalığı ve Rehabilitasyonu Murat ŞAHİN 110162002 Yrd. Prof. Hülya ŞİŞLİ

HASTALIK BAŞLANGICI Bazal ganlionlardan olan substantia nigranın dopamin üretememesine bağlı olarak dopaminerjik yolların etkilenmesiyle ortaya çıkan ve lk kez İngiliz doktor James Parkinson tarafından 1817 yılında titrek felç olarak tanımlanan hastalıktır.

HASTALIK BAŞLANGICI Parkinson hastalığı (PH) genellikle 50-60 yaşları arasında başlayan, yavaş progressif seyirli, kronik bir hastalıktır. Hastalık 20 yaşından önce başlarsa “primer juvenil parkinsonizm,” 20-40 yaşları arasında başlarsa genç başlangıçlı parkinsonizm olarak adlandırılır. Görülme sıklığı açısından erkek/ kadın oranı yaklaşık 3/2’dir. Parkinson hastalığı sinsi başlangıçlı olup, istirahat tremoru, rijidite, akinezi/bradikinezi veya postural instabilite gibi kardinal belirtileri ortaya çıkmadan önce nonspesifik semptomlardan oluşan prodramal bir dönem de söz konusu olabilir.

İlk motor belirtiden önce çabuk yorulma, kişilik değişiklikleri görülebilir. Hastalar omuz, kol kaslarında ağrı veya gerginlik- ten yakınabilirler. Muayene sırasında, mental stres altında bir veya birkaç parmağı içeren istirahat tremorunun yakalanması, hastanın yürürken aynı tarafta kolunu az sallaması veya eş zamanlı elde tremorunun ortaya çıkması gibi özellikler bu dönemde tanı için yardımcı bulgulardır Hastalığın asimetrik başlangıcı çok tipiktir ve motor belirtiler genel- likle istirahat tremoru ile başlar. Hastalık seyri boyunca belirtilerdeki asimetri korunur ve her hastada değişen düzeylerde bradikinezi vardır.

Dikkatli bir öykü düğme ilikleme, alet kullanmada bir güçlük olduğunu, yazının değiştiğini, genel olarak bir sertlik ve yavaşlık hissinin uzun süre- den beri var olduğunu ortaya çıkarabilir. Bazen hasta yakınları hastanın yüz ifadesinin değiştiğini, eskisi kadar gülmediğini veya kamburlaştığını ifade ederler. Hastalığın seyri süresince hastalar, Hoehn -Yahr adı verilen ve semptomların tek veya çift taraflı oluşu, postural refleks mekanizmaların etkilenerek denge problemleri ve düşmelerin ortaya çıkması, sürekli destek gereksinimi ve yatağa bağımlı hale gelme gibi aşamalara göre düzenlenmiş bir evrelendirme ölçeği ile değerlendirilirler

KARDİNAL BELİRTİLER Tremor Rijidite Akinezi/Bradikinezi Postüral İnstabilite

SEKONDER BELİRTİLER Kognitif Disfonksiyon İskelet Deformiteleri Ağrı ve Duyusal Semptomlar Otonom Disfonksiyon Uyku Bozuklukları

Tremor İstirahat tremoru hastaların %75’inde ilk motor belirti olup, hareket sırasında ortadan kaybolur, ancak ekstremite belli bir postürü aldıktan kısa bir süre sonra tekrar belirir. Sıklıkla üst ekstremite distalinden unilateral olarak başlar. Bazı hastalarda sadece tek bir parmağı etkileyebilir. Tremor sıklıkla işaret ve baş parmağın ritmik, alternan oppozisyonu ile şekillenen stereotipik para sayma hareketidir.

Yıllar içerisinde tremor proksimale doğru yayılır ve ipsilateral bacak ve kontralateral ekstremiteleri de tutar. Tremor diğer kardinal belirtilere göre daha yavaş bir ilerleme gösterir. Hastalığın ileri dönemlerinde yüz, dudaklar, dil ve çenede de tremor görülebilir. Alt ekstremitelerde tremor hasta yatar veya oturur pozisyonda iken ortaya çıkar, ayaklarda pedala basar tarzdadır.

Rijidite Hastanın ekstremite, boyun veya gövdesinin pasif hareketi sırasında hekimin her yöne ve tüm hareket genliği boyunca hissettiği artmış direnç rijiditedir. Hareketin hız ve şiddetinden büyük ölçüde etkilenmez ve bu durum hıza bağlı tonusun arttığı, ayrıca hareket genliği boyunca direncin değişkenlik gösterdiği spastisiteden rijiditeyi ayırd ettirir. Rijidite tüm kas gruplarını (ekstremite, aksiyel, fleksör, ekstansör) tutabilir. Rijiditenin dişli çark adını verdiğimiz şekilde, hareket boyunca kesintili olarak algılanması, altta gözle görülen veya görülmeyen istirahat tremorunun da var olduğuna işaret eder. Rijidite istemli hareket hızını sınırladığı halde, rijiditesi olan bazı hastalar motor işlevlerini rahat sürdürebilirler ve bradikinezi, hastanın özürlülüğünde rijiditeden daha belirleyici bir rol oynar

Akinezi/Bradikinezi Akinezi hareketin olmayışını, bradikinezi ise yavaşlığını tanımlar. Hastalarda motor bir plana başlamak ve onu yürütmek güçtür. Hastalarda sadece istemli motor hareketlerde değil, aynı zamanda mimik hareketler, yürürken kolları sallama veya yutkunma gibi otomatik hareketlerde de bir azalma söz konusudur. Akinezi ve bradikinezi tüm Parkinson hastalarında görülür, hastalığın en fazla özürlülüğe neden olan semptomları arasında yer alır.

Hastalığın erken dönemlerinde hareket amplitüdünde azalma (hipokinezi) söz konusuyken zamanla bradikinezi ve akinezi de tabloya eklenir. Başlangıçta sadece distal kaslar kısıtlı iken (mikrografi, parmak hareketlerinde kısıtlılık), zamanla tüm kas grupları etkilenir. Hastalar için özellikle, elin alternan supi- nasyon-pronasyon hareketi gibi ardı s ıra yapılması gereken motor işlevler ve düğme iliklemek gibi kompleks motor işlevler zordur. İşaret parmağı ile başmağın oppozisyonu gibi ard arda tekrarlanan hareketlerde hareket frekans ve amplitüdünde düşme gözlemlenir. Spontan mimik hareketlerinin ortadan kalkması ve göz kırpmanın azalmasıyla “maske yüz”, hipomimi gelişir

Konuşma monoton (aprosodik) ve alçak sesle, hipofoniktir Konuşma monoton (aprosodik) ve alçak sesle, hipofoniktir. Bazen de hecelerin net ifade edilemediği ve kelimeler arasında uygun duraklamaların yapılmadığı, koşarcasına, kelimelerin ardı sıra ağızdan döküldüğü taşifemi adı verilen bir konuşma görülür. Ayrıca hastalarda spontan yutkunmanın azalması ile siya- lore vardır. Zamanla bu durum aspirasyonlara ve boğulmalara neden olabilir. Yürüyüş minik adımlarla ve yavaştır. Yine alt ekstremite bradikinezisine bağlı hastalarda yürüme sırasında bir bacak geride kalabilir veya sürüklenebilir. Hastalar özellikle alçak iskemlelerden zorlukla kalkabilirler

Postüral İnstabilite Postüral refleksler dik durmamızı ve herhangi bir postürü sürdürürken dengemizi korumamızı, dönüşlerde veya yürüyüş sırasında yön değiştirirken dengemizi kaybetmememizi sağlar. Postüral instabilite, Parkinson hastalığı belirtileri arasında en fazla özürlülüğe neden olanı ve tedaviye en az yanıt verenidir.

Belirtilerin bilateral olduğu II Belirtilerin bilateral olduğu II. hastalık evresinden hastanın yatağa bağımlı hale geldiği V. evreye geçiş basamaklarında özürlülük açısından en önemli rolü postüral instabilite oynar. Postüral instabilite ve yürüyüş bozukluğundan postür değişiklikleri, postüral refleks mekanizmalarındaki kayıplar, rijidite ve akinezi birlikte sorumludur. Hastada önce kol fleksiy- onu ile başlayan, daha sonra gövde ve boyun fleksiyonun da eklendiği öne eğik bir postür gelişir. Hasta zamanla öne veya arkaya doğru düşme meyli gösterir. Hastada postüral refleksler değerlendirilirken 10-15 adım yürümesi ve ardından dönmesi istenir. Normalde ek bir adıma ihtiyaç duymadan hasta dönebilmelidir. Ancak Parkinson hastaları s ıklıkla üç ila daha fazla adım atarak yön değiştirebilirler veya düşme meyli gösterirler.

Postüral refleksleri azalmış bir hasta sandalyeye oturma girişiminde aniden, kontrol- süz bir biçimde sandalyeye çöker. Bu belirtiye de “sitting en bloc” adı verilir. Postüral refleksler parkinsonizmin erken dönemlerinde etkilenmiş ise, tanı büyük olasılıkla Parkinson hastalığı değildir ve progressif supranüklear felç veya multisistem atrofi gibi diğer nörodejeneratif parkinsonizmlerden biri söz konusudur. Öne eğik gövdenin denge merkezini koruyabilmek ve düşmemek için adımlarını öne atan hasta arkadan itiliyormuşçasına gitgide daha hızlı yürür. Yürüyüşte meydana gelen bu değişikliğe “festination” adı verilir

Kognitif Disfonksiyon Kognitif etkilenme ve davranış bozuklukları PH’da sık karşılaşılan belirtil- er arasındadır. PH’nın erken dönemlerinde mental işlevler korunur. Kognitif testler sıklıkla, dikkat, vizyospasiyal (görsel-mekansal) yetiler, yürütücü işlevler ve verbal akıcılığın etkilendiğini gösterir. Hastalarda düşünce akışı ve soruların yanıtlanması yavaştır ancak doğru yanıt gecikmeli de olsa verilir (bradifreni).

iskelet Deformiteleri Parkinson hastalığında el ve ayak deformiteleri sıktır. Elde ulnar devi- asyon, metakarpofalanjeal ve distal interfalanjeal eklemlerin fleksiyonu ve proksimal interfalanjeal eklemlerin ekstansiyonu ile şekillenen ve striatal el adı verilen bir deformite gelişebilir. Gövdenin yana bükülmesi ile skolyoz veya öne bükülmesi ile kifotik bir postür gelişebilir.

Ağrı ve Duyusal Semptomlar Parkinson hastalarının yaklaşık %50’sinde parkinsonizm ile ilişkili ağrı yakınması vardır. Bazı hastalarda ekstremite veya omuz ağrıları hastalığın motor belirtilerinin ortaya çıkmasından birkaç yıl önce başlayabilir. Nadiren şiddetli hareketsizliğe bağlı hastalarda kompreyon nöropatileri de gelişebilir. Periferik nöropati ile ilişkili olmayan küntlük hissi, yanma, elektriklenme gibi duyusal yakınmalar da sıktır ve hastalığın herhangi bir evresinde, tedavi- den ve motor belirtilerin şiddetinden bağımsız gelişebilir.

Otonom Disfonksiyon Otonom belirtiler, özellikle multisistem atrofi grubunda yer alan parkin- sonizmlerde ön planda ortaya çıkar. Bununla birlikte PH’nın ilerleyen dönem- lerinde spinal otonom nöronlarda dejenerasyona bağlı olarak veya tedavide kullanılan dopaminerjik ilaçların yan etkisi şeklinde, otonom belirtiler par- kinson hastalarının hemen hemen hepsinde değişen şiddetlerde görülür. Konstipasyon, idrar inkontinansı, cinsel işlev bozuklukları ve ortostatik hipotansiyon sık rastlanılan otonom belirtilerdir

Uyku Bozuklukları Parkinson hastalarında oldukça çeşitli uyku bozuklukları, uykuyu engel- leyen veya bölen hastalık semptomları, ilaç yan etkileri veya direkt hastalık patofizyolojisinin uyku ile ilişkili santral merkezleri etkilemesi sonucunda gelişebilir. İstirahat tremoru uykuya dalmayı engelleyebileceği gibi, hastalar bradikineziden dolayı yatakta dönemeyip uykudan uyanabilirler. Sürekli aynı pozisyonda yatmak zorunda kalma gövde ve ekstremitelerde ağrılı tab- lolara neden olabilir. Erkek hastalarda daha sık olmak üzere, rüya sırasında aşırı motor aktivitenin meydana geldiği REM uyku davranış bozukluğu sık görülür ve bazı hastalarda PH semptomlarına öncülük eder.

PARKİNSON HASTASI KİŞİLER İÇİN EGZERSİZ KILAVUZU Parkinson Hastalığına sahip olmak aktif yaşantıyı bırakıp gün boyu oturmak anlamına gelmez. Hatta bu durumun tersi daha doğrudur. Aktif bir yaşam biçimine sahip olma germe ve iyi bir duruş kazandırmaya yönelik egzersizleri içeren programlar, günlük yaşantınız için anahtar noktaları oluşturmalıdır.

PARKİNSON HASTALIĞINA SAHİP KİŞİLER İÇİN EGZERSİZ NEDEN ÖNEMLİDİR? Hareket etme, germe ve egzersiz yapma daha sonradan ortaya çıkabilecek aşağıdaki durumları önlemeye yardımcıdır:  Duruş Bozuklukları  Hareket açıklığındaki azalma (esnekliğin azalması)  Sizi ayakta tutan kasların kuvvetinde azalma, bu durum vücudun öne doğru eğilmesine yol açar.  Enduransın azalması (Nefessiz kalma veya yorulma)  Dengenin zayıflaması

Aerobik Aktiviteler:  Yürüyüş bandında yürüme  Egzersiz bisikleti kullanma  Yürüyüş  Yüzme  Dans Etme

Diğer aktiviteler:  Yoga  Tai-Chi  Pilates  Golf  Bahçe işleri  Oturma veya ayakta durma egzersizleri

Germeler

Kuvvetlendirme

Kaynakça Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 249-254 http://www.sağlık.net/parkinson.html http://kuantumtedavi.com/parkinson-1.html