PEDİATRİDE CERRAHİ Dr. İlhan Asya TANJU

İNMEMİŞ TESTİS Testisin skrotuma inişini tamamlamayarak karın, inguinal kanal gibi iniş sırasında geçmesi gereken bölgelerde kalmasıdır. Testisler yedinci aydan sonra inguinal kanalı takip ederek sekizinci dokuzuncu aylarda skrotuma ulaşır.

prematürlerde %30 ve zamanında doğanlarda % 3,2 oranında inmemiş testis vardır. İnmemiş testisli prematürlerde üç aylık, zamnında doğanlarda 6 haftalık olduklarında testislerin 2/3 skrotuma iner. Bir yaşında ise en az %1 i inmemiş durumdadır.

Bilateral inmemiş testisli vakaların % 6 sında hipofizer yetmezlik primer testiküler bozukluklar gibi hipogonadizme neden olan endokrin hastalıklar bildirilmiştir.

Tanı: Testis kanalda palpe edilirse sol elle itilmeye sağ ellede çekilmeye çalışılır ve en distal yerleşim bulunur. Skrotumda değilse inmemiş testisdir. Eğer güçlükle skrotuma çekilen testis bırakıldığında skrotumda kalmıyor proksiimaline yerleşiyorse bu testis retraktil testisdir. Bu şekilde günün büyük kısmını proksimalde geçiren testislerde spermetogenez bozulduğu için inmemiş gibi kabul etmek hasta yararınadır.

Her iki testisde palpe edilemiyorsa HCG verilmeden önce ve verildikten sonra testesteron ölçümleri yapılır yükselme varsa testis vardır. Palpe edilemeyenlerde lokalizasyon görüntüleme yöntemleri ile araştırılmalıdır.

Komplikasyonlar: Spermatogenetik fonksiyonlarda azalma. Tek taraflı inmemeiş testis olduğunda karşıdaki normal testisde de zedelenme olur. Tek taraflılar 2 yaşına kadar ameliyat edildiğinde fertilite şansı normalden farklı olmaz.

2. Malignite. Testiküler tümörlerin %3,5-11,6 sı inmemiş testislerde gelişir. İnmemiş testislerde malignite gelişim riski 48 kat fazladır. Ve ortalama gelişim yaşı 35 dir. İnmemiş testislerin %14 ü intraabdominaldir ve tümörlerin %48 i bunlarda gelişir.

3- Herni: İnmemiş testislerde %65 e varan herni ile neticelenir. 4- Torsiyon: 5- Travma: 6- Psikolojik etkiler:

Tedavi: Tedavisi cerrahidir Tedavi: Tedavisi cerrahidir. Hastalar iki yaşına kadar opere edilemelidir. Herni varsa tanısı konulduğunda birlikte tedavi edilmelidir.

Hangi yenidoğanlar İdrar yolları anomalileri yönünden incelenmelidir: 1. İdrar yolları patolojileri ile ilgili klinik ve laboratuar belirtileri olanlar - İYE - Hematüri - Azotemi - bel bölgesinde şişlik - mesanenin dolu kalması - İdrar akımının normal olmaması - Karında asit saptanması(intrauterin idraryolları perforasyonu mesane altı tıkanıklık PÜV ?)

Oligohidroamnioslu yenidoğanda potter yüzü olması Göbekten idrar gelmesi(üretral atrezi?) Sürekli damla damla idrar çıkarması idrar yapımında gecikme olması(mesane çıkımında tıkanıklık nörojenik sorun PÜV ektopik üreterosel imperfore hymen sakral agenezi meningomyelosel operasyonlusu ?)

Hipospadias varlığı Penis ve skrortum transpozisyonları

2- Başka sistemlerden köken alan ve idrar yollarını etkilemelerinden kuşkulanan lezyonları bulunanlar. Tek böbrek arteri: idrar yolu ve sindirim kanalı anomalileriyledir. Kulak kepçesi anomalileri: potter yüz görünümünün bir parçasıdır.

Prune belly sendromu: Karın duvarı kasları yoktur Prune belly sendromu: Karın duvarı kasları yoktur. Ağır idrar yolu anomalileriyledir. Konjenital kalp anomalileri ile % 23 oranında eşlik edebilir özelliklede VSD de Anorektal anomaliler Özefagial atrezi ve fistülleri: %30 oranında idrar yolu anomalisi eşlik edebilir. Spina bfida: böbrek füzyon anomalileri

3- Sıklıkla idrar yolu anomalisi görülen Konjenital marformasyonlar - Birden fazla sistemi ilgilendiren konjenital anomalili yenidoğanlarda, idrar yolları mutlak incelenmelidir.

4- Ailevi öykü olan genetik geçişli hastalık varlığı - İdrar yolu duplikasyonları , VUR, üretropelvik bileşke tıkanıklıkları ailevi geçiş gösterdikleri anlaşılmıştır.

GÖBEK GRANULOMU Göbek kordonu yaşamın 5. ve 8. günlerinde karın duvarından ayrılarak tabanı epitelize olur. Ayrılmanın gecikmesi durumunda yada enfeksiyonda granülasyon dokusu gelişimi uyarılır. Seröz yada hemorojik akıntı granülomu düşündürmelidir.

Göbek polibinde ayrılmalıdır Göbek polibinde ayrılmalıdır. Polip vitelin kanal artığı olup ince bağırsak bazende mide mukozası bulundurduklarından cerrahi eksizyonları gerekir. Granülasyonda ise sadece gümüş nitrat yeterlidir.

FİMOZİS Fimozis sünnet derisinin glans gerisine retrakte edilememesidir. Yenidoğan erkeklerin %92 sinin sünnet derisi geri retrakte edilemez. Bu durum normaldir. Sünnet derisi retrakte edildiğinde eksternal meatus hiç görülmüyorsa veya bebek idrar yaparken glans ile sünnet derisi dış açıklığı arasında idrar birikmesine bağlı balonlaşma oluyorsa girişim gerekir. Bu durumda klemp ile sünnet derisi dilate edilerek glansı serbestleştirmek yeterli olur.

HİPOSPADİAS Eksternal meatus penisin alt yüzünde normalden daha proksimale yerleşmesidir. 1000 doğumun 8,2 sinde görülür. Değişik tipleri olabilir. Ve en sık %87 granüler yada koronal yerleşimlidir. %10 penil %3 penoskrotal yada perinealdir.

Penis alt yüzünde sünnet derisi eksikdir. Eksternal meatus sıklıkla stenotiktir. %35 vakada penisde ventral yüze doğru eğrilik vardır. %14 ünde hipospadiaslı bir erkek kardeş vardır. ameliyat için iki yaşından büyük olmalıdır. Sünnet derisi kullanılabileceğinden sünnet olmamaları öğretilmelidir.

İNVAJİNASYON Proksimaldeki barsak segmentinin distaldeki barsak segmentinin içine geçmesidir. 1000 canlı doğumda 1,57-4 sıklıkla görülür.

Sıklıkla 4-10 aylık bebeklerde oluşur. Hastaların %92-98 inde invajinasyona neden oluşturucak odak bulunamaz. (idiyopatik grup) Üsye de gelişen payer plakları etyolojide rol alabilir. Adenovirüs ve rota virüs oranı kontrollerden yüksek bulunmuş

%2-8 lik gruptada odak bellidir %2-8 lik gruptada odak bellidir.Polip, meckel divertikülü, ektopik dokular, hemanjiom, tümör. İnvajinasyon ve kistik fibrozisde odak noktası olmadan gelişebilir. Odak noktasına bağlı invajinasyon genelde 3 yaş üzerinde gelişir.

%95 inde terminal ileumdan başlayarak kolona ilerler. Klinik: - Önceden sağlıklı olan bebek ağrı ile uyanıra ayaklarını karnına çekerek ağlar. - Önceleri erfleks olarak kusar birkaç dakika süren ağrı atağından sonra rahatlar. Kusmalar safralı olur ve çilek jölesi şeklinde tanımlanan gaita ile tablo tanımlanır.

Karın muyanede yumuşak invajinasyon kitlesi hassadır ve vakaların%85-95 inde palpe edilebilir. Kitle sucuk gibi hissedilir. Tanı: Öykü ve kitlenin palpasyonu tanı koydurucudur. Rektal tuşede kanlı mukuslu gaita kitlenin hissedilmesi, görüntüleme yötemleri yardımcıdır. Usg ilk yapılacak olandır. Ancak kitle yalancı kitle görüntüsü verebilir.

Tedavi de hava veya baryumlu redüksiyon veya cerrahi tedavi uygulanır. Erken tanılarda (periton irritasyonu olmayan, ADBG de hava sıvı seviyesi olmayan) öncelikle redüksiyon denenir.

APANDİSİT 2 yaş üstü çocuklarda akut karın ağrısısının en sık nedenidir. 15 kişiden biri yaşamı boyunca apandisit olabilir. Tanıdaki güçlükler perforasyon oranını arttırır. Perforasyonlu hastaların %45 i hastalığın erken döneminde doktora başvurmuduğu ancak başka tanılar aldığı görülmüş

En sık 6-10 yaş arası görülür. Hastalık lumenin tıkanması ile başlar. Çocuklarda apendiks daha ince ve uzundur ve perforasyona kadar geçen süre kısadır. 10 yaşından önce omentum majusun perforasyonu sınırlama özelliği sınırlıdır.

Önce göbek çevresinde kramp tarzı ağrılar başlar, iştahsızlık gelişir Önce göbek çevresinde kramp tarzı ağrılar başlar, iştahsızlık gelişir. 3 yaş altında tek semptom iştahsızlık olabilir. Bulantı kusma hafif ateş gelişebilir. Kusma göbek çevresi ağrısından sonra gelişir.Zamanla ağrı lokalize ve devamlı özellik kazanabilir. Perforasyon öncesi ateş genelde 38 dereceyi geçmez.

Barsak hareketleri değişmez ishal kabızlık tenezm görülebilir. Tanıda önemli olan anamnez ve FM dir. Laboratuvar desteği azdır. Lökosit sayısı değişkendir. 13000 üzerinde ise perforasyon lehine değerlendirilebilinir. TİT de 10-15 BK görülebilir. ADBG de %12 sinde saptanan fekolit görünümü çekumda genişleme ve hava sıvı seviyesi değerlidir.

Çocuklarda tanı güçlükleri: İki yaş altında belirtileri geneldir. Huzursuzluk kusma iştahsızlık ateş gibi. Bundan dolayı bu hastalarda tanı konulduğunda komplikasyon gelişmesi %93 oranındadır.

Çocuk Cerrahisinde Zamanlama Hemoglobin düzeyi: 9-10 gr HB düzeyi minimum olarak kabul edilmiştir. Cerrahi girişim transfüzyonda 24-48 saat sonra yapılmalıdır. ÜSYE varlığı:Yeni başlayan bir soğuk algınlığı cerrahi girişimi 1-2 hafta ertelemek için yeterli bir sebeptir. Ancak bütün kış süren hafif bir solunum yolu enfeksiyonu burun akıntısı varlığı emeliyatı ertelemek için geresizdir.

Yarık damak: Kemiği ilgilendirmeyen basit defektler 6-8 aylıkken kapatılabilir. Daha az görülen kleftin tedavisi daha komplikedir. Erken kapatılmazsa konuşma yeteneği az etkilenir ancak diş kemik gelişimini etkiliyebilir. Yarık damakta ise 14 ay civarı olmalıdır.

Malforme kulaklar: Erkek çocuklarda okuldan önce 5-6 yaşında iken cerrahi önerilir. Kızlarda ise saç kamufle ettiği için ertelenebilir. Sindaktili: El, bandaj ve tespit için uygun büyüklüğe ulaşana kadar beklenmelidir. Gelişme uygun devam ettiği takdirde 3-5 yaş arası yapılabilir.

Hidrosel: İnfantta hidrosel fizyolojik olabilir ve 3 haftalıkken kaybolabilir. 18 aydan sonra çok gergin hidrosellere cerrahi girişim uygulanır. Genelde 1 yaş civarı kaybolurlar. Umblikal herni: Çoğu spontan olarak kaybolur.tespitin tedavide yeri yoktur. Cerrahi onarım 2 yaşında lezyonun devamında, defektin hızla büyümesi, inkarseresyon, ince atrofik umblikal skar.

Hipospadias: iki yaş idealdir Hipospadias: iki yaş idealdir. Daha büyük çocuklarda ereksiyon olması sorun yaratır.

Posterior Koanal Atrezi Burun boşluğu ile farinks arası normal ilişki kesilmiştir. Tek veya iki taraflı olabilir. %60 tek taraflıdır. Yenidoğan nazal solunum yaptığı için iki taraflı koanal atrezi olması asfiksi ile ölüme neden olabilir.

Hastalar yalnız ağızları açık uyuyabilieler Hastalar yalnız ağızları açık uyuyabilieler. Zorlu solunumda dispne bulguları görülür, ağlayınca bunlar kaybolur. Beslenme güçlükle öğrenilir. Kilo alamazlar. N/G ile baslenirler.Sık solunum yolu enfeksiyonu gelişir.

ÜRODİNAMİ ENDİKASYONLARI Nörolojik hastalıklar: - myelodisplaziler - Okkult spinal disrafizm - Sakral agenezi - CP ve gelişme gerilikleri - Spinal kord yaralanmaları

Pubertede tedaviye yanıt vermeyen enüresis nokturna Disfonksiyone işemeler Nonnörojenik mesane disfonksiyonu VUR Her yaştaki üriner ve fekal inkontinans Anorektal malformasyonlar Posterior üretral valf Reccuren İYE Prune belly sendromu

Pelvik radyasyon uygulaması Üretra darlıkları.

- Ürodinami çalışmaları: - Sistometri:Mesanede hacmin artması ile ortaya çıkan basınç değişikliklerinin ölçümüdür. Mesanenin dolma fazını değerlendirilir. Mesane kapasitesi: 0-2 yaş arası için: VA((kg)x 7 2 yaş üzeri: (yaş+2)x30

Üroflovmetri: Mesanenin boşalmasının kantitatif olarak inclenmesidir Üroflovmetri: Mesanenin boşalmasının kantitatif olarak inclenmesidir. Akım hızının ölçülmesidir. Üretra basınç profili: - Kombine çalışmalar: Sitometri+EMG kullanılır.

KİSTİK HİGROMA Çok sayıda irili ufaklı ince duvarlı içi endotel hücreleri ile döşelidir. 12000 canlı doğumda bir oranında görülür. Büyük yumuşak ve anotamik yapıyı değiştiren yapılardır. Çoğunlukla boyunda(%75) genellikle solda ve arka üçgende yer alır. %20 koltuk altındadır

Lenfatik juguler kesenin gelişme bozukluğu sonucunda oluştuğu sanılmaktadır. Tanı FM ile konulur. USG de çeşitli kalınlıklardaki duvarlarla ayrılan birçok kistik yapı bulunur. BT de komşulukları ortaya konulur.

Komplikasyonları genelde bası ile oluşmaktadır. Tedavide cerrahi ile tümünün çıkarılmasıdır. Ancak çoğunlukla başarılamaz. Kistin tekrarlaması fistül gelişmesi sinir ve damar yaralanmaları oluşabilir.

Tedavi zamanı tartışmalıdır. Çok hızlı büyüyorsa ertelenmemelidir Tedavi zamanı tartışmalıdır. Çok hızlı büyüyorsa ertelenmemelidir. Aspirasyon kontraendikedir. Tedavi için sklerezon maddeler de kullanılır. Cerrahi sonrası 0,3-0-6mg/kg dozunda bleomisin boşluklara doldurulur. Lazer tedavisi bazı olgularda yararlı olabilir.