ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARI ve ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ Dr. A. Yiğit GÖKTAY Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Abdominal Aorta Anevrizması: AAA Prevalans :%1-4 İnsidans :21-36/100 000kişi/yıl 65 yaş > erkek :% 5-9 50 yaş üzeri :% 3 65-74 yaş :% 3-6 Yaşlı HT erkek :% 12 AAA E kardeş :% 20-29 E / K :6/1 % 95 infrarenal tutulum % 25 iliak arter tutulumu % 12 torakal anevrizma % 3.5 periferik anevrizma

Hastalığın doğal seyri progresif genişleme ve rüptür AAA Hastalığın doğal seyri progresif genişleme ve rüptür 5-5.9 cm AAA % 9.4/yıl (%10) 7 cm AAA % 32,5/yıl (%20-40) 4-5.5 cm ise survide fark yok E’de 5.5 cm, K’da 4.5 cm tedavi gerektiriyor Garcia-Madrid C et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004

Aort Anevrizma Risk Faktörleri İleri yaş Beyaz ırk Erkek Sigara içimi Aile öyküsü HT Hiperlipidemi PAH KAH KOAH Periferik anevrizma İleri yaş Beyaz ırk Erkek Sigara Ø %20 risk azalması Aile öyküsü ACE inhbitörleri Statinler Antibiyotikler (Doksisiklin;MMP9)

Aort Anevrizma Risk Faktörleri Cerrahi mortalite: Elektif AAA % 5 – 10, TAA %5-15 Rüptüre AAA % 50-70, TAA %50 İnoperabilite: İleri yaş Açık cerrahiye engel ek hastalık Cerrahi sonucu etkileyenler: Yaş, KOAH (%28), DM, Kalp hastalığı (%36-60), HT (%48), Böbrek fonksiyon bozukluğu KOAH: AAA oluşumu Küçük anevrizmalarda rüptür Akkersdiik GJ et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 Gilbert R. et al.  J Vasc Surg 2003 Wolf YG et al. Cardiovasc Surg 1994

Aortada Görüntüleme

Aortada Görüntüleme

Aortada Görüntüleme

Aortada Görüntüleme

AAA standart tedavi: Sentetik graft ile elektif cerrahi Aort Anevrizma Tedavi AAA standart tedavi: Sentetik graft ile elektif cerrahi Böbrek AAA Normal Aort Çapı İlyak arter Aort Duvarı Genel anestezi 4 saate kadar süren op. Batında büyük insizyon 30-90 dk cross-clamp Yoğun Bakım Uzamış hospitalizasyon Uzun iyileşme periodu Co-morbid nedenler ile kontrendike

Aort Anevrizma Risk Faktörleri AA alternatif tedavi: Endovasküler Stent-Greft Minimal invaziv Deneyimle hızlı Lokal ya da rejionel anestezi - Kasıkta küçük insizyon/perkütan Organlarda perfüzyon normal Yoğun Bakım süresi kısa/yok Kısa hospitalizasyon Hızlı iyileşme periodu - Co-morbidite varsa endike Renal Arterler Stent Greft AAA

EVAR

Ancure AneuRx Chuter Powerlink Excluder Lifepath Quantum Talent STENT-GREFTLER Ancure AneuRx Chuter Powerlink Excluder Lifepath Quantum Talent Vanguard MinTec Zenith Aorfix Anaconda Relay Endurant AFX…

Ancure AneuRx Chuter Powerlink Excluder Lifepath Quantum Talent STENT-GREFTLER Ancure AneuRx Chuter Powerlink Excluder Lifepath Quantum Talent Vanguard MinTec Zenith Aorfix Anaconda Relay Endurant Evita Ovation Incraft…

STENT-GREFTLER: Sık kullanılan ürünler Ancure AneuRx Chuter Powerlink Excluder Lifepath Quantum Talent Vanguard MinTec Zenith Aorfix Anaconda Relay Endurant AFX Incraft… Powerlink-AFX Kobalt-krom ePTFE Gövde ve bacaklar Bifürkasyona yerleşim Excluder Self-expandable nitinol ePTFE Moduler Küçük kancalar Evita Self-expandable nitinol Polyester Moduler Suprarenal fix Endurant Self-expandable nitinol Polyester Moduler Suprarenal fix kancalar Zenith Self-expandable çelik Polyester Moduler Suprarenal fix kancalar

Aortada Endovasküler Tedavi Nasıl Yapılır? Ekip Çalışması ile Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Kalp Damar Cerrahisi Anestezi Teknik alt yapı ve malzeme Doğru tanı yöntemi ve planlama Doğru hasta seçimi Uygun girişim yaklaşımı Yerinde karar verme İyi takip

Aortik Stent-Greft Uygulamaları Klinik muayene / Radyolojik temel inceleme Hasta seçimi: İşlem öncesi klinik ve radyolojik değerlendirme, planlama Klinik, cerrahi ve girişimsel radyolojik hazırlık Aortik stent greft uygulaması İşlem sonrası klinik ve radyolojik izlem

Planlama

AAA’ların endovasküler tedavi dışı bırakılma kriterleri Proksimal uçta boyun olmaması (< 5 mm) Proksimal uçta yaygın trombüs formasyonu Bilateral iliak arterlerde kateterizasyonu engelleyen yaygın darlıklar (> %70-90) - İleri derecede tortiyöz ve kalsifiye iliak arterler 20

Endovasküler Aort Anevrizma Tedavisi

Endovasküler Girişim

Perkütan Girişim 23

Endovasküler Girişim Basamakları

Endovasküler Girişim Basamakları

87 y male HT, CAD, COPD, AAA

Endovasküler Girişim

79 y erkek HT, KAH, KOAH, R renal atrofi (Kreatinin: 1.87), TAA, AAA

Zor boyun

3rd month (Creatinin: 1.6)

1st year (Creatinin: 1.67)

EVAR’da Perioperatif Endovasküler Komplikasyonlar (Sorunlar) Soruna Aday Hasta: Anevrizma boyutu büyük Anatomi sınırlı Trombus belirgin İliak arterler dar, tortiöz Boyun açılı ve kısa Cerrahi seçenek sınırlı 39

Endovasküler Tedavi Sonrası Sorunlar Type IV Type I Type II Tip IA Tip IV Tip III Tip I B Tip II ENDOLEAK TİPLERİ

Proksimale Stent Greft Tip IA Endoleak Proksimale Stent Greft 42

Tip IA Endoleak 2. Girişim Sonrası 43

EVAR’da distal yetersiz yerleşim ve tip IB endoleak 44

Endovasküler Tedavi Sonrası Primer Tıkanmalar Balon Stent Mekanik tromboliz,tromboasp Fem-Fem by-pass 45

İşlem Sonrası Değerlendirme EVAR Sonrası Takip İşlem Sonrası Değerlendirme 1. ay BTA (erken ve geç faz) 3,6,9,12. aylar BTA Her yıl BTA Kontrast madde Radyasyon

EVAR Sonrası Takip İşlem sonrası 3. ay RDUS İşlem sonrası ilk 12 ay BTA (MRA) Stabil kese ya da küçülme = RDUS Renkli Doppler US takipte temel RDUS sonrası gerekirse BTA RDUS deneyimi

Takip

EVAR Sonrası Takip Renkli Doppler US Non invaziv Klasik üstünlükler Rezidü kese 4cm 2 yıl stabil kese Tip II engel değil Kontrastlı RDUS *Morrissey N

Aortada Görüntüleme: Takip BT ne zaman? Yeni endoleak Büyüyen kese

Cerrahiye göre mortalite-morbidite Endovasküler Girişim Sonuçlar Teknik başarı oranı Cerrahiye göre mortalite-morbidite Dayanıklılık Uzun dönem etkinlik Kabul gören erken dönem yararlar Teknik limitasyonlar Proksimal boyun İliyak erişim damarları Distal yerleşim yeri *AAA %70’i Endovasküler Stent Greft ile tedavi edilebilir.

Aort Anevrizmalarının Endovasküler Stent-Greft ile Onarımında Günümüzdeki Durum EVAR Cerrahi - Girişimsel Tedavi karşılaştırması Randomize Çalışmalar (EVAR trial 1 & DREAM) 52

Endovaküler onarım cerrahiye göre %70 azalmış operatif risk ile üstün Aort Anevrizmalarının Endovasküler Stent-Greft ile Onarımında Günümüzdeki Durum Endovaküler onarım cerrahiye göre %70 azalmış operatif risk ile üstün Anevrizmaya bağlı ölüm oranını azaltmada etkin İlk 30 gün için sağ-kalım avantajı var (Uzun dönemde birbirine yaklaşıyor) *EVAR trial 1 & *DREAM trial 53

Tedavi yöntemi uzun dönemde sağ-kalıma etki göstermiyor Aort Anevrizmalarının Endovasküler Stent-Greft ile Onarımında Günümüzdeki Durum Tedavi yöntemi uzun dönemde sağ-kalıma etki göstermiyor Yaşam kalitesi uzun dönemde benzer EVAR ile 2. girişim olasılığı var Hatalar deneyim ile azalıyor *EVAR trial 1 & *DREAM trial 54

Abdominal Aort Anevrizmalarında Endovasküler Tedavi Sonuç Endovasküler tedavi alışılmış yöntem olan cerrahiye göre daha iyi ya da en az onun kadar iyi sonuçlar ortaya koymaktadır EVAR giderek yaygınlaşmaktadır Birçok hastada öncelikli tedavi seçeneği haline gelecektir Teknolojik gelişmeler uygulamaları arttıracaktır 55

Teşekkürler…