Kadın İnkontinansında Ürodinamik Değerlendirme Dr. İbrahim Çelebi

İdrar kaçıran hastaya yaklaşım Öykü Yaşam Kalitesi testleri Jinekolojik muayene, stress testi ve anatomik sınıflama Boney testi, Pesser testi. İdrar ve biokimya testleri Ped testi Q tip Ultrasound ve diğer görüntüleme İdrar günlüğü Ürodinami ve residü volum ölçümü

Ürodinami Fizyolojik koşulları mümkün olduğunca taklit ederek , Alt üriner sistemin dolum ve boşaltım fonksiyonlarının laboratuvar koşullarında test edilmesidir. 1-Temel Ürodinami 2-Opsiyonel Ürodinami

Temel ürodinami İşlemler sırasıyla 1-Serbest üroflovmetri: 2-Residü idrar volumu ölçümü : 3-Dolum sistometrisi (Basınç-Volüm çalışması) 4-Basınç- Akım çalışması: 5-EMG

Opsiyonel Ürodinami 1- UPP 2-video ürodinami 3-Ambulatuar ürodinami A- statik B-stress C-işeme esnasında 2-video ürodinami 3-Ambulatuar ürodinami

Ürodinamide aşamalar Sondalar takılır UPP Basınç akım Sondalar çıkarılır Dolum sistometrisi Sondalar takılır Serbest üroflovmetri Residü ölçümü UPP

Serbest üroflovmetri

Boşaltım 1-serbest üroflovmetri 2-basınç akım çalışması 1- Serbest üroflovmetri-idrar akım hızı (ml/sn): Teknik: Hastaya sıkışması söylenir. Hasta serbest olarak (katatersiz) işetilir. İşenen idrar volümü en az 150 ml olmalıdır. İşedikten sonra da residü miktar ölçülür. Detrusor kasılma gücü veya Mesane çıkım darlığının varlığı değerlendirir. Parametreler : A.ortalama akım hızı B-Maksimum akım hızı-Q max: minimum 12-15 ml/sn olmalıdır. Kadınlar için Liverpool normogramı kullanılır. C-işeme süresi D-maksimum akıma kadar geçen süre E-işenen idrar volümü F-işeme eğrisinin şekli: çan şeklinde – Normal Dalgalı çizgi, çıkım darlığını düşündür. Uzamış eğri ise çıkım darlığı veya mesane atonisi olabilir. Hızla, aşırı yükselen ve kısa sürede hızla düşen : intrensek sfinkter yetmezliği ( Q max: > 40 ml/sn) olabilir.

Serbest İşeme eğrileri

Gravimetrik yöntem Elektronik-dipstick yöntem Dönen disk

Residü ölçümü >50 cc anlamlı

Dolum Sistometrisi (Basınç-Volüm Çalışması)

Dolum sistometri teknik İleri prolapsus varsa pesser ile düzeltilmeli Mesane ve rektum tam olarak boş olmalı çift lümenli 6 F kateter yerleştirilir. Biri infüzyon pompasına diğeri de basınç ölçere bağlanır abdominal basıncın ölçülmesi için rektal kateter yerleştirilir. gerekirse EMG ölçümü için perineye yüzeyel elektrotlar yerleştirilir. basınç ayarı sıfırlanır.( referans noktası simfiz pubis üst kenarıdır) İnfüzyon : vücut ısısında serum fizyolojik. 50-70 cc/dak. 50 cc arayla üç farklı şiddette öksürtülür. yatarak, oturarak veya ayakta yapılabilir. Gerekirse provakatif testler uygulanabilir.

Basınç ölçümleri İntravezikal basınç (Pves) Abdominal basınç (Pabd) Detrusor basıncı (Pdet): Pves - Pabd Üretra basıncı (Pura) Püretra, teorik olarak kollabe olmuş üretrayı açarak içinden idrar geçmesini sağlayan basınçtır. Üretranın her noktasında farklıdır. (UPP)

kaçırma Gerçek mesane içi basınç artışı (Pves ve Pdet) DLPP>40 cmH2O ise nörojenik mesanede üst üriner sistem risk altında!! Düşük komplians Pelvik taban yetmezliği (SUI) Pabd veya Pves ALPP>100 cmH2O ise üretral hipermobilite <60cmH2O ise ISD DLPP nörojenik mesanede önemli. CLPPde daha yüksek basınçlar elde edilse de VLPP daha az variabl ve daha kontrollüdür. Valsalva ile kaçırmayanları öksürt. DLPP overflow inkontinanasta, nörojenik mesanede ölçülmeli. ALPP suide ölçülmeli

Basınç artışı ile olan kaçırmalar 1 - Valsalva (abdominal) LPP: Mesane kontraksiyonu (Pdet) olmadan sadece abdominal kasılma ile olan kaçak noktasıdır.P abd. Tip 1: >110 cmsu Tip 2 :100-110 cmsu (eksternal) 70-100 cmsu : ??? Tip 3 : < 70 cmsu (intrensek) 2 - Detrusor LPP : üretradan kaçak oluşturan detrusor basıncıdır.

Dolum sistometrisi kimlere yapılmalı Cerrahi düşünülen mikst semptomlu kadınlar Şüpheli idrar yapma bozukluğu olanlar Mesane boynu cerrahisi düşünülenler Başarısız inkontinans cerrahisi geçirenler Konservatif veya medikal tedavinin başarısız olduğu durumlar

Dolum sistometrisi niçin yapılır ? Birinci basamak yöntemlerle AAM veya SUİ ayrımını yapmak bazen zordur. (% 10) Roongruanslip U. J. Med. Assoc. Thai 2005.

Dolum Sistometrisi, -normal parametreler- İlk idrar hissi –fdv: 150-200 cc İlk Zorlanma hissi -sdv ( 300-600 ml ) Güçlü zorlanma hissi: Maksimal volum ( >400 ml ) DOA varlığı: (pdet artmamalı) Nörojenik detrusor overaktivitesi İdyopatik detrusor overaktivitesi Fazik DO Gençlerde,fazik,urge+,nörolojik hastalık yok Terminal DO (Uninhibe OAB) Yaşlılarda,tek,hipersens,işemeyle sonlanır,kortikal disfonks ile ilişkili Ürodinamik stress inkontinans varlığı : (öksürmekle ve provakasyonla kaçak olmamalı) Komplians ( >25 ml/cmsu )

1- Detrusor aktivitesi Normal Artmış: (det.hiperaktivite): DOA fazik/terminal/nörojenik:

2- Mesane duyarlılığı İlk idrar hissi-fdv (kataterden mi?) Güçlü idrar yapma hissi (sdv) Mesane ağrısı Mesane duyarlılığı sınıflaması artmış, :fdv <100 cc,mes kapas. <250 cc ( mesane hipersensitivitesi ) normal, azalmış, yokluk, non spesifik: nör.hastalarda

3- komplians Volum/pdet ilişkisi. 25 ml/cmsu Hızlı doluma dikkat !

komplians !?? İlk idrar hissi basınç komplians İdrar volümü volum zorlanma İlk idrar hissi basınç komplians İdrar volümü 1 cmsu 25 ml 150 ml 350 ml volum

4- Üretral fonksiyon Dolumda mucp>pves olmalı Üretral fonk yetmezliği: p det artmadan olan kaçırmalar (ISD) ilk 200 cc de ıkınmadan Pabd artışı ile olan kaçırmalar.200 cccden sonra

Ürodinamik stress inkontinans : gerçek mesane basıncı artmadan, hastaya provokatif manevralarla idrar kaçırtmaktır. (P abd. ve Pves. artarken, P det. artmadan olan idrar kaçırma) Detrusor aşırı aktivitesi : sistometride kendiliğinden ya da provokasyon ile gerçek mesane içi basıncı artışı ile olan idrar kaçırmadır. (P abd artmadan, sadece Pves. ve P det. artışı ile olan idrar kaçırma)

DOA 15 cm su geçen kasılmalar varsa DOA denir. ( I.C.S.) Urgency şikayeti ile birlikte olan, basıncı ne olursa olsun tüm fazik kasılmalar DOA dir. dLPP : 30-40 cmsu normaldir.

DOA tanısı, ancak ürodinamide dolum sistometrisi ile konulabilir. Royal College Obs. Gyn. Guideline 2003 Lemac G Cur.op urol 2004

Basınç Akım Çalışması

Boşaltım 1-serbest üroflovmetri 2-basınç akım çalışması 2- Basınç Akım çalışması: Hasta işerken serbest üroflovmetri parametreleri ile beraber gerçek mesane içi basıncı (P det.) ve eksternal sfinkter EMG i de ölçülür. Böylece obstruksiyon veya mesane atonisi ayırıcı tanısı daha iyi konulabilir. Teknik : Önce dolum sistometrisi ile ayakta VLPP ve CLPP ölçümü yapılır. Mesane içindeki katater çıkarılmadan hasta işetilir. Böylece aynı anda akım hızı ve karşılık gelen mesane içi basıncı (Pves) ve gerçek mesane içi basıncı (Pdet) ölçülür. Parametreler: A-açılma süresi: det. Kasılmaya başlaması ile işemenin başlamasına kadar geçen süre B-miksiyon öncesi gerçek detrusor basıncı C-Detrusor açılma basıncı: işemenin ilk anındaki gerçek det. Basıncı ( dLPP), en fazla 40 cmsu olmalı D-Max. akımda / det. basıncı : 20 cm su/ 14 ml/ sn . (Karram 1997) E-İşemenin max. Det. Basıncı: akıma bağlı olmaksızın F-Kasılma basıncı = (P det Q max – P det.miksiyon öncesi) G-Minimal akımda det . Basıncı H-Akım bitiminde det. Basıncı I- İzometrik det. Basıncı: üretranın tıkanması ile oluşabilen maximum gerçek det basıncı J-İşeme sonrası mesane nin max.kontraksiyon basıncı Kadınlar için normogramlar yoktur.

1-Basınç akım çalışmasında detrusor aktivitesi sınıflaması Normal: P det artışı ile hasta işemeli Az aktif: pdet düşük, Q max düşük Akontraktil: pdet : 0 DKB

Basınç –Akım çalışmaları Kullanım alanları 1-Disfonksiyonel işeme : (Aşırı aktif üretra) 2-Gevşemeyen üretral sfinkter : (çıkım darlığı) : pdet artmış, Qmax azalmış Pdet.Qmax: >20cmsu./<14 ml/sn. Örnek : antiinkontinans cerrahisi sonrası obstruksiyon  üretrolizis ? 3-Detrusor Kontraktilite Bozukluğu-DKB : Pdet azalmış, Qmax azalmış. a-Hipoaktif detrusor (zayıf detrusor kontraksiyonu) : P ves. çok düşüktür. Bu hastalar işemek için abdominal kaslarını (P abd.) kullanırlar. Bu hastalar op. sonrası uzamış kateterizasyon gerektirebilirler. b-Kontraksiyonsuz detrusor: Nörolojik hastalarda

1-Kadınlarda ‘gevşemeyen üretral sfinkter’ (obstruksiyon) tanımlanması (Pdet artmış, Q max azalmış). Pdet/Qmax.>21 cmsu ve Qmax. <11ml/sn ise obstruksiyon olarak tanımlanmış. (Lemack GE J. Urol 2000.) Q max. <12 ml/sn ise obstruksiyon. (Bradley CS.J. Urol.2004.) dLPP >35 cmsu ve Q max <15 ml/sn ise obstruksiyon, (sens .% 81.6, spes. % 93.6) . (Kuo HC.Urology 2005) Q max <12ml/sn, pdetQmax >20 cmsu ise obstruksiyon. (Groutz A.Neurourol. Urodyn 2000 ) Blaivas- Groutz.(2000) normogramı: 600 hastalık seride,pdetQmax ile % 1 olgu da Ciddi obstruksiyon: >107 cmsu % 2 olguda Orta obstruksiyon: 57-107 cmsu % 6 olguda Hafif : 0-57 cmsu. : Qmax >7 ml/sn % 91 olguda Yok: 0-57 cmsu: Q max < 7 ml/sn. Kadınlar için normogram yoktur.

2-Detrusor kontraktilite bozukluğu-DKB- nasıl tanınır İleri yaş, östrojen yetmezliği, DM,nöropatiler, sık sistitler ve intersisyel sistit predizpozan faktörlerdir Preop her hastaya basınç akım çalışması ile varlığı tanınmalıdır. Residü idrar miktarı: > 50 ml Qmax: <15 ml/sn ve Pdet:<20 cm su (obstruksiyon yoksa ) Sistometride betanechol chloride testi: (inervasyon nasıl?) : İnervasyon bozuksa mesane duvarı aşırı hassaslaşır. Pdet 15 cmsu dan daha fazla artar. İnervasyon normal ise artış olmaz. Detrusor kası sağlam olursa anlamlıdır.

Basınç-akım çalışmaları özet Kadınların sadece % 4 ün de işeme disfonksiyonu vardır. Erkeklerde daha fazla kullanım alanı bulunur. Kadınlarda bu işlemlerde standartizasyon yoktur. Yapılması ve yorumlanması uzmanlık gerektirir. Fizyolojik ve rahat olmayan bir ortamda işlemler yapılırsa artefaktlar fazla olur.

UPP Üretranın tam ortası puboüretral ligaman nedeniyle en yüksek basıncın olduğu yerdir. istirahatte Stress altında: İşemede: üretral obstruksiyon nerede ve hangi basınçta ( obstruksiyonun distalinde daha düşüktür.)

UPP Teknik: Hasta oturur durumda olmalıdır. Dual-sensör mictotip transducer kullanılmalıdır Standart mesane volumu sağlanır (200 cc). Volum arttıkca MUCP artar. Kateter basıncı sıfırlanır. Kateter (Puller ile) sabit hızla ( 5-15 cm/dakika, 0.5 mm/ sn ) çekilir ve 1-2 ml/dak hızında infüzyon başlar. Hasta belirli aralarla öksürtülür. Fonksiyonel üretrada (abdomen içinde kalan kısım- proksimalde ) : pozitif , distal üretrada ise negatif dikenler görülür. Stress inkontinansta : stress altında üretra boyunca tamamen negatif dikenler vardır. İnhibe edilmemiş üretral gevşeme : İstirahatte üretra gevşer idrar kaçırır. Detrusor – sfinkter dissinerjisi : Stress altında üretal basınç artar. Sistoskopide mesane trabekülasyonları vardır.

UPP Parametreler 1- MUP(maksimal üretral basınç): Pura max 2-MUCP: (max. üretral kapanma basıncı)= Pura.max (maksimal üretral basınç)- Pves. 3-kaçıma noktası basıncı (LPP) 4-Fonksiyonel üretral uzunluk (FUL): stress altında ve istirahatte ölçülür. ( 2.5 cm) 5-Basınç iletim oranı (PTR) ???: stress altında FUL için herhangi bir noktada oluşan basınç artışının Püretra/Pves.x100. (iletim ???) Çünkü stress arttıkca oran azalır. Stress altında üretrada basınç daha önce yükselir. Stress inkontinansta negatif PTR değeri vardır. Cut off değeri yoktur.

upp

1-Statik UPP (istirahat) Ucunda mikrotransducer olan 4-10 F kateter 1-2 ml/ dak infüzyon yaparken 1-5 mm/sn hızla geri çekilir. Üretra boyunca bir basınç profil eğrisi elde edilir. MUCP= en tepe nokta basıncı ( ekstrensek liflerin olduğu yer): Pura – Pves. MUCP <20 cmsu ise internal sfinkter yetmezliğidir. Anatomik uzunluk : normalde 4 cm Fonksiyonel uzunluk : normalde 3 cm.

2-Stress UPP Ikınarak veya öksürerek Pves ve MUCP ölçülür. Fonksiyonel üretrada (abdomen içinde kalan kısım- proksimalde ) : pozitif , distal üretrada ise negatif dikenler görülür. Stress inkontinansta : stress altında üretra boyunca tamamen negatif dikenler vardır. PTR ( basınç yansıma oranı): Stress altında P abd. in MUCP e yansıması ölçülür. (Pdet/Pves x 100) Stress altında normalde % >100 (MUCP>Pves) Stress altında ISY de % <100 (MUCP<Pves)

3-İşemede UPP Üretradaki obstruksiyonu lokalize etmek için yapılır. MUCP tıkanmanın distalinde daha düşük, proksimalinde daha yüksektir.

Özet ve Sonuç

Preop ürodinami gereklidir. Royal College Obs. Gyn Preop ürodinami gereklidir.... Royal College Obs. Gyn. Guideline 2003 Ambroise S. Eur. Urol. 2007 Lemac G. Curr. Opin. Urol. 2004 Clemens . Am. Obs. Gyn. 2005 Preop yapılan ürodinami ile postop çıkabilecek bazı problemleri (işeme güçlüğü, DOA) tahmin etmek mümkündür.

Preop ürodinami gerekli değildir... Weber AM. BJU. Int. 2002 Eğer yaş <60, stress testi (+), Q tip >35., residü volüm: <50 cc ise ürodinamisiz operasyon yapabilirsiniz: % 94 başarılı olabilirsiniz.

Hangi hastalara ürodinami gerekmeyebilir ? İleri derece POP lu ama operasyon düşünülmeyenler, pesser takılacaklar ? Konservatif tedavi planlanmışsa Üriner sistem enfeksiyonu Diabet , hiperkalsemi , konjestif kalp yetmezliği, fazla sıvı alımı ?, taş, tm, kum, CVA, Parkinson, MS. Doğurmamışlara İleri derecede yaşlı veya kaşektikler Gebeler Psikiyatrik hastalar ( demans vs.) Aşırı obezler, Kronik kabızlık, KOAH, Diüretik, antihipertansif kullananlar ve kafein bağımlıları

Ürodinamide sorunlar Ürodinaminin güvenirliği? Prediktif değeri az Tekrarlanabilirliği zor Değerlendirilmesi ? Medikolegal sorunlar ? maliyet

Cerrahi öncesi tüm hastalarda yapılmalı mı? Saf SUİ de cerrahi öncesi ürodinamik değerlendirme diğer ofis yöntemlere üstün değildir Üretral hipermobilite/ISD ayırımını yapmak önemli değil Postoperatif işeme disfonksiyonunu tahmin edebilir? Tedavi seçimini değiştirmekte, ama tedavinin başarısını arttırmamakta

Ürodinami kimlere gereklidir ? İdrar kaçıran ve operasyon düşünülen her hastaya preop temel ürodinami yapılabilir İdrar kaçırmayan ileri evre POP lu hastalara (occult inkontinans için) preop dönemde pesser ile stress testi ve multikanal ürodinami yapılabilir . AUA Guideline. Kanıt gücü C SUI olan hastaya eğer İnvazif , fazla morbid ve irreversibl bir cerrahi yapılacaksa multikanal ürodinami yapılmalı ve residü volum ölçülmeli. AUA Guideline . Kanıt gücü C Mikst veya şüpheli olgulara yapılabilir. Antiinkontinans operasyonu geçirmiş ancak kaçırmaya devam eden hastalara da en azından, De novo urgency veya ISD ayrımını yapabilmek için temel ürodinami (dolum sistometrisi ) gerekir . Postop dönemde işeme güçlüğü olan hastalarda obstruksiyon varlığını değerlendirmek için: Basınç akım çalışması, videoürodinami gerekir.  üretrolizis ? Nörojen veya myojen bir nedene bağlı olarak kaçıran ve taşma inkontinans olasılığı olan hastalara basınç akım çalışması gerekir.

Sonuç 1-Ürodinami tek başına bütün sorunları ortaya koyacak bir yöntem değildir. Klinik, laboratuvar ve diğer yöntemlerle beraber değerlendirildiğinde anlam kazanır. 2-Ancak hastayı objektif olarak değerlendirecek başka bir yöntem de (ultrasonografi ve yaşam kalitesi testleri dışında) yoktur. 5-Cerrahın tanı koymada güvenini artırır, ancak başarıyı artırmaz.(Zimmerman P. 2014 ) 6-Hangi hastalara yapılması gerektiği ve nasıl yorumlanması gerektiği konusunda hala mevcut tartışmalar vardır. Standartlar hala tam oturmamıştır .

Teşekkür ederim…