Prof.Dr. Fulya Günşar 22.4.2010 Hastaneciyiz.blogspot.com.

Slides:



Advertisements
Benzer bir sunumlar
PEDİYATRİK KARACİĞER TRANSPLANTASYONU: KİME ? NE ZAMAN ?
Advertisements

VAGİNAL KANAMA 1 Dr.Aytekin Altıntaş.
GİS KANAMA.
AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI
Yasemin Çırak1, Sema Savcı2, Zehra Karahan3
NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER
Normal Karaciğer ve Hastalıklarında Renkli Doppler US
KARACİĞER TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI
Damar dışı nedenlerle bacak-ayak şişliği
Dr. Halil BOZKAYA EGE ÜNİVERSİTESİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ BÖLÜMÜ
BT’de Hasta Çekim Pozisyonları ve Teknikleri
HCC’de Güncel Yaklaşımlar: KEMOEMBOLİZASYON
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN 2012
ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCC GÖRÜNTÜLEME VE HASTA SEÇİMİ
Hazırlayan: Dr Berge EDE Moderatör:Op.Dr.Turhan Pekiner
DİSMENORE DR.GÜLAY ŞAHİN.
VENÖZ ANEVRİZMALAR VE TEDAVİLERİ
EPİSTAKSİS Dr. Evren Hızal Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları
Kanser tedavisi uygulanan hastaların beslenme durumunun değerlendirilmesi ve takibi- Terminal dönemde beslenme desteği yapılmalı mıdır? Artıları ve eksileri.
Benign Bilier Darlık 1-Konjenital darlık Bilier atrezi
PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI
ITP (İMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA) (PRİMER İMMUN TROMBOSİTOPENİ)
Parsiyel Splenik Embolizasyon
Renovasküler hastalıklarda görüntüleme yöntemlerinin değerlendirilmesi
PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI
ÜRO-ONKOLOJİYE GİRİŞ Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR
İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof.Dr.Adnan Levent YALDIRAN
PORTAL HİPERTANSİYON Dr. Ahmet DAĞ.
Intestinal Obstruction
Radikal Sistektomi - Üriner Diversiyon Sonrası Geç Dönemde Gelişen Üreterointestinal Striktürün Perkütan Balon Dilatasyon İle Tedavisi Dr. Hande SEZER,
Dolaşım Sistemi Hastalıkları Patolojisi
İNCE BARSAĞIN CERRAHİ HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI
VASKÜLİTİK SENDROMLAR
Sepsis Tanı ve Tedavisi
PORTAL HİPERTANSİYON Portal ven kan akımı: 1000 – 1200 ml/dak
HEMOSTAZ NEDİR? -Kanamanın Durması -Patolojik Hemostaz : Tromboz
BÖLÜM 7 Hepatobiliyer ve Pankreas Hastalıkları
DAMARSAL OLAYLAR Hazırlayan Öğr. Gör. Fadime GÖK.
MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
Pankreatit komplikasyonları
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Aort Anevrizmaları.
Budd-Chiari Sendromunda Girişimsel Radyoloji
GASTROİNTESTİNAL KANAMALAR
Kanamalı hastaya yaklaşım
VAKA SUNUMU: AĞRISIZ KIRMIZI GÖZ
Neden önemli Antikoagülasyon tek başına yeterli değil Transplant
WARFAİNE BAĞLI KANAMA Doç. Dr. Siret Ratip Hematoloji Departmanı, Acıbadem Hastanesi.
ANTALYA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
Dr. H. Murat MUTUŞ ÇOCUK CERRAHİSİ
VENÖZ ANEVRİZMALAR VE TEDAVİLERİ
Kan Transfüzyonunda yenilikler
Prof. Dr. Göktürk Maralcan
Prof. Dr. Göktürk Maralcan
TRANSVERS MİYELİT İnt. Dr. Serap KARAKAŞ KTÜ Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum
POLİSİTEMİ VERA Prof. Dr. H. İsmail Sarı
KARACİĞER CERRAHİSİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI VE VAKA SUNUMU Karaciğer organizmanın metabolizması için gerekli pek çok madde üreten, depolayan ve salgılayan.
Mezenterik Dolaşım ve Mesenterik Vasküler Hastalıklar
AKUT BATIN Dr. Gülsün ATEŞ Hamburg Üniversitesi, Tıp Fakültesi ALMANYA
ÇOCUKLARDA AKUT KARIN PROF. DR. SELAMİ SÖZÜBİR
portal ven trombozunda girişimsel radyoloji
Kardiyovasküler Aciller ve Postop. Hasta Takibi Prof. Dr
ARŞ. GÖR. DR. HAVVA ŞEN KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ AD
Uzm.Dr. Esin KORKUT Doç.Dr. Yusuf AKCAN
KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Stajı
Sunum transkripti:

Prof.Dr. Fulya Günşar 22.4.2010 Hastaneciyiz.blogspot.com

Portal Ven Trombozu Gelişmekte olan ülkelerde Erişkin %30 Çocuk %75 1869 da tanımlanmış. Portal ven ve dallarının trombozu ya da malin bir tümörle invazyonu veya daralması sonucunda oluşan portal ven akımının tıkandığı durumdur. Gelişmekte olan ülkelerde Erişkin %30 Çocuk %75 Portal hipertansiyonun nedenidir.

PVT USA da ABD de atopsilerde %0,05-0,5 KC tx adaylarında prevelans %0,6-%26 Sirozlularda tx anında insidans %10-21 Japonya’da 708 sirozlu hastada anjio ile %0,6bulunmuş Tx den sonra insidans %1-2

PV trombusunda Çeşitli Mekanizmalar Durumu Kompanze Etmeye Çalışır Hepatik arter yatağında hemen vasodilatasyon Kolleteraller oluşumu (kavernöz transformasyon, 5 hafta-12 ay)

PVT Total hepatik kan akımı minimal etkilenir ↓ HVPG başlangıçta N Portal Basınç zamanla artmaya devam eder HVPG>10-12mm Hg ise ÖVK gelişebilir. Kompanzatuvar hiperdinamik sirkülatuvar durum da izlenebilir. Klinik tablolar genel olarak trombusun yayılım alanına göre değişmektedir.

PVT 4 evresi vardır Grade 1:Minimal veya parsiyel tromboz(<%50) SMV tutulumu minimal veya Ø Grade 2:%50> veya tam tromboze PV Grade 3: PV tam troboze Proximal SMV tıkalı, distal açık Grade 4 PV ve SMV’nin tam tromboze olması

Erişkinlerdeki PVT nedenleri Nadir Nedenler Kalıtılmış hiperkoagulabl durumlar Trombozda↑ risk (<%0,04) Antitrombin3 eks Protein S eks Protein C eks Tromboz↓risk(>%2) fakV Leiden mut PTHR20210 (fak 2protromb) MTHFR c677→T mut Antifosfolipid send Kazanılmış hiperkoagulabl durumlar. İnflamatuvar barsak hst Gebelik Oral östrojen Çeşitli Nonsirotik PHT Karın ve shunt cerrahisi Splenektomi KC tx Sık Siroz Neoplasm Pank CA HCC, karın içi tm Enfeksiyon Appendist, divertkülit Kolesistit İnflamasyon Pankreatit Myeloproliferatif hst Polisitemia vera, trombositoz, PNH İdiopatik (%8-15)

Siroz ve PVT PVT un erişkindeki en sık nedeni. Erişkinde %24-32 hastada siroz vardır Kompanze sirozda %1, dekompanze sirozda %8-25 PVT var Siroz PVT etkisi ? Azalmış portal kan akımı Fibrosis ile beraber periportal lenfanjit Olası trombofili Fak V leiden mut, MTHFR ve protrombin gen mutasyonları** sık %62-69 oranında antikoagualan prot eksiklikleri rapor edilmiş.

Neoplasmlar Pankreas Ca %10-11 HCC de %5-6 AC, mide prostat, uterus, böbrek SK, hepatik lenfoma ve karsinoid.

Myeloproliferatif Hastalık Siroz ve kanser olmayan erişkinde MPH %30-40 olguda PV trombozunun nedenidir. Portal HT, Fe eks anemisi gibi nedenlerle periferik kan tablosu MPH’a özgü olmayabilir. Dalak büyüklüğü şart değildir. Myeloid hücrelerde Janus tirosin kinaz 2 (JAK 2) geninde V617F somatik mutasyon bir çok hastada(%80-90)saptanmaktadır.

MPH Tanısı Belirgin portal HT a rağmen 300 000 üzeri tombosit MPH’ı düşündürmelidir. JAK 2 mutasyonu mutlak bakılmalı. (-) ise KI yapılarak tanı konmalıdır. KI de *distrofik megakaryositler *Kültürlerinde endojen eritroid koloni formasyonu

Portal Ven Trombozunda Klinik Akut Kronik Ne Zaman Akut - Ne zaman Kronik (Ara form) Son zamanlarda karın ağrısı Portal HT bulgusu yok CT veya dopplerde porta hepatiste porto portal kolleterallerin olmadığı

Akut Portal Ven Trombozu PV içinde aniden trombus gelişimi ile karekterizedir Mezenterik V ve Splenik V de değişik düzeylerde tutulabilir. Tam veya kısmi Çocuklarda nadir Akut septik olan phylefilebitis şeklindedir.

Klinik ve Laboratuvar Ani başlayan ve 1 kaç günde gelişen karın ve sırt ağrısı İleusa bağlı distansiyon Peritonial irritasyon bulgusu olmamasına karşın şiddetli karın ağrısı Mez V. Tutuluşunu düşündürmeli. Parsiyel trombusta bulgular hafif Mezenterik venöz ark tutulmadan PV ve mesenterik venlerin hızlı tutulması ile intestinal konjesyon, kolik tarzında karın ağrısı ve kansız diyare yapabilir.

Sistemik İnflamatuvar Yanıt bulguları Devamlı ateş karın ağrısı Akut faz reaktanları artmıştır. KCFT genellikle normal veya hafif bozuk

Akut Portal ven Trombozu bulguları tromboz mesenterik arka ilerlemediği sürece rekanalizasyon veya kavernoma oluşumu ile genellikle tam reversibldir. Distal mesenterik ven tutuluş da var ise İskemi İnfarktüs *Mezenterik kolleteraller çalışmaz *Refleks arteriyel vasokons Siddetli ağrı 5-7 gün Kanlı ishal Assit Asidoz İnt perforasyon, peritonit Şok MOY ile ex

Phylephylebitis Üşüme titreme ile ateş, ağrılı KC, bazen şok Kan kültüründe enterik bakteriler (bacteriodes türleri ) Çok sayıda küçük karaciğer abseleri Karında bir enf odağı ile ilgilidir (BT veya MR)

Görüntüleme ve Tanı USG, doppler CT, MR CT vey MR anjiografi

Tedavi Ateş lökositoz varsa antibiyotik verilir. Anti koagulan tedavi; 4 retrospektif çalışmada 6 aylık antikoagulan ted ile %50 tam açılma %40 kısmi %10 yanıtsız %5 YE oluşmuş

Yüksek rekanalizasyon oranları Post splenektomi PVT Sup mez. Venin tutulduğu akut tromboz Rekanalizasyon olmama ihtimalinin yüksek olduğu durumlar Başvuruda assit olması Splenik ven tutulması

Tedavi Antikoagulan tedavi süresi En az 3 ay devam edilir, Düşük mol. Ağırlıklı heparin→Stabil →OAK Protrombotik bir durum varsa tedavi devam ettirilir. Trobolitik tedavi? Tam rekanalizasyon oranı, %15 %60 major komplikasyonlar TIPS ?

Tedavi Klinik ve radyolojik olarak barsak infarktüsü laporotomi ve rezeksiyon cerrahi trombektomi

Akut PV Trobozunda Sonuç ve Prognoz İntestinal infarktüs gelişmeden önce tanı ve tedavi başlarsa prognoz iyidir. İntestinal infarktüs sup. Mez ven açık kaldığı sürece veya rekanalize olursa gelişmez. Ölüm oranı %30 dan %10 a inmiştir. Portal HT gelişmemesi için de ana PV ve PV dallarından en az birinin açık olması gereklidir.

Kronik Portal ven Trombozu Portal kavernoma Portal kolanjiopati veya biliopati Portal HT (varis kanaması*)

Klinik ve Laboratuvar Gelişmiş ülkelerde akut PV trombozu aşamasında tanıma olasılığı yüksek. Kavernoma ve rüptüre olmuş özofagus veya gastrik varis Hipersplenism ve portal HT bulguları araştırılırken ortaya çıkar. Portal kolanjiopati ile ilgili bulgular Hastalar genelde genç ve KCFT de normal olduğu için GİS kanamaları iyi tolere edilir. Assit ve HE nadir. Koagulasyon faktörlerinde değişiklikler olabilir. Hepatopulmoner sendrom %10 olguda var

HCC ve PVT PV çapı 23mm üstünde AFP yüksek Arteriel kontrast esnasında lümendeki materyal görünümünde belirginleşme Doppler USG de arteriyel akıma benzer pulsatil akış İğne biyopsisi spesifik ama duyarlı değil.

Görüntüleme Yöntemleri ve Tanı Doppler USG CT, MR Kolanjiografide sklerozan kolanjit benzeri bulgular MR anjiyo, endosonografi

Tedavi Gastrointestinal kanamanın önlenmesi Kontrollü çalışmalar yok Beta blokerler ve endoskopik tedaviler Cerrah shuntlar ? TIPS her olguda başarılı olmayabilir Splenektomi ve devaskülarizasyon ile ilgili veriler kısıtlı.

2. Rekurren trombozun önlenmesi Antikoagulan tedavi GİS kanama riskini artırmaz Ölüme neden olmamış Genel olarak protrombotik durum varsa antikoagulan tedavi önerilmektedir.

GİS kanaması insidansı 12,5/100hasta Splenik ven inf 0,8~5,2/100hst 84 AK(+) ve 56 AK(-) 2 hasta kanama ve tromboz ile ex GİS kanaması insidansı 12,5/100hasta Splenik ven inf 0,8~5,2/100hst Condat B et al. Gastroenterology 2001;120

İleri Sirozlu Hastalarda Antikoagulan Tedavi PVT Gelişimini Önlemede Güvenli ve Etkilidir Zecchini R et al EALS 2010 51 sirozlu CP 7-10 12 ay 26 enoxaparin (+) 25AK(-) PVT Ø PVT 5 Tedavi kolunda daha az dekompansazyon meydana geldi PVT gelişimi ile ilişkili risk faktörü Portal HT bulundu. Tedavi kesildikten sonra her bir grupta da bir kişide PVT mg.

3. Portal kolanjiopati Tedavisi Endoprotez Bilioenterik anostomoz Portosistemik shunt

Komplikasyonlar ve Prognoz Portal HT a bağlı kanamalar Splanknik ve extrasplanknik alanda tekrarlayan trombuslar sık karşılaşılan komplikasyonlardır. 5 yılda %5 i komplikasyon ile kaybedilmektedir.

Sonuçlar 1 Akut PVT da en az 3 ay AK tedavi verilmeli Protrombotik durum var ise uzun dönem AK tedavi devam edilmeli PV içindeki trombus mezenterik venin distal dallarına yayılım gösteriyor ise yine uzun dönem AK tedavi düşünülmeli. Kronik PVTtedavide genel olarak vaka bazında karar daha uygundur.

Sonuçlar 2 Kronik PVT da Protrombotik durum varsa SMV trombozu varsa AK tedavi vermek mantıklıdır. Ancak AK verilebilmesi için kanama açısından gerekli profilaksi yapılmalıdır.