Dr. Gökhan Açmaz Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi KHD Kliniği EKTOPİK GEBELİK-ABORTUS-İNTRAUTERİN GEBELİK-YERİ BELİRLENEMEYEN GEBELİK (AYRIMI, TAKİBİ, FETAL VİABİLİTE) Dr. Gökhan Açmaz Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi KHD Kliniği

Terminoloji: Canlılığı kesin olmayan intrauterin gebelik: Viabilite belirtisi olmayan veya düşük bulgusu olmayan intrauterin gebeliktir. Abortus: Gebeliğin 20. haftasından önce veya 500gr altında yaşanan kayıplardır. Ektopik Gebelik: Gebeliğin uterin kavite dışına yerleşmesidir. Yeri bilinmeyen gebelik: Serum veya idrar testi pozitif olup gebelik lokalizasyonu belirlenememiş (EP, abortus veya intrauterin) hasta grubunu ifade eder. Kadınlar fark edebildikleri gebeliklerinin % 8-20’sini fark edemedikleri gebeliklerinin %13-26’sını kaybeder. Bu oranlar farklı yayınlarda % 30-35 seviyelerine çıkıyor.

Erken Gebelik Tespiti Kanda hCG tespiti; ovulasyondan 6-12 gün, LH piki sonrası 8. günde olmaktadır. İdrarda ovulasyonun 16. gününde belirlenebilmektedir. En sık gebelik tespitinde kullanılan test idrar testidir. Kanda HCG tespitine göre daha çabuk sonuç alınır. (Kandaki hCG 20-50 IU/L aralığında) Test pozitifleştikten sonra ayrılması gereken durum Gebelik intrauterin yerleşimli mi? Eğer intrauterin ise viabl mı? Gebeliklerin % 98’i intrauterin yerleşimlidir.

FALSE NEGATİF (Gebe ancak - sonuç) FALSE POZİTİF (gebe değil ancak + sonuç) Gebeliğin çok erken döneminde testin uygulanması Hook Effect (Kanca Etkisi) Burada olan çok yüksek hCG varlığında radioimmünometrik yöntemde kullanılan ve antikorların bağlandığı yerlerde aşırı doygunluk neticesinde hastanın sonucunun negatif olarak saptanmasıdır. Bazı az güvenli test yöntemleri Alpha subunitte çalışan testlerde yüksek FSH, LH ve TSH saptanan hastalarda Laboratuar hatası Biyokimyasal gebelikte erken kayıp İnfertilite tedavisinde hCG enjeksiyonu Tümörden hCG sekresyonu Peri-post menopozal hastalarda hipofiz hCG sekresyonu Testte hasta antikorlarının test için kullanılan insan veya hayvan antikorları ile etkileşmesi. Bu durumda genellikle idrar testi negatiftir.

Yeri Bilinmeyen Gebelik Yeri belirlenemeyen gebeliklerin yönetimi çok önemlidir. Bu sayede zemininde asıl tanı ektopik gebelik ise, komplikasyonlar oluşmadan müdahale edilebilir. İlk inceleme yöntemi olarak TV USG önerilir. Bu yöntemlerin başarısız olması halinde MRI gerekli olabilir. Doppler ve 3-D USG lerin bu durumlarda kullanımı sınırlıdır. Sistol sırasında yüksek velosity ve diastol sırasında düşük velosity olması trofoblastik doku varlığını düşündürür. 3-D ise ektopik gebeliğin bazı tiplerinin belirlenmesinde anlamlıdır. Ör interstisiyal gebelik.

EP % 15-26’sının başlangıçta normal USG sonuçları vardır. Eğer hasta başvurduğunda gebelik yeri belirlenemedi ise hCG 1500-2000 olana dek takip edilmeli, 3 gün ara ile TV-USG ile takip önerilmelidir. TA-USG ile gebeliğin görülme sınırı 6000-6500 IU/L olarak belirlenmiştir. Hastalarda bu seviyelerin üzerinde hCG tespiti durumunda IU gebelik saptanamazsa test 48h sonra tekrar edilmelidir. (çoğul gebelik, yanlış test sonuçları, GTN ve USG kalitesi).

Yeri Bilinmeyen Gebelik Bu hastalarda CBC, KOA, Rh, KAN G, hCG istenmelidir. TV-USG ve hCG’nin beraber kullanımı önemlidir. Testler arasında %10-15’lik fark olabileceğinden aynı laboratuarda çalışılması önemlidir. Kanda hCG takibi en az 2 gün ara ile olmalı. Şimdiye dek 2 gün ara ile yapılan takiplerde saptanan en düşük artış %53. Bu artış paterni sadece ilk 65 gün için geçerlidir. Bu sürenin üzerindeki gebeliklerde artış yavaştır yani gebelik haftasına göre hCG değerleri plato çizebilir. Dolayısıyla hCG’nin 65 gün üstündeki gebeliklerde kullanımı istenilen performansın alınmaması ile sonuçlanabilir. Eğer hCG takibi 3 gün ara ile yapılırsa beklenen minimum artış % 99 olmalıdır.

Yeri Bilinmeyen Gebelik Bazı otörler suction kürtajı bu artış paterninin altında artış gösteren yani non- viabl kabul edilebilecek hastalara önermektedir. Suction kürtaj sonrası takip edilen hCG seviyesinin 24 saatte en az %15 düşmesi beklenir. Ancak bazı kliniklerde suction kürtaj önerilmemektedir. Progesteron ölçümü bu hastalarda rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak 10ng/ml altında olması önemli olabilir. Küldosentezin tarihi bir önemi var. L/S gerek tanı gerek tedavide yeri vardır.

Erken Gebelikte Endometrial Bulgular Gebeliğin 3-5. haftaları arası konseptus fazı olarak bilinir. Endometrium trilaminer olarak saptanır. İster normal, ister anormal olsun ilk olarak endometriumda sıvı toplanabilir. Gebeliğin devamı ile önce sac sonra yolk kesesi sonra embriyo görünür. Sadece sac görülmesi IUP düşündürür ancak ispatlamaz.

Normal Sac Bulguları: intradesidual sign Intradesidual sign: Kese çevresinde hafif ekojenik sıvı birikimi olup, İUP düşündüren ilk bulgudur. Gebeliğin 4,5. haftasında hCG≥ 1500IU/L seviyesinde görülür. Boyutu ≥3mm’dir. Bu işaret ilk trimester kanamalarında gebeliğin güvende olduğunu gösterebilir.

Normal Sac Bulguları: Double desidual sac sign: Gebeliğin 4-6. haftalarında saptanıp 9. haftaya kadar devam edebilir. İki ayrı ekojenik doku halkasının gebelik kesesini sarması sonucunda saptanır.

Anormal Sac Bulguları: Psödosac ve Desidual Kist Psödosak: Ektopiklerin %20’sinde saptanır. Gerçek keseden ayrımı için Desidual kist: Gerçek keseden ayrımı için Ekojenik halkasının olmaması Orta hatta olmaya meyilli oluşu İnceleme sırasında şekil değiştirmesi Kan içerdiğinde komplex bir görüntü saptanabilir. İnce duvarlıdır. Endometrial kanalla ilişkisiz gibi görünür Genelde endometriumun myometrium ile birleştiği kısımda görülür. Multipl olabilir

İntrauterin Saptanabilen Gebeliklerde Viabilite Sınırları Normal Yolk ve Embriyo İntrauterin Saptanabilen Gebeliklerde Viabilite Sınırları Yolk kesesi: Yaklaşık 5 hafta 3 gün seviyesinde ve sak ölçüsü ≥8mm olduktan sonra saptanır. Normal intrauterin gebeliği göstermede anlamlıdır ancak kesin viabilite bulgusu değildir. Eğer hastada yolk kesesi olmadan embriyo saptanıyorsa anormal gebelikten bahsedilir. Embriyo: 6-6,5. haftada GS 18 mm çapında iken belirgin hale gelir. Daha önce kalp atımı pozitif olan embriyonun kalp atımının negatifleşmesi. Daha önce sağlıklı bir kese saptanan hastada kesesinin kaybolması. Kese çapı ≥ 25mm (RCOG) yolk sac ve embriyo saptanamıyor ise… CRL ≥ 7mm (RCOG) kalp atımı saptanamıyor ise... Sadece kese var yolk sac saptanamadı. 25mm den küçük kese çapı var ise bu hastalarda ≥ 2 hafta içerisinde kalp atımı pozitifleşmelidir. Kese saptandı+yolk sac mevcut 11 günden sonra kalp atımı pozitifleşmelidir. (Society of Radiologists in Ultrasound)

Vajinal Kanaması-Ağrısı-Adet gecikmesi Olan Hasta İlk trimesterde tüm gebelerin %20-40’ında görülür. Anne veya bebek kaynaklı olabilir. Çoğunlukla anne kaynaklıdır. Bu hastalardan ilk başvuru sırasında CBC, KG, Rh ve hCG testleri istenmelidir. EP Abortus Birbirinden ayrımı yapılmalıdır. Normal gebelik Uterin, servikal veya vajinal patoloji

Abortus için Risk faktörleri Travma Çölyak hastalığı Folat eksikliği Trombofili SLE Uterusta yapısal bozukluklar. Maternal enfeksiyon (TORCH listeria, parvo B19 fetal veya plasental infarkt oluşturarak) Maternal tiroid, Cushing Sendromu ve PCOS Subkoryonik hematom varlığı: Bu durumda düşük oranı % 50’lere ulaşabilir. Bu hastalarda ayrıca abortus imminens, EMR, preterm eylem riski artar. İleri anne yaşı (35: %20 40: %80 45:%85) BMI (<18 veya >25 olduğunda düşük ihtimali artmakta) Önceki düşük (1:%20 2:%28 3:%43) Gravida: bu konu tartışmalı Uzamış implantasyon zamanı Sigara (günde 10’dan fazla) Alkol Kokain NSAI Kahve (10 bardaktan fazla)

Dış gebelik EP: gebeliğin uterin kavite dışına yerleşmesidir. Klasik bulguları Ağrı Amenore Vajinal kanama En sık görülen bulgu ağrıdır. Diafram irritasyonuna bağlı omuz ağrısı görülebilir. Douglasta kan birikimine bağlı olarak defekasyon hissi, hipotansiyon ve şok görülebilir. Bu hastalardan CBC, Rh, Kan G ve hCG istenmelidir.

Mevcut tipleri arasında Servikal Ovarian Tubal İnterstitial Hornual Histerektomi skarı üzerinde oluşan Myometrial (şimdiye kadar literatürde 50 vaka mevcut) İntraligamenter Abdominal (maternal mortalite %20) Ovarian EP ve CL ayrımı önemlidir. İnterstitial tip ektopik gebelikte tedavi yaklaşımı farklıdır.

Ovarian Dış Gebelik ve Corpus Luteum Ayrımı Teşhis için USG ve hCG’nin beraber kullanılması yeterlidir. CL genellikle ince, duvarı pek algılanamayan kistler halinde saptanır. Bazen kist içinde hemoraji varsa veya eksofitik yerleşimli ve kalın cidarlı ise EP ile ayrımlamak zor olabilir. Bunun için karından hafif bastırarak USG’yi uygulayabiliriz. CL şekli kolayca değişir. Buna karşın EP de değişiklik beklenmez. Tekrarlayan USG’lerde kist içindeki görünüm kolayca ve sık değişir buna karşın EP’de değişiklik beklenmemektedir. Tüplerin incelenmesi önemlidir. Tüm dış gebeliklerin %98’i tüpte bununda %80’i ampuller kısımda bulunur.

Dış gebelikte tedaviye yaklaşım Expectant Medikal Cerrahi Olmak üzere üç tiptir.

Takip (EXPECTANT MANAGEMENT) Bu metot sadece yeri belirlenemeyen gebelikler veya şüpheli ektopik olup hCG seviyesi başlangıçta 200 IU olan ve giderek azalan hCG seviyeleri varlığında uygulanır. Diğer durumlarda takip tedavisi tartışmalıdır

DIŞ GEBELİKTE MEDİKAL TEDAVİ TEDAVİ SIRASINDA ENGELLENMESİ GEREKEN DURUMLAR Tüm EP’lerin %35’i medikal tedaviye adaydır. MTX folik asit antagonistidir. Fetal dokularda hc çoğalmasını engeller. Bazı durumlarda lökoverin ile beraber kullanılır. Tedavi öncesi hCG, TV-USG, CBC, Kan G, Bb ve KCFT içeren biyokimya istenmelidir. Tek doz ve çok doz protokolü (1/3/5/7 + 2/4/6/8) ile uygulanır. Bir ve 4. günlerde iki doz uygulanan hibrit uygulama da mevcuttur. İlişki ve yeni gebelik oluşumu Pelvik muayene Güneşe maruziyet Folik asit içeren vitamin ve yiyecekler NSAI alması önlenmelidir (Ağrı için parasetamol önerilebilir).

TEK DOZ PROTOKOLÜ Hastaların %15-20’si ikinci doza, <%1’i üçüncü doza gereksinim gösterir. 50mg/m2 veya 1mg/kg kullanılır. Vücut yüzeyi = √cm*kg/3600 formülü ile hesaplanır. Eğer hCG düzeyi 4 ve 7 günler arasında %15’ten az düşüş gösterirse ikinci doz gerektirir. Ancak bu bilgi yerine artık 1-7. günler arasında en az % 25 düşük saptanması gerektiği kabul edilmektedir. Hastalar haftalık hCG takibine alınır. Eğer 7 ve 14. günler arasındaki düşüş %15’ten az ise 3. mtx dozu endikedir. hCG değeri sıfırlanana kadar haftalık takip uygulanır. Beklenen düşüş 109 güne kadar gerçekleşmeyebilir. Yine tedavi başarılı olmazsa hastalara 4. doz mtx önerilmez. Bu hastalarda cerrahi endike olup L/S salpenjektomi veya salpingostomi yapılabilir. hCG yükselen hastalarda yeni gebelik oluşumu ve GTN ekarte edilmelidir. Bu hastalarda FA ile kurtarma gerektirmez.

ÇOK DOZ PROTOKOLÜ 1mg/kg mtx 1/3/5/7 ve 0,1mg/kg leucovorin 2/4/6/8 günler şeklinde uygulanır. Eğer dış gebelik interstitial tipte ise tek doz yerine direkt multipl doz ile tedaviye başlanır. 1,3,5 ve 7. günlerde hCG alınır ve 1-7. günler arasında eğer >%15 düşüş varsa tedavi başarılı kabul edilir. Haftalık takibe alınır. Eğer < %15 düşüş saptanırsa son folik asit dozunu takiben 1mg/kg dozundan tekrar mtx verilerek haftalık takibe alınır. Başarı şansı %93 ve iki seans ikincisi tek doz protokol dışında ilaç önerisi yok. Hastaların USG’de kitle görüntüsü haftalarca persiste edebilir ancak bu görüntü trofoblastik dokudan çok hematom mevcudiyetine bağlıdır. İlaç verildikten sonra dış gebelik boyutunda hafif bir büyüme izlenebilir. Ancak USG sadece ciddi karın ağrısı olan hastalarda rüptür ihtimalinden dolayı endikedir. Diğer şartlarda gerekmez. Stomatit, kojuktivit, dermatit, enterit, alopesi, pnömonit, Ki supresyonu ve KCFT bozulma olabilir. Tedavi sonrasında ağrı tubal abort veya hematoma bağlı distansiyon neticesinde gelişebilir. Toksikoloji literatürüne göre 6 ayda kandan temizlenir. 6 aydan önce gebe kalanlarda anomali saptanmamış.

CERRAHİ TEDAVİYE ALINACAK HASTALARDA KİLİT NOKTALAR Eğer hastalarda USG ile kitle saptanamadı ise operasyon sırasında dış gebeliğin yerinin belirlenememesi muhtemeldir. Hastaya direkt olarak cerrahi uygulanacak ise kitlenin görünür hale gelmesi için birkaç gün beklenmesi önerilir. Muhtemel düşük ekartasyonu için hastalara operasyon sırasında veya öncesinde uygulanan kürtaj protokolü artık önerilmemektedir. Modern cerrahi yaklaşımda iki tip cerrahi önerilmektedir. Salpenjektomi ve salpingostomi Pek çok klinik, hastalara açık cerrahi yerine L/S uygulamaktadır. Daha sonra normal intrauterin gebelik ve tekrarlayan ektopik açısından açık cerrahi ve L/S arasında fark yok.

EKTOPİK GEBELİKTE DİREKT CERRAHİ ENDİKASYONLARI Hemodinamik instabilite Rüptüre giden ektopik gebelik (hastada şiddetli ağrı, peritoneal sıvı>300ccc) Heterotopik gebelik Medikal tedavi sonrasında takip edilemeyecek hastalar Kalıcı kontrasepsiyon istemi IVF planlanan ve tubal hastalığı olanlar (hidrosalpinx) Medikal tedavinin başarısızlığı Metotreksat tedavisinin uygulanamaması (KCFT ve Bb fonksiyonları bozuk hastalar, aktif AC ve mide hastalığı) >5000 hcg FK+ 3,5 cm büyük ektopik keseleri olan hastalar İstmik lokazyon rölatif Yolk kesesinin USG ile görülmesi Hastalarda bilinen kronik yüksek folik asit seviyeleri

Cerrahi yöntemin belirlenmesi salpingostomi/salpenjektomi Her ikisininde operatif morbiditesi benzer Salpingostomide trofoblastik retansiyon daha fazla Salpingostomide tekrarlayan ektopik fazla Fertilite beklentisi açısından her iki yöntem arasında fark yok. Normal intrauterin gebelik oranları her iki operasyonda da benzer. Kontrol edilemeyen kanama Aynı tüpte tekrarlayan EP Tüpte ciddi hasar Çocuk sayısını tamamlayan hasta Daha sonra IVF olacak hastalarda hidrops tuba var ise salpenjektomi endike olabilir.

Cerrahi tedavi Hangi yöntemi seçerseniz seçin haftalık hCG takibi persistan hastalık için gereklidir. Ortalama %50-75 hCG düşüşü beklenir. Salpingostomi sonrası her hastaya rutin 1 doz mtx öneren otörler mevcuttur. Lineer salpingostomi standarttır. Tüpün antimezenterik kenarından lazer, iğne koter, kullanılarak yapılabilir. Salpenjektomi parsiyel veya total yapılabilir. Total salpenjektomi tüpün proximal kısmında hidrosalpinx gelişmemesi için IVF planlanan hastalarda önerilir. Parsiyel salpenjektomi ise genç gebelik planlayan tüpü fazla hasar görmemiş daha sonrasında anostomoz planlayan hastalara uygulanabilir.

kliniğimizden

4 mevsim 1 ada