SEZARYEN SKAR GEBELİKLERİ DEĞERLENDİRİLMESİ VE YÖNETİMİ

... konulu sunumlar: "SEZARYEN SKAR GEBELİKLERİ DEĞERLENDİRİLMESİ VE YÖNETİMİ"— Sunum transkripti:

1 SEZARYEN SKAR GEBELİKLERİ DEĞERLENDİRİLMESİ VE YÖNETİMİ
Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Gebeliklerin % 2’si ektopik gebelik
Tubal %95-96 Ampuller % 70 İsthmik % 12 Fimbrial % 11 Kornual % 2-3 Ovaryen % 3 Abdominal % 1 Servikal ve Sezaryen skar ≤ 1

3 Sezaryen skar gebelik 1/1800-2500 Sezaryen öyküsü olanlarda (% 0.15)
Olguların % 72’si ≥ 2 sezaryen geçirmiş olguda Asiste Reproduktif Tekniklerde daha sık Nedeni tam olarak bilinmiyor -uterin cerrahi (CS) -mikroskopik bir fistül -sezaryen skarında küçük bir dehissens -unreseptif endometrium / hızlı transport

4 Sezaryen skar gebelik tipleri
İki tip sezaryen skar gebeliği Tip 1 endojenik tip servikoistmik bölgeye veya uterus kavitesine doğru gelişim gösterir Tip 2 eksojenik tip skar bölgesine ve mesaneye doğru gelişim gösterir

5 Sezaryen skar gebelik-Tanı
USG bulguları -uterin kavitede gebelik yokluğu -internal osa yakın uterus ön duvarında eski sezaryen skar bölgesinde gestasyonel kese varlığı -gestasyonel kese ve mesane arasında myometrium dokusu görülmemesi veya ince olması -gestasyonel kesenin plasental implantasyon bölgesinde kan akımı varlığı(AV malformasyon) -7 haftadan önce gestasyonel kesenin niş şeklinde görülmesi

6

7 Boş uterus kavitesi ve servikal kanal

8 Skar bölgesinde uterus ön duvarına yakın gestasyonel kese

9 Mesane posteiror duvarı ve kese arasında plasentada color doppler görüntüsü

10

11

12

13

14 MRI

15 Yönetim planı İdeal bir tedavi planı ? Hastanın yaşı
Hastanın fertilite planı Teknik olanaklar Tedavi uygulayanın tecrübesi Kontrol edilemeyen ciddi kanama olasılığı -bilgilendirilmiş onam -kan hazırlanması

16 Tedavi seçenekleri Cerrahi yaklaşımlar:(GAA)
Laparotomi(histerektomi/lokal eksizyon); laparoskopik, histeroskopik veya transvaginal yoldan eksizyon; D&C; Aspirasyon Minimal invaziv yaklaşımlar: gestasyonel kese içine MTX, KCl enjeksiyonu Sistemik tedaviler / MTX UAE Kombinasyon tedavileri Gerekli olursa intraservikal Foley kateter yerleştirilmesi /schrodkar sütür

17 MEDİKAL TEDAVİ Sistemik methotrexate uygulaması -tek doz -multiple doz Lokal Mtx Lokal KCl (1-5 mEq)

18 Medikal tedavi İntramusküler MTX (IV, IM, Oral veya lokal enjeksiyon)
Methotrexate folik asid antagonistidir Dihidrofolikasidin dihidrofolat reduktaza bağlanmasını kompetetif olarak inhibe eder Aktif intrasellüler bir metabolit olan folinik asid miktarı azalır Sonuç olarak hızlı bölünen plasental, embriyonik ve fetal hücrelerin büyümesini durdurur.

19 Mtx kontrendikasyonları
Emzirme Laboratuvar bulguları ile kanıtlanmış,immun sistemin zayıf olması Alkolizm Kronik karaciğer hastalığı Önceki var olan kan diskrazileri Bilinen MTX alerjisi Aktif pulmoner hastalık Peptik ülser hastalığı Hepatik -renal- hematolojik disfonksiyon

20 MTX yan etkileri Myelosupresyon Karın ağrısı Konjuktivit Stomatit
Gastrit İshal Alopesi Karaciğer toksisitesi Pnömonit Fotosensitivite Renal toksisite Anaflaksi

21 MTX ve teratojenite MTX tedavisi başlamadan önce viabl intrauterin gebelik ekarte edilmelidir. -nöral tüp defekti -kardiyovasküler defekt -yarık dudak-yarık damak -üriner sistem defekti

22 MTX öncesi ve sonrası yönetim
MTX verilmeden önce, sezaryen skar gebelik tanısından emin olunmalıdır. Sadece sezaryen skar gebelik görülmesi yeterli değildir, aynı anda intrauterin gebelik de olmamalıdır( heterotopik). Kan sayımı,karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,kan grubu tespit edilmelidir. Eğer hasta Rh (-) ise anti-D yapılmalıdır. Folik asit alımı, MTX etkisini engeller ve alımı kesilmelidir.

23 Methotrexate tek doz uygulaması
1 gün 50 mg / metrekare MTX 4 gün hCG 7 gün hCG ve KCFT 7. günde % 15 ten az düşüş varsa 2. doz MTX 14. günde % 15 ten az düşüş varsa 3. doz MTX

24 METOTREKSAT TEKRARLAYAN DOZ UYGULAMASI
1.gün: MTX 1 mg/kg IM 2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 3.gün: MTX 1 mg/kg IM 4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 5.gün: MTX 1 mg/kg IM 6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 7.gün: MTX 1mg/kg IM 8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 1,3, 5, 7. günlerde β-hCG % 15 ten fazla azalma olduğu zaman tedavi kesilir. Haftalık takip edilir. 1 hafta sonra % 15 ten az bir azalma olursa 1 mg/kg MTX verilebilir. HCG değerleri artıyor veya plato çiziyorsa 1 hafta sonra tedavi tekrarlanabilir. Tedavi kesildikten sonra haftalık ß-hCG takibi sonuçlar negatifleşene kadar sürdürülür.(ß-hCG<5 mIU/ml)

25 MTX tedavisi esnasında kaçınılması gereken durumlar
İlişki yasağı / yeni bir gebelik engellenmeli Pelvik muayene / rüptür olasılığı Güneş ışığı / MTX dermatiti NSAI ilaçlar kullanılmamalı -Kemik iliği supresyonu -Aplastik anemi -Gastrointestinal toksisite -Gerekirse acetaminophen kullanılmalı

26

27 Lokal embriyosid Mtx / KCl
% 53.8 gebelikte gerileme görüldü Jurkovic D et al. 2003 FKA + →TVUSG eşliğinde MTX Brasic N 2013, Frishman GN 2012

28 19 hasta / 6-14 hafta gebelik 25 mg MTX embryo/fetus, 25 mg MTX plasental sahaya 25 mg IM MTX Komplikasyon yok gün rezolüsyon

29 Takipteki bir hastada kanama olursa
1. Uterin arter embolizasyonu 2. Dilatasyon ve evakuasyon 3. En son seçenek Laparotomi

30 Uterin Arter Embolizasyonu(UAE)
Gelfoam / 2-6 hafta obstruksiyon İşlemden birkaç saat / 24 saat sonra küretaj İskemik etki? (bildirilmiş olgu yok)

31 Grup A →D&C (n:11) Grup B → Sistemik MTX (n:17) Grup C → UAE ve lokal MTX (n:38)

32 13 hasta UAE ve sonrasında D&C
6 hasta D&C sonrası kanama → UAE İkinci bir cerrahi gereksinimi olmamış Menstruel siklus 2-3 ayda düzelmiş

33 37 hasta UAE ve Suction Küretaj 35 hasta MTX ve Suction Küretaj
Am J Obstet Gynecol. 2009 Aug;201(2):152.e1-3. doi: /j.ajog Epub 2009 Jun 13. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar Zhuang Y1, Huang L. 72 hasta 37 hasta UAE ve Suction Küretaj 35 hasta MTX ve Suction Küretaj UAE MTX Kanama / ml / / ml Hastanede / gün / / gün kalış süresi

34 UAE sonrası gebelik prognozu
37 gebelik olgusu 21 miad doğum 4 premature doğum 25/28/32/36 hafta 3 abortus 2 elektif gebelik sonlandırılması 2 tubal gebelik Ushakov et all.

35 Kombine tedavi 28 hasta TVUSG eşliğinde gestasyonel kese aspirasyonu ve lokal 50 mg mtx % 100 başarı Li et al. 2012

36 TVUSG ile kese içerisine MTX enjeksiyonu (6 hafta)

37 CERRAHİ TEDAVİ Küretaj Profilaktik UAE ve küretaj
Küretaj -Uterin arter servikal dallarının ligasyonu -Shirodkar serklaj -İntraservikal vazopressin ml -Foley kateter -Uterin arter embolizasyonu -bilateral internal iliac arter ligasyonu -bilateral uterin arter ligasyonu Histeroskopik rezeksiyon Laparoskopik rezeksiyon ve uterus tamiri Histerektomi

38 Yalnızca uterin küretaj ve gestasyonel kese aspirasyonu
Komplikasyon fazla % 80 oranında kanama Küçük keselerde USG eşliğinde ince iğne ile aspirasyon küretaja alternatif olarak düşünülmeli Zhang Y 2013 Pyra K 2012 de Vaate A 2010

39 Foley kateter kullanımı

40

41 Histeroskopi Gestasyonel kese görülür, implantasyon sahasındaki damarların görülmesi ve koagulasyonu sağlanır. Deans and Abbot 2010 Robinson et al. 2009

42 Histeroskopi

43 Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparoskopi
Abdominal kavite ve mesaneye doğru gelişim gösteren gestasyonel kese varlığında tercih edilmeli. İlk olgu 1999 yılında Lee et al. 6 olgu 2013 Zhang et al. op süresi dk. kanama ort mlt

44 Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparoskopi

45 / 4 hasta Harmonic scalpel Vazopressin ve geçici vasküler klipsler

46 Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparotomi
Uterin rüptür varlığında sezaryen skar gebeliğin wedge eksizyonu Eski skar dokusunun çıkarılması ile daha iyi bir tamir sağlanabilir Vial Y 2000 Flystra DL 2002 Hasewaga J 2005

47 Fertilite isteği olmayanlarda ve kanama diğer yöntemler ile kontrol altına alınamıyorsa histerektomi de bir tedavi seçeneğidir.

48

49

50 ÖZET VE ÖNERİLER İdeal tedavi yöntemi ?
Öncelikle medikal tedavi planlanmalı multidoz sistemik mtx FKA + → gestasyonel sak içine Mtx / KCl Cerrahi tedavi tercih edilecekse preop UAE ve sonrasında küretaj önerilebilir UAE uygun değilse küretaj öncesi uterin arter inen dallarının ligasyonu kanama ihtimalini azaltacaktır ve gerekirse intraservikal foley kateteri kullanılmalıdır

51 Teşekkür ederim