SUBJEKTİF AYIRICI TANI TESTLERİ MELİKE DURGUN ANKARA 2004

Klinik olarak kabul görmüş,lezyon yeri belirleme testleri üzerinde durulacaktır.Bu testler: Bekesy odyometrisi Loudness balance testleri(recruitment) -ABLB -MLB Tone Decay SISI Testi

Bekesy Odyometresi: George von Bekesy ilk olarak 1947’de otomatik odyometri düzeneğini geliştirmiştir.Hastanın şiddet ve frekansını değiştirebildiği ve kontrol edebileceği bir düzenektir. Bekesy odyometrisi sürekli (C) ve kesikli (I) tonda 2 sinyal yollar. İşleme eşik altı ya da üstü seviyeden başlanabilir.

Test edilmeyen kulak maskelenebilir. Sinyalin şiddeti hastanın elindeki buton ile kontrol altındadır.Sesi duyunca basması,duymayınca bırakması yönergesi verilir. Sweep ya da fixed frequency traseleri elde edilebilir.

Genel Klinik Uygulama Hasta hem sweep hem de fixed frequency traseleri için önce kesikli (I) sonra da sürekli (C) sinyallere cevap verir. Klinik yorumlama sürekli ve kesik sinyallerin mukayesesi ile elde edilir. Aynı zamanda traselerin fixed ya da sweep frequency modunda olup olmaması da önemlidir. Kesikli sinyal traseleri referans alınıp,sürekli sinyal traselerinin ise karşılaştırma amaçlı olduğu savunulmuştur.(Jerger,1960)

Bekesy Odyogram Tipleri: Tip 1 Odyogram: Kesikli ve sürekli uyaranların birbirlerini en fazla 10 dB’lik aralarla takip ettiği tiptir. Normal işitmede elde edilir. %96 oranında bu kanıyı doğrulamıştır.

Tip 2: I ve C sinyallerinin oluşturduğu traseler 1 kHz’den sonra birbirinden ayrılırlar.Sürekli uyaran bu noktada 20 dB’lik bir düşüş gösterip sonra paralel ilerlerler. Genelde koklear patolojiyi gösterir.(Jerger,1960;Owen,1964)

Tip 3: C sinyallerinin hızlı,anormal ve keskin adaptasyonu ile karakterizedir. C sinyallerinde baştan sona düşüş varken,I sinyallerinde anormallik yoktur. Retrokoklear disfonksiyonu destekler. Düşüş yaklaşık 45 dB’dir. Sweep ve fixed modları için sonuçlar aynıdır.

Tip 4: Tip 2 ile çok benzer. Farkı ise düşüşün başladığı noktadır. 500 Hz’e doğru başlar ve fark 20 dB kadardır. Koklear ve daha çok retrokoklear patolojilerde gözlenir.

Bekesy Odyometrisi Tipleri

Bekesy Odyometrisi ile bulunan sonuçlar diğer ayırıcı tanı testleri ile desteklenmelidir. Klinisyenler tanı koymak yerine patolojinin yerini belirlemeye eğilimli olmalıdırlar.

Bekesy Odyometrisinin Modifiye Türleri: Reverse(Ters) Bekesy Traseleri: Koklear lezyonları,retrokoklear patolojilerden ayırt etmek için kullanılır. Sweep traseler seçilir.

Sürekli sinyallerle hasta uyarılır. Düz ve ters C sinyallerinin oluşturduğu traselerin karşılaştırılması sonucu lezyon yeri bulunur. Retrokoklear patolojilerde anormal adaptasyonlar ve büyük farklılıklar gözlenir.(Karja ve Palva,1970)

Bekesy Comfortable Loudness(BCL) Jerger ve Jerger (1974),BCL’yi gündeme getirmişlerdir. Konvansiyonel Bekesy odyometrisi ile aynı tarzdadır. I ve C sinyal traseleri karşılaştırılır.

Test edilmeyen kulak maskelenmelidir. Hasta eşik seviyelerde daha rahat duyduğu anda butona basacaktır. BCL,dB farklılığına değil,I ve C traselerinin ilişkisine bağlıdır. Modifiye Bekesy odyometreleri doğrular. Konvansiyonellere göre daha başarılı olduğu kanıtlanmıştır.

Bekesy Data for Comfirmed Cases of Acustic Norinoma Percent Cases Bekesy Type 24 4 33 3 37 2 8 1 Data from johnson(1968)

Johnson(1968)Akustik Nörinom için Bekesy datalarını incelemiştir. Amacı ise Bekesy dataları ile teşhisi desteklemektir. Test sonuçları %61 oranında akustik nörinomayı desteklemektedir. Böylece bir çok test sonucunun karşılaştırılmasıyla hata oranı azalır. Bir çok klinik Bekasy testlerini terk etmiştir.Bazıları ise modifiye testleri kullanmaktadır.

SONUÇ: Bekesy testleri daha çok sensor yani koklear patolojileri tanımlamada kullanılır.

Recruitment Testleri: Loudness Balance Procedures: Fowler 1937’de ‘recruitment’ı tanımlamıştır. Recruitment;hasar görmüş kokleada ses şiddetine karşı aşırı endokoklear potansiyelin oluşması sonucu seslere olan hassasiyetin artmasıdır. Sonuç olarak sesin şiddet seviyesi anormal artış gösterir.

Normal kokleaya 1 dB ses gittiğinde geri dönüş 1 dB’dir. Hasarlı kokleada ise 1 dB verip 3 dB alınabilir. Bu kişilerde tolerans azalmıştır,normalde 110 dBHL’ye kadar tolerans varken bu kişiler 90 dBHL’ye zor dayanırlar. Refleks çok erken meydana gelir.Dinamik aralıkları dardır.Normalde dinamik aralıkları 110 dB iken bu kişilerde işitme eşiği +20 dB seviyelerinde bile refleks alınabilir.

Recruitment için Klasik Klinik Testleri ABLB(Anormal Bimanuel Loudness Balance) Bir kulak normal olmalı ve iki kulak arasında 20 dB fark olmalı Unilateral kayıplarda kullanılır. Aynı tondaki frekanslara yönelik 2 kulak karşılaştırılır. Test tonu 2 kulağa verilir.Bir kulak referans seçilir.ABLB’de normal kulak referans seçiir.

Eşik üstü seviyeden normal kulağa ton verilir ve anormal kulakta sürekli değiştirilir. Öyle ki 2 kulaktaki şiddet hasta tarafından eşit algılanıncaya kadar uygulama devam edilir.

MLB(Manuel Loudness Balance) Testi: Tek kulakta 2 farklı frekans arasındaki recruitment miktarı ölçülür. Bir normal bir de bozuk frekans vardır. Normal frekans referans alınır.Frekanslar arasında 20 dB’lik fark gereklidir. Uni/Bilateral uygulanabilir. Hasta için zor bir testtir.

Klinik Yorumlama Referans seçilen kulağa 60-85 dB seviyelerinde ton verilir. Hastanın tek görevi bozuk kulağa gelen seslerin normal kulağa göre artmış,azalmış ya da aynı olduğunu söylemektir. Referans kulağa 1-2 dk. önceden tonlar dinletilir ki adaptasyon sağlansın. Testler genelde ladergram tarzında kayıt edilir.

İyi ve kötü kulaktaki loudness seviyeleri birleştirilir. MLB test sonuçlarında da aynı yöntem kullanılır.Fakat 2 kulaktaki sonuç yerine 2 frekansın sonuçları birleştirilir.

Recruitment Testlerinin 4 Kategorisi vardır: Recruitment Olmaması: Eşit loudness seviyelerinde elde edilmiştir. +,- 10 dB’de çizgiler paraleldir.

Kısmi Recruitment: Tam Recruitment: Dekruitment: Kötü kulakta iyi kulağa göre şiddet artımı fazladır. +,-10 dB’de çizgiler kötü kulak yönündedir. Tam Recruitment: +,- 10 dB’de birleşen çizgiler horizontaldir.Herhangi bir noktada,eşit loudness elde edilir. Dekruitment: Kötü kulakta 10 dB’den daha fazla şiddet artımı görülür.Bu durum zayıf kulakta anormal olarak yavaş loudness gelişimini gösterir.

ABLB ve MLB genelde en az bir kulakta hasar olduğunda kullanılır ABLB ve MLB genelde en az bir kulakta hasar olduğunda kullanılır.Fakat decruitment (+) ise her iki kulak normal olsa da ABLB testinin 8. sinir disfonksiyonu şüphesi varsa yapılması yarar sağlar

ABLB ve MLB testleri koklear patolojileri retrokoklear patolojilerden ayırmak için yapılır. Koklear lezyonlarda ;tam ya da kısmi recruitment bulguları; Retrokoklear lezyonlarda ’recruitment olmaması’ bulguları; 8. Sinir tümör şüphelerinde ise ‘decruitment’ bulguları mevcuttur.

The Short Increment Sensitivity Index (SISI) Test: 1959’DA Jerger ve arkadaşları SISI testinii küçük şiddet değişimlerini yakalayabilen kulakları test etmek amacıyla uygulamaya geçirmişlerdir. Normal bir kulak 5 sn’de bir 1 dB’lik artışla eşik üzerinde ses verse bunu fark etmez fakat koklear patolojisi olanlar bu 1 dB’lik farkı çok iyi tanırlar. SISI testi;koklear patolojilerin varlığını kanıtlamak amacıyla uygulanır.

Taşıyıcı ton eşik üstü 20 dB’de verilir. Her 5 sn’de bir kısa artımlar yapılır. İlk olarak 5 dB arttırılır,sinyal 50 msn dinletilir ve atımlar arası 5 sn beklenir. 5 kez 5 dB’lik atımdan sonra kişi teste alışır. 1 dB’lik artışlaraa geçilirse SISI skorlaması başlar. Her 5 sn’de 1 sn süren 1 dB’lik artımlardan 20 tane verilir ve kişiden duyduğu her atıma cevap vermesi istenir. Verilen yönerge:’Zaman zaman sesin şiddetinde yükselme ve azalmalar duyacaksınız,siz her atımda düğmeye basıp bırakın.’ şeklindedir.

SISI skoru 1 dB artımın 20 kere verilmesinden sonra,doğru cevap sayısından elde edilir. Bu sayı 5 ile çarpılır ve % olarak SISI skoru bulunur. %0-70 arası skorlar (-) ya da düşük SISI skoru ;%70-100 arası ise (+) ya da yüksek SISI skoru olarak nitelendirilir. %0-70=normal işitme ya da koklear olmayan lezyonlarda %70-100=koklear lezyonlarda tanımlanır.

SISI Testinin Tanısal Değeri Temel amaç işitsel sistemde lezyon yerinin belirlenmesi;lezyonun koklear ya da retrokoklear olup olmadığına karar verilmesidir. Doğruluğu konusunda çelişkiye düşülen raporlar söz konusudur. Johnson tanısı konmuş 163 retrokoklear patolojili hastanın 23 tanesinden (+) SISI skoru elde etmiştir.

Jerger Sınıflaması(1959) %0-20.....low %25-65.....questinable %70-100.....high

Jerger ve Jerger (1959,1962) SISI skorlarının 250-4000 Hz’e doğru arttığını raporlamıştır.

Jerger (1973) %80-100 gibi yüksek skorlar...2,3,4 kHz.’de %25-65 gibi skorların....1 kHz’de %0-20 gibi skorların 250-500 Hz’de meydana geldiğini göstermiştir. Böylece test için harcanan süre kısaltılmış olur.

SISI testi koklear lezyonların bulunmasında oldukça uygun bir yöntemdir. %20’den az olan skorların 8. Sinir tümör bulgularını desteklediği rapor edilmiştir.

Tone Decay Testi: Eşik seviyesi,eşiğe yakın ya da supratreshold seviyelerde ölçüm yapılır. Threshold Tone Decay....Eşik duyarlılığındaki düşüş Suprathreshold Tone Decay....İşitilebilirlik kaybı Lezyonun yerini tone decay’e göre belirlemek zordur. Retrokoklear lezyonları bulmada oldukça kullanışlı bir yöntemdir.

Testi yorumlama da 2 önemli husus vardır: 1_Düşüş miktarı(amount of decay) 2_Düşüşün ne kadar zaman aldığı(rae of the decay) Tone decay normal kulaklarda 0-10 dB,koklear patolojili kulaklarrda 0-15 dB bazen 25-30 dB düşüş gösterir. Daha çok yüksek frekanslarda gözlenir. Retrokoklear patolojilerde maksimum decay gözlenir;hem alçak hem de yüksek frekansları içerir.Genelde 35 dB’yi aşan düşüşler olur.

Koklear-Retrokoklear Patolojileri Birbirinden Ayıran Durumlar Frekans Seçimi Ayrım için testi en az bir alçak bir de yüksek frekansta yapmak gerekir. Düşüş İçin Geçen Zaman(Rate) Koklear patolojilerde 5 dB’lik şiddet artışında ton duyulabilirliği uzun sürer,fakat retrokoklear patolojilerde bozulma zamanı hemen gerçekleşir ve şiddet artışına bağlı değildir.

Tone Decay Ölçüm Yöntemleri: Schbert Tone Decay Testi: Hastaya 5 dB’lik duyum seviyesinde SL tonu, kayboluncaya kadar dinletilir,sonra şiddet 5 dB’lik adımlarla kesintisiz arttırılır.İşlem platoya ulaşıncaya kadar devam eder.

Hood Tone Decay Testi: 1-Kesikli tonlarla işitme eşiği bulunur. 2-Sesi duyunca parmağını kaldırması,duymayınca indirmesi söylenir. 3-Teste eşiğin 5 dB üstü tonla başlanır. 4-Duyulan ton olmadığı halde cevap veriyorsa,ton kesilir ve en az 60 sn dinlenme süresi verilir. 5- Şiddet 5 dB arttırılarak ton duyumunun kesinlikle sağlandığı şiddete ulaşıncaya kadar işlem tekrar edilir.

Charhort Tone Decay Testi: 1954 İlk 3 adım Hood tekniği ile aynıdır. 4-Kişi cevap verir vermez süre başlatılır,eğer ton süre doluncaya kadar duyulursa test sonlanır. 5-Kişi duymadığı gibi tepkiler veriyorsa ton kesilmeden 5 dB arttırılır ve süre tekrardan başlatılır. 6-İşlem duyulabilen şiddet seviyesine ulaşıncaya dek devam eder.

Rosenberg 1 Min. Modification of the Carhort ToneDecay Test: 1958,Carhort yönteminin kısaltılmış versiyonu olarak ortaya çıkmıştır. Her ton artımında zaman tutulmaz,60 sn sonunda dB seviyesi tone-decay miktarıdır.

Jerger ve Jerger Eşik Üstü Adaptasyon Testi(STAT) Basitleştirilmiş eşik üstü tone decay testidir. 500-1000 ve 2000 Hz’de yapılır.

STAT Testi 6 Adımda Oluşur: Sesi duyunca cevap vereceği,diğer kulakta ise 90 dBSPL’de beyaz gürültü maskesi verileceği anlatılır. Sürekli 500 Hz tanımda ve 110 dBSPL seviyesinde hasta tam duymadığını söyleyinceye kadar ya da 60 sn bitinceye kadar ses verilir. 60 sn boyunca cevap verirse (-) skor; 60 sn boyunca cevap vermezse (+) skor elde edilir. Hastanın teste uyum sağlayıp sağlayamadığından emin olunması gerekir. Aynı şekilde 1000-2000 Hz’de de test tekrarlanır. Retrokoklear patolojilerin tanımlanmasında güçlü bir yöntemdir fakat literatürde sınıflandırılmasına pek rastlanmaz.

Rosenberg (1958) 0-5 dB...Normal 10-15 dB....Hafif 20-25 dB....Orta 30 dB ve üstü....Anlamlı

Normal Olmayan Tone Decay: Nöral dejenerasyon,inflamasyon ya da 8.sinire bası yapan tümörler nedeniyle elde edilir. Etyolojiye bağlı olarak retrokoklear patolojilerin erken tanı-tedavisi açısından önem taşır.

Retrokoklear patolojiler; akustik travma, Orta kulak patolojileri Kalıtımsal sağırlık İlaç ototoksisitesi Presbiakuzi’yle beraber görülebilir.

Teşekkür Ederim....