TRİYAJDA MEDİKO-LEGAL KONULAR Prof. Dr. Bülent ERDUR PAUTF Acil Tıp AD DENİZLİ 7 Mayıs 2015

Öğrenme Hedefleri: Amaç; triyaj uygulamasıyla ilgili yasal yönlerin ve sorumlulukların adli vakalarda triyaj uygulamasında dikkat edilmesi gereken noktaların ana hatlarıyla ortaya konmasıdır

Öğrenme Hedefleri: Mediko-legal sorumluluklar açısından bilinmesi ve uygulanması gereken ana konular: Aydınlatılmış Onam Bakım Görevi İhmal Dokümantasyon Mahremiyet (Gizlilik) Adli Kanıt Koruma

Temel (Anahtar) Noktalar: Triyaj personelinin temel özellikleri (olması gerekenler); Bilgili Becerikli (yeterli, yetenekli..) Eğitimli Kalifiye (mesleki..) Sorumlu (hesap verebilir..)

Triyaj Görevlisi: Triyaj personeli; Triyaj personelinin ihtiyaçları; Triyaj Skalası (TS) Fizyolojik ayıraçlar (semptom ve bulgular) Yerel politikalar ve protokollerden faydalanır Triyaj personelinin ihtiyaçları; Temel yasal prensipleri bilmeli, kavramalı..

Triajdaki Riskler: Kaotik ortam Ayrım yapılmamış (undiferansiye) hastalar Yatış kısıtlılığı (servis, yoğun bakım ..) Acil serviste makul zaman diliminde yatırılamayan hastalar .. Yıpratıcı hasta yoğunluğu Stres Hasta faktörleri İnsan faktörleri

Aydınlatılmış Onam Anayasa madde 17/2’ye göre; “Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; Rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz.”

Aydınlatılmış Onam Yargıtay 4. Hukuk Dairesi 6297/2541sy. kararına göre; “... Yalnız bu rızanın hukuken geçerli olabilmesi için kişinin, sağlık durumunu, yapılacak müdahaleyi ve etkileri ile sonuçlarını bilmesi, bu konuda yeteri kadar aydınlanması ve iradenin serbestçe açıklanması gerekir. Bu itibarladır ki, ancak aydınlatılmış ve serbest irade sonucu verilmiş rıza, hukuken değeri olan rızadır”

Aydınlatılmış Onam Onamın beş unsuru şöyledir Onam gönüllü bir şekilde verilmelidir. Onam veren kişi yasal olarak akıl-baliğ olmalıdır. Onam aydınlatılmış (bilgilendirilmiş) olmalıdır. Onam özgün (özel) olmalıdır. Onam güncel olanı (yapılıyor olanı) kapsamalıdır. Bu unsurlardan herhangi birinin eksikliğinde …

Aydınlatılmış Onam Onam değişik şekillerde verilebilir: Zımni (İma Edilmiş) Onam; İma edilmiş onam en basitidir Hastanın triyaj alanında bulunmasıyla  onamı ima etmesinin zorunlu olmadığı kabul edilir  ki bu durumda onam sıklıkla hastanın davranışlarıyla ima edilmiş olur Eğer hasta konfüze veya başka herhangi bir nedenle diğer insanlarla iletişim kuramıyorsa, ima edilmiş onam daha az belirgin hale gelir

Aydınlatılmış Onam Onam değişik şekillerde verilebilir: Sözlü Onam; Sözlü onam ima edilmiş onamdan daha geçerlidir Örneğin triyaj personeli hastaya bir takım sorular soracağını belirtir ve hasta da bunu kabul ederse, burada sözlü onam kastedilmiş olur Yazılı Onam; Yazılı onam triyaj personelinin değerlendirmeleri sırasında almasının zorunlu olmadığı onam tipidir Ama yine de yazılı onam alma konusundaki yerel ilke ve prosedürler bilinmelidir

Aydınlatılmış Onam (Şekli ve İspatı) Şekil açısından aydınlatılmış onam sözlü olabilir; ancak ispat yükünün hekimde olduğu unutulmamalıdır !!! Uygulamada karşılaşılabilecek sorunların önlenmesi açısından hekimin aydınlatmasını yazılı olarak ispat edebilmesi ve belgeleyebilmesi hukuki sorumluluğunu etkileyecektir.

Aydınlatılmış Onam (Şekli ve İspatı) Aydınlatma borcuna riayet edilmediği iddiasıyla açılan bir davada hekimin aksini ispatlaması çok güçtür Nitekim Y13.HD 2008/10750 sy. kararına göre; “…Davalı, davacıyı müdahalenin komplikasyonları konusunda aydınlattığını yazılı belge ile ispat edemediği gibi…” denilmek suretiyle hekimin aydınlatmayı ispat edememesi dolayısıyla sorumlu olacağı kararına varılmıştır. Hekimin hastayı aydınlatması sözlü olmalı ancak daha sonra ispat gücü açısından yazılı belgeye dökülmelidir !!!

Aydınlatılmış Onam Onam almada yetersizlik söz konusuysa; Bağlantılı suçlamalardan hesap vermek zorunda olduğunuz anlamına gelir !!!

Aydınlatmanın Ortadan Kalktığı Haller: Aydınlatma, bir yükümlülük olmasına karşın bazı hallerde ortadan kalmaktadır. Doğal afet, savaş anı ve toplu kazalar ile koma hali gibi durumlarda hekimin hastayı aydınlatma görevinden söz edilemeyecektir Çünkü burada ivedilik söz konusu olmaktadır !

Aydınlatmanın Ortadan Kalktığı Haller: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi 2. Bölüm madde 8’e göre; “acil bir durum nedeniyle uygun muvafakat alınamadığında, ilgili kişinin sağlığı için gerekli olan herhangi bir tıbbi müdahale derhal yapılabilir.” hükmü ile Örneğin, hastaneye tek başına, bilinci kapalı olarak giriş yapan ağır yaralı hastaya ilk müdahalenin yapılabilmesi için içinde bulunulan ivedilik hali nedeniyle onay alınmadan yapılan müdahale yukarıda yer verilen maddeye göre hukuka aykırılık teşkil etmeyecektir. TC tarafından 4 Nisan 1997 tarihinde imzalanmış; TBMM tarafından da 03.12.2003 tarihinde onaylanmış kanun

Bakım Görevi: Bir hastanın acil servise başvurmasıyla birlikte triyaj personelinin, sağlık profesyoneli – hasta ilişkisi başlar Triyaj personeli, acil servise başvuran hastanın sağlık gereksinimlerini hastane adına ! en uygun şekilde değerlendirme sorumluluğunu paylaşır

Bakım Görevi Nedir?: ‘Görev’ kanunlarla tanınmış bir zorunluluktur: Triyaj personelinin bakımı aynı seviyede / derecede sağlaması bekleniyor Hastaya makul bir bakım standardı sağlayarak hastayı her türlü öngörülebilir zarar ve hasardan koruma zorunluluğu vardır Bu makul standartlar hakkında ‘Triyajın Minimum Standartları’ gibi ilkelerden yada ‘Acil Tıpla ilgili Kurullar-Yetkinlikler’ gibi dokümanlardan bilgi edinilebilir

Bakım Standardını Neler Belirler?: Bakım standartlarını belirlemede, Triyaj Skalası, karar vermede rehber olarak kullanılabilir Acil Tıp Dernekleri Acil Tıp Birlikleri, Kurulları Uzman görüşü ..

Bakım Görevi : (zarar verme durumu) Yalnız bırakıldıklarında kendilerine ve topluma zarar verme ihtimalinin olduğu bazı durumlarda triyaj personeli hastayı hemen alıkoymak (gözaltı?) zorunda kalabilir Bu durum mevzuatça karşılanmıştır ? medeni hukuk gerekleri prensibince zorunluluk ilkesi altında başlatılabilir Bu durum hemen nöbetçi kıdemli klinisyene bildirilmelidir

Bakım Görevi: Acil servislerde tedavi için beklemeyen hastaların oranı başvuruların %20’sine kadar olabilir Bu sağlık sistemine ulaşmada başarısızlık olarak değerlendirilir !!!

Bakım Görevi: Hastalar sağlık ekibi tarafından görülmeden acil servisten ayrılmayı seçebilir; triyaj personeli onları engellememeli olası sonuçları hakkında kendilerini uyarmalı (sorumlu !) uygun şekilde şahitler huzurunda bu kararın hastalar tarafından alındığı kayıt altına alınmalıdır

Bakım Görevi: (değerlendirme kapasitesi) Bununla beraber, bilinç durumu bozukluğu olan ilaç ve alkol kullanımı veya mental hastalık nedeniyle kognitif bozukluğu olan reşit olmayan riski değerlendiremeyen iletişim kurulamayan (entellektüel kapasite, dil vs.) durumlarda (olgularda) bu yöntem uygun değildir

Bakım Görevi: (değerlendirme kapasitesi) Bu gibi durumlarda triyaj personeli risk durumunu bilmeli, bakım görevinde olduğunu hatırlamalıdır Triyaj personeli bu hastalara karşı sorumluluk bilinciyle, yerel politika ve protokollere göre hareket etmelidir

İhmal: Triyaj personelinin her hastaya makul standartlarda sorumlu davranma sorumluluğu vardır Eğer bu sorumlu davranma yaklaşımında hasara/yaralanmaya neden olabilecek bir ihlal söz konusu ise bu ihlal ihmal olarak değerlendirilir İhmal kanunları ülkeden ülkeye, eyaletten eyalete değişiklikler göstermektedir.

İhmal: İhmalin kanıtlanabilmesi için aşağıdakilerin tamamının kanıtlanması gerekir: Bakım standardını karşılayan görev Bakım standardını karşılayan görevde ihlal Öngörülebilir hasara neden olan görevde ihlal Aktüel hasar yada yaralanmaya neden oluş Kayba neden oluş

Dokümantasyon Gereklilikleri: Tıbbi kayıtlar, tıbbi sağlık ekibinin bir iletişim metodu ve olayların eş zamanlı kaydı hükmündendir Doğru, açık ve veciz olmalıdır Kolay ulaşılabilir ve kolay anlaşılabilir olmaları beklenir

Dokümantasyon Gereklilikleri : Triyaj yapan personelin, hasta ve diğerleri arasındaki her ilişkiyi dokümantasyonu, pratikte triyaj açısından diğer bir sorumluluk bölgesidir Acil dernek-birlik-kurulları, triyajda minimum kaydedilmesi gereken bilgiler açısından kılavuzları açıktır

Dokümantasyon Gereklilikleri : Gerekli dokümantasyon standartları: Triyaj değerlendirmesinin günü ve saati Triyaj yapan hemşirenin ? adı Primer şikayet/başvuru problemi Sınırlı ilgili anamnez İlgili değerlendirme bulguları Başlangıçta tahsis edilmiş triyaj kategorisi Re-triyaj kategorisi zaman ve sebeple beraber Tahsis edilmiş değerlendirme ve tedavi alanı Başlangıçta triyajda yapılan ilk yardım, teşhis ve tedavi ..

Dokümantasyon Gereklilikleri: (Re-Triyaj) Hastanın durumundaki her değişiklik açıkça dokümante edilmelidir Bu dokümantasyon re-triyajın gün ve saatini, re-triyajın nedenini, re-triyajın kimin tarafından yapıldığını içermelidir Doküman Yönetim Sistemi konusunda bilgi ve yeterlilik sahibi olunmalıdır..

Dokümantasyon Gereklilikleri: Hastanın başka bir sağlık kuruluşuna nakli gerekli görülürse, yapılan her türlü tedavi ve önerilen tedavi şeması açık ve kapsamlı şekilde dokümante edilmelidir. Bazı hastalar medikal değerlendirme öncesi ayrılmayı tercih edebilir Bu durumda triyaj personeli hastanın kararını, verilen tavsiyeleri ve hastaya anlatılan olası olumsuz sonuçları dokümante etmelidir

Gizlilik (Mahremiyet): Sağlık çalışanları onlara güvenerek verilen her bilgiyi korumalıdır Sağlık çalışanlarının hastanın mahrem bilgilerini de almış olması beklenir. Hasta bilgileri muhafaza altında tutulmalıdır ! Anayasanın 20.maddesinde “Herkes, özel hayatına ve aile hayatına saygı gösterilmesini isteme hakkına sahiptir. Özel hayatın ve aile hayatının gizliliğine dokunulamaz.”. 

Gizlilik (Mahremiyet): Türk Ceza Kanununun 134. Maddesinde “Kişilerin özel hayatının gizliliğini ihlâl eden kimse, altı aydan iki yıla kadar hapis veya adlî para cezası ile cezalandırılır.”, 136. Maddesinde “ Kişisel verileri, hukuka aykırı olarak bir başkasına veren, yayan veya ele geçiren kişi, bir yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.”  137/a maddesine göre bu suç kamu görevlisi tarafından ve görevinin verdiği yetki kötüye kullanılmak suretiyle işlenmesi halinde ceza yarı oranında arttırılır

Gizlilik (Mahremiyet): Hasta Hakları Yönetmeliği 21. maddesinde “Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini de kapsar” denilmektedir. Otomasyon sistemi !!! kişisel (adres, telefon)  ve tıbbi bilgileri (geçirdiği hastalıklar ve gördüğü tedaviler) yer almaktadır Hastaların bilgisinin sadece ilgili hekim tarafından görülebilmesi gerekirken sisteme giriş izni olan tüm sağlık personeli tarafından görülmesi kişisel verilerin hukuka aykırı olarak paylaşılması suçunu oluşturmakta MIDIR ???

Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi: Bu maddenin (Madde 280) 1. fıkrasında, “Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.” 2. fıkrasında, “Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır” düzenlenmiştir.  Bu düzenleme ile hekimlerin sır saklama yükümlülüğü kısmen kaldırılmıştır denilebilir !!!

Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi: Hastaya ait sırların saklanmasının temelinde  insan onuru ve kişilik haklarının bulunduğu ve  bunun anayasal koruma altında olduğu belirtilmektedir. Hipokrat’tan beri susma yükümlülüğü tıbbın meslek etiğinin temel noktasıdır Ancak bazı özel kanunlarda toplumsal tehlike içeren bulaşıcı bazı hastalıklara ilişkin bildirim yükümlülüğü düzenlenmiştir. Amaç ise toplum sağlığının korunması olmuştur.  

Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi: Bu tip hastalıklarda (AIDS, vs…) suça ilişkin belirti olsun ya da olmasın hekimin bildirim yükümlülüğü doğacaktır.  Sır saklama yükümlülüğü ile suçu bildirme yükümlülüğü arasındaki bu çelişki ancak, hekimin hastasının sırlarını saklama yükümlülüğünün bir istisnası olduğunun kabulüyle ortadan kalkacaktır. 

Gizlilik (Mahremiyet): Triyaj personeli hasta hem triyajda değerlendirilirken hem de bekleme salonunda beklerken özel hayatın gizliliğine saygı duyulmasını temin etmekte sorumluluğu vardır Hastaların özel hayatları ve haklarıyla ilgili hastane politikası, triyaj personellerinin okuyabileceği şekilde ulaşılabilir bulundurulmalıdır

Gizlilik (Mahremiyet): (geçersiz kılma) Bir sağlık çalışanı hastanın tıbbi bilgilerine özel ve mahrem olarak davranmak zorundadır Bununla beraber özel ve mahrem olmak hakkının çiğnenebildiği özel durumlar vardır; kendisi için tehlike oluşturabilecek veya diğer toplum bireyleri açısından tehlike oluşturabilecek durumlar

Gizlilik (Mahremiyet): (geçersiz kılma) Örneğin risk altındaki çocuklar.. Çocuk istismarı raporları! Diğer türlü hastanın özel hayatının ihlali, hasta bakım ihlalini oluşturur

Gizlilik (Mahremiyet): (zorunlu bildirim sorumluluğu) Eğer bir çocuğun ya da çocukların bakıma muhtaç olabileceği ya da kötü muamele ediliyor olabileceğiyle ilgili herhangi bir şüphe varsa triaj personelinin durumu adli otoritelere ve yargı dairesine bildirim yasal sorumluluğu mevcuttur

Adli Kanıtların Saklanması: Triyaj personeli olası suç kurbanlarını da kapsayacak şekilde; Adli kanıtların saklanması ile ilgili hastane prosedürleri içindeki rolünü bilmelidir (örn. tecavüz veya saldırı) Bu prosedürler polis yetkilileriyle irtibatı kapsar ve hastanın rızasını gözetir !

Adli Kanıtların Saklanması: Hastanın adli vaka olduğuna karar verildiğinde hastanenin güvenliği konu ile ilgili bilgilendirilmelidir. Güvenlik görevlisi tıbbi akışa engel olmayacak şekilde hasta ve yakınından olayın bölgesini öğrenir ve bölgenin polis ve jandarma karakolu ile bağlantı kurar. Kanıtların toplanması, saklanması, kayıtların yapılması gibi girişimler eksiksiz yapılmalıdır

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın tanımlanması) Adli kanıtın toplanması ve saklanmasında ilk adım adli kanıtın tanımlanmasıdır Triyaj personelinin adli vakayla ilgili küçük detayların farkına varması ve kayıt etmesi adli bir olayı ortaya çıkarabilir ya da küçük detayları yok edebilir

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın tanımlanması) Örn; Triaj personeli aile içi şiddet mağduru olduğundan şüphelendiği hastada, hastanın ve ailesinin birbirinden tutarsız ifadeleri, hastanın ses tonu ve vücut dilinden yola çıkarak adli vakanın tanımlanmasını sağlayabilir Böylelikle daha ileri boyutlara varacak psikolojik ve fizyolojik zararların önüne geçmiş olacaktır

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın tanımlanması) Kanıt; sanık ya da mağdurun suçun işlenmesi esnasında kullandığı, bıraktığı, uzaklaştırdığı, değiştirdiği ya da kontamine ettiği her şeydir

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın tanımlanması) Fiziksel kanıtlar, kurşun, giysi, saç, iplik, debris, tükrük, meni, ısırma izleridir Fiziksel olmayan kanıtlar ise psiko-sosyal öykü alma sırasında, intihar girişimi, şiddet, suistimal, kendine zarar verme gibi travma eğiliminin değerlendirilmesidir

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın toplanması) Adli vaka olarak tanımlanamayan durumlarda, hastanın giysisi önemli bir kanıttır, çünkü giysiler kan, seminal mai, saç, iplik, toprak, bitki, barut, cam parçalarını içerebilir ya da üzerinde sanığın parmak izi olabilir Hastadan giysilerini yere serilmiş beyaz/kahverengi kağıt üzerinde çıkarması istenmelidir.

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın toplanması) Hastanın giysilerini bu kağıt üzerinde ve ayakta durarak çıkarması giysisinden düşecek olan kıllar, lifler ve benzeri maddelerin elde edilmesi açısından önemlidir Kanıtın korunmasını sağlamak için hasta giysilerini çıkarırken odadan çıkılmamalıdır !

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın toplanması) Hastanın çıkardığı giysiler silkelenmemelidir, Çünkü silkeleme giysi üzerindeki kanıtların düşmesine ve kaybolmasına neden olabilir. Giysiler mümkünse katlanmamalı, Katlanması gerekiyorsa kıyafetin birbirinin üstüne gelecek kısımlarına kağıt yerleştirilmelidir. Hasta aynı zamanda ayakkabılarını da çıkarmalıdır çünkü ayakkabılar önemli ipucu olabilir Giysilere mümkün olduğu kadar az dokunulmalı ve giysiler çıkarılırken mutlaka eldiven giyilmelidir

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın toplanması) Hastanın giysileri çıkarılacaksa asla el gücü kullanarak yırtılmamalı, giysiler kesilmelidir Kesme işlemi varsa yaralı alandan uzak ve giysi dikişleri boyunca yapılmalıdır. Hasta sedye üzerinde yatarak getirilmiş ise üzerinde yattığı çarşafta kanıt olarak korunmalıdır Giysiler kağıt paketlere yerleştirilmeli ve kıyafetler kesilmiş ise “giysiler kesildi” yazısı bulunan bir kart konmalı ya da hasta dosyasına kayıt edilmelidir

Adli Kanıtların Saklanması: (kanıtın toplanması) Yaradan yabancı objeleri arındırmak amaçlı, yarayı yıkamak ya da hastanın vücudunu silmek, yıkanmasına izin vermek özellikle ateşli silah yaralanmalarında ve cinsel saldırılarda kanıtların kaybolmasına neden olabilmektedir

Adli Kanıtların Saklanması: Adli vakalarda, hastanın giysileri ve şahsi eşyaları gelişigüzel ortaya bırakılmamalı, polis memuru dışındakilere teslim edilmemeli ve aile üyelerinin hastanın giysilerini almasına izin verilmemelidir

Adli Kanıtların Saklanması: Ayrıca, hastane personeli, polis izni olmadan giysileri yıkanması için eve göndermemesi konusunda bilgilendirilmelidir Aile içi şiddet ya da tecavüz durumlarında sanık, aileden ya da yakınlarında birisi olabilir ve bu şekilde kanıtı yok etmek isteyebilir

Adli Kanıtların Saklanması: Acil serviste, kilidi bulunan camlı ve raflı bir dolapta kanıtların teslim edilene kadar saklı tutulması adli kanıtların korunmasında son derece önemlidir. Çünkü acil servislerde kanıtları toplamadaki problem çoğunlukla adli kanıtları tanıma ve toplamadaki başarısızlık değildir  sıklıkla kanıtların gerektiği gibi saklanmasında bir başarısızlık vardır

Adli Kanıtların Saklanması: Islak veya nemli olan tüm kanıtlar paketlere yerleştirilmeden önce kurumasına izin verilmelidir. Paketlemek için kağıt, plastik ya da camdan çok daha iyidir. Çünkü kağıt hava sirkülasyonunu sağlayarak materyalin kurumasına izin verirken, plastik ıslaklığı biriktirir, doku parçalarının bozulmasına/çürümesine ve küf oluşmasına neden olur

Adli Kanıtların Saklanması: Türk Ceza Kanunu (madde 281) «Gerçeğin meydana çıkmasını engellemek amacıyla, bir suçun delillerini yok eden, silen, gizleyen, değiştiren veya bozan kişi, hapis cezası ile cezalandırılır» «Kamu görevlisi tarafından görevi ile bağlantılı olarak işlenmesi ağırlaştırıcı sebeptir» demektedir.

Son söz Yasal mevzuatın, protokllerin oluşturulması .. Triyaj personeli Eğitimli, bilgili, deneyimli olmalı Medikal Legal Triyaj personeli kim ?? Hemşireler olmalı ! Eğitim müfredatında yer almalı Hemşirelik dernekleri … Kongreler desteklenmeli

Teşekkür ederim.