PEDiATRiDE ZEHiRLENMELERiN TANI VE TEDAViSi Yrd. Doç.Dr. Suat BİÇER Yeditepe Üniversite Hastanesi Çocuk Acil

TANIM Zehirlenme; toksik bir maddenin değişik yollardan, vücuda zarar verecek miktarda alınması sonucu organizma için zararlı etkilerin ortaya çıkmasıdır. Akut ya da kronik olabilir.

Çocuklar Tüm zehirlenmelerin 2/3’ü çocuklarda İlk 5 yaş %80’i

Zehirlenmeler özellikle iki yaş grubunu ilgilendirmektedir. 1-İlk beş yaş 2-Adölesan yaş grubu

***** İlk beş yaşında görülen zehirlenmeler daha çok kaza nedeni ile ve genelde tek bir madde ile oluşmaktadır.

***** Adölesan yaş grubu zehirlenmeler ise daha çok istemli olarak, birden çok maddenin alınması ile meydana gelmekte olup, daha çok kızlarda görülür.

Zehirlenme nedenleri mevsimlere göre değişmektedir. Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin zehirlenmeleri yaz aylarında, Karbonmonoksit zehirlenmesi kışın, İnsektisit zehirlenmeleri yaz ve sonbaharda daha çok, İlaç zehirlenmeleri ise hemen her mevsimde aynı sıklıkta görülür.

****** Zehirlenme nedeniyle getirilen hastanın acil tedavisi yapılırken bir yandan da anamnez alınmalıdır. Zehirlenme olgularında birçok durumda öykü, fizik bakı ve laboratuvar tetkikleri ile etken olan ilaç veya zehir saptanabilmektedir. Doğal olarak etken maddeyi saptamak için yapılan işlemler asla “yaşam kurtarıcı destekleyici tedavi yöntemlerinin” gecikmesine neden olmamalıdır. Hastanın yaşamsal öneme sahip işlevleri garanti altına alınır alınmaz, hekim alınan maddenin henüz mide-barsak sisteminden emilmiş olan kısmının biyokullanımını nasıl önleyebileceğini veya en aza indirebileceğini, eğer varsa kullanacağı karşıt-maddenin (antidotun) hangisi olduğunu belirlemeyi ve alınan maddenin vücuttan daha hızlı ve daha fazla miktarda atılabilmesi için diğer uzaklaştırma (eliminasyon) yöntemlerini kullanıp kullanamayacağını belirlemesi gerekmektedir. Zehirlenme olasılığı mevcut olan bir hastada öyküden zehirlenme konusunda yeterli bilgi alınamıyor ise evdeki tüm ilaçların tek tek kontrol edilmesi, eksik ilaç olup olmadığı, evde kullanılan her türlü kimyasal maddenin yerinde olup olmadığı, kapaklarının açık olup olmadığı öğrenilmelidir. Aile yeterli bilgi veremiyor ise eve gidilip bakılması veya evde birileri varsa telefon edilip bu bilgilerin kontrol edilmesi sağlanmalıdır. Bazen zehirlenen çocuğun yakınları çeşitli nedenlerle doğru bilgi vermeyebilir, ısrarla zehirlenme olasılığını kabul etmeyebilirler. Bu durumda hastanın klinik bulguları zehirlenme olasılığını elememizi gerektiriyorsa hasta ve/veya hasta yakınlarına zehirlenme ile ilgili soruları bir dedektif gibi şüpheleri ortadan kaldırmaya yönelik olarak, çeşitli zamanlarda farklı farklı cümleler ile sormamız gerekebilir. Zehirlenme şüphesi olan hastanın tüm cepleri ilaç tableti bulunma olasılığı nedeniyle muhakkak araştırılmalıdır.

Etkenin araştırılması Şiddetin belirlenmesi Dekontaminasyon Destek tedavisi Önemi açısından tekrar etmek gerekirse “Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddetinin belirlenmesi, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise dekontaminasyon girişimleri aynı anda yürütülmelidir”. Bunların içinde en öncelikli olanının ise hastanın havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin sağlanması olduğu unutulmamalıdır.

Anamnez alınamıyorsa bazı durumların varlığı zehirlenmeyi düşündürmelidir Akut başlangıç Olgunun 1-5 yaşları arasında olması Pika varlığı Eskiden geçirilmiş zehirlenme öyküsü Birden fazla sistemin tutulmuş olması Bilinç değişikliği Psikososyal yönden uygun çevre (aile içi geçimsizlik, yeni kardeş, okul başarısızlığı)

ÖYKÜ Yaşamsal bulgular Dekontaminasyon Hangi madde? Ne zaman? Ne kadar? Hangi yolla? Ek madde alımı? Nabız Solunum Kan basıncı SpO2 Ateş Zehirlenme olasılığı mevcut olan bir hastada öyküden zehirlenme konusunda yeterli bilgi alınamıyor ise evdeki tüm ilaçların tek tek kontrol edilmesi, eksik ilaç olup olmadığı, evde kullanılan her türlü kimyasal maddenin yerinde olup olmadığı, kapaklarının açık olup olmadığı öğrenilmelidir. Aile yeterli bilgi veremiyor ise eve gidilip bakılması veya evde birileri varsa telefon edilip bu bilgilerin kontrol edilmesi sağlanmalıdır. Bazen zehirlenen çocuğun yakınları çeşitli nedenlerle doğru bilgi vermeyebilir, ısrarla zehirlenme olasılığını kabul etmeyebilirler. Bu durumda hastanın klinik bulguları zehirlenme olasılığını elememizi gerektiriyorsa hasta ve/veya hasta yakınlarına zehirlenme ile ilgili soruları bir dedektif gibi şüpheleri ortadan kaldırmaya yönelik olarak, çeşitli zamanlarda farklı farklı cümleler ile sormamız gerekebilir. Zehirlenme şüphesi olan hastanın tüm cepleri ilaç tableti bulunma olasılığı nedeniyle muhakkak araştırılmalıdır.

Zehirlenme anamnezi alınırken soruştulması gerekenler: Toksik maddenin cinsi Alınan miktar Zehirlenme yolu Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme nedeni Daha önce zehirlenme olup olmadığı Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler Öyküden elde edilmesi gerekli önemli noktalar Olası Toksik Etken İlaç veya zehrin adı Etken maddesi Katkı maddeleri Son kullanma tarihi Konsantrasyonu Önerilen tedavi edici doz Hasta Yaş, ağırlık Tıbbi öyküsü Önceki kazalar veya zehirlenmeler Alerji öyküsü Önceden ve şu anda kullandığı ilaçlar Şu andaki ilaç/zehri hangi yoldan aldı? (Ağız, solunum, cilt, kas-içi, damar yolu) İlaç/zehir tek defada mı, tekrarlanan dozda mı alınmış? Yoksa süreğen bir maruziyet mi sözkonusu? Aldığı miktar (Tablet sayısı, tabletteki etken madde miktarı, sıvı ise miktarı ve etkenin konsantrasyonu) Zehirlenmenin yanlışlıkla mı yoksa özkıyım amaçlı mı olduğu Bulguların başlama zamanı Bulgu ve belirtiler Bulguların ilerleme hızı İlaç/zehrin alımı ile hastaneye geliş arasındaki süre Daha önce başka bir hastaneye gitmişse yapılan işlem ve tedavi yöntemleri Bulunduğu Ortam Fiziksel Ortam Evde, arabada ya da garajda mevcut ilaç, zehir ya da çeşitli kimyasal maddeler İlaç tedavisi alan aile üyeleri Etkene maruz kalma süresi Son yaptığı seyahat veya ziyaret Son oyun oynadığı yer Son yediği yitecekler, gittiği lokanta Olası suçlu yiyecekler, içecekler Evde, özellikle hastanın odasında, çevrede, oyun sahasında  ağzı açık kutular,  yaprağı parçalanmış, dalı koparılmış bitkiler  ağzı açılmış veya yere dökülmüş kimyasal ürünler  yerde ilaç tabletlerinin olup olmadığı Sosyal Ortam Aile ve yakın akrabalarda hastalık veya hasta ev hayvanı (verilen ilaçlar) Psikiyatrik rahatsızlığı olan aile üyeleri ve kullandıkları ilaçlar Ebeveyn-Çocuk ilişkisi (davranış sorunları, güç mücadelesi, başarıya odaklı ilişki vs) Düzensiz, kavgalı-gürültülü ev ortamı, çocukla ilişki azlığı vs Aynı ailede sık kaza, zehirlenme öyküsü Çocuk suistimali olasılığı veya Munchausen syndrome by proxy

Airway Breathing Circulation DRUGS Examination, ECG Acil Yaklaşım Önemi açısından tekrar etmek gerekirse “Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddetinin belirlenmesi, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise dekontaminasyon girişimleri aynı anda yürütülmelidir”. Bunların içinde en öncelikli olanının ise hastanın havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin sağlanması olduğu unutulmamalıdır.

Öyküden elde edilmesi gerekli önemli noktalar Olası Toksik Etken İlaç veya zehrin adı Etken maddesi Katkı maddeleri Son kullanma tarihi Konsantrasyonu Önerilen tedavi edici doz Hasta Yaş, ağırlık Tıbbi öyküsü Önceki kazalar veya zehirlenmeler Alerji öyküsü Önceden ve şu anda kullandığı ilaçlar Şu andaki ilaç/zehri hangi yoldan aldı? (Ağız, solunum, cilt, kas-içi, damar yolu) İlaç/zehir tek defada mı, tekrarlanan dozda mı alınmış? Yoksa süreğen bir maruziyet mi sözkonusu? Aldığı miktar (Tablet sayısı, tabletteki etken madde miktarı, sıvı ise miktarı ve etkenin konsantrasyonu) Zehirlenmenin yanlışlıkla mı yoksa özkıyım amaçlı mı olduğu Bulguların başlama zamanı Bulgu ve belirtiler Bulguların ilerleme hızı İlaç/zehrin alımı ile hastaneye geliş arasındaki süre Daha önce başka bir hastaneye gitmişse yapılan işlem ve tedavi yöntemleri Bulunduğu Ortam Fiziksel Ortam Evde, arabada ya da garajda mevcut ilaç, zehir ya da çeşitli kimyasal maddeler İlaç tedavisi alan aile üyeleri Etkene maruz kalma süresi Son yaptığı seyahat veya ziyaret Son oyun oynadığı yer Son yediği yitecekler, gittiği lokanta Olası suçlu yiyecekler, içecekler Evde, özellikle hastanın odasında, çevrede, oyun sahasında  ağzı açık kutular,  yaprağı parçalanmış, dalı koparılmış bitkiler  ağzı açılmış veya yere dökülmüş kimyasal ürünler  yerde ilaç tabletlerinin olup olmadığı Sosyal Ortam Aile ve yakın akrabalarda hastalık veya hasta ev hayvanı (verilen ilaçlar) Psikiyatrik rahatsızlığı olan aile üyeleri ve kullandıkları ilaçlar Ebeveyn-Çocuk ilişkisi (davranış sorunları, güç mücadelesi, başarıya odaklı ilişki vs) Düzensiz, kavgalı-gürültülü ev ortamı, çocukla ilişki azlığı vs Aynı ailede sık kaza, zehirlenme öyküsü Çocuk suistimali olasılığı veya Munchausen syndrome by proxy

Zehirlenme belirtilerinin çoğu ilk 2 - 6 saatte ortaya çıkar.

***** 6-8 saat içinde belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme olmadığı düşünülse de, bazı intoksikasyonlarda belirtilerin geç ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

Geç klinik belirti verebilen zehirlenmeler: Amanita phalloides 12 saat Arsin-Stibin 24 saat Etilen glikol 6 saat Metil alkol 48 saat Parasetamol 36 saat Salisilatlar 12 saat Talyum 4 gün Tiroksin 1 hafta

Bazı maddelerin alımında tedavi gerekmez: Tükenmez kalem boyaları Sabun, şampuan Mum Kil Nem giderici paketler Makyaj malzemesi Mürekkep

Tedavi gerektirmeyen diğer maddeler: El ve traş losyonu / kremi Gazete, ayakkabı boyası Kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi Tatlandırıcılar Diş macunu Tıbbi termometre civası

Fazla miktarda alındığında tedavi gerektiren maddeler: Kolonya ve benzerleri Deodorant, saç spreyleri Saç boyaları Kibrit ucu (20’den fazla) Oral kontraseptifler Güneş yağları

Zehirlenen hastada; Vital bulgular (KTA, DSS, TA) Pupiller, Mental durum, Deri, muköz membranlar, Peristaltizm, Anormal koku, Uç organ hasarı Zehirlenen hasta acile geliş anında fizik muayene bulguları çok değişkendir. Bu değişkenlik zehrin alınış yoluna, miktarına, geliş zamanına, önceden yapılmış ilk yardım ve tedavilere, zehire maruz kalma süresine, zehirlenme etkenine, hastanın yaşına ve özkıyım amaçlı olup olmamasına bağlıdır. Özenli yapılmış bir fizik muayene ile hem zehirlenme etkeninin tahmini kolaylaşabilir hem de öyküde bahsedilen etkenin doğrulunun sağlaması yapılabilir. Aynı zamanda hastanın sonraki tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur. Bu tip hastalarda bir kez yapılan fizik muayene yetersizdir, bu nedenle belirli aralıklarla fizik muayene tekrarlanmalıdır, yani “fizik muayene monitorizasyonu” yapılmalıdır.

Zehirlenmiş bir hastadaki genel belirti ve bulgular şunlar olabilir: Halsizlik (Organik fosfor) Hipotansiyon (Beta blokerler, demir) Hipertansiyon (Adrenalin) Taşikardi (Atropin) Bradikardi (Digoksin) Aritmi (Digoksin) Nefeste koku (Arsenik)

Deri belirtileri: Siyanoz (Methemoglobinemi) Ciltte kuruluk (Atropin) Erozyon (Kostik maddeler) Bül (Barbitüratlar, kostikler, CO) İkter (Naftalin) Kızarıklık (CO, borik asit) Terleme (Organik fosfor, sempatomimetikler, aspirin) Solukluk (Naftalin) Alopesi (Arsenik, kolşisin, talyum, antineoplastikler)

Santral sinir sistemi bulguları: Psikoz (Steroitler) Delirium (Alkol) Depresyon (Barbitüratlar) Konvulsiyon (Aminofilin, Amfetamin) Ataksi (Antihistaminikler) Başağrısı (Karbonmonoksit) Sağırlık (Aminoglikozitler)

Göz bulguları: Lakrimasyon (Organik fosfor) Myozis (Opioidler, Kolinerjikler) Midriyazis (Antikolinerjikler) Nistagmus (Alkoller, barbitüratlar, karmabazepin) Bulanık görme (Atropin) Çift görme (Alkol, Nikotin) Ptozis, Strabismus (Botilismus)

KBB bulguları: Kulak çınlaması (Aspirin) Ağız kuruluğu (Atropin) Salivasyon (Organik fosfor) Stomatit (Korozif madde)

Solunum sistemi bulguları: Hiperventilasyon (Aspirin) Solunum depresyonu (Opiatlar, Barbitüratlar, Antidepresanlar) Hışıltı (Organik fosfor)

Gastrointestinal sistem bulguları: Kusma, ishal, karın ağrısı (Tüm toksik maddeler yapabilir) Ülser aktivasyonu (NSAİD) Hematemez, melena (Korozif maddeler)

Üriner sistem bulguları: Anüri, proteinüri (Ağır metaller, Organik fosfor) Myoglobinüri (Amfetamin, Antikonvülsanlar) İdrarda renk değişiklikleri (Kumarinkırmızı renk)

Lokomotor sistem bulguları: Kas fasikülasyonları (Organik fosfor) Tremor (Fenotiazinler)

Nefes kokusu Acı badem : Siyanür Meyvemsi : İzopropranol, DKA Söğüt yağı : Metil salisilat Çürük yumurta : Sülfür dioksit, hidrojen sülfit Sarmısak : Organik fosfor, arsenik, talyum

***** Herhangi bir hastada etiyolojisi bilinmeyen birden fazla sistem tutulumuna ait belirti ve bulgular varsa, aksi ispat edilene dek intoksikasyon vakası olarak kabul edilmelidir.

Etiyolojisi bilinmeyen zehirlenmelerde tanıya yardımcı vital bulgular : Disritmiler Siyanoz Hipertansiyon - Hipotansiyon Tasikardi - Bradikardi Takipne - Bradipne Hipertermi - Hipotermi

Disritmiler ve Siyanoz : Amfetaminler Digoksin Antikolinerjikler Teofilin B-blokerler Sempatomimetikler Lokal anestezikler Nitratlar, nitritler Sülfonamidler Fenotiazinler Karbonmonoksit Kloralhidrat

Hipertansiyon Hipotansiyon Siyanid Narkotikler Hipnotik-sedatifler Amfetaminler Antikolinerjik Sempato-mimetikler

Taşikardi Bradikardi Alkol Amfetaminler Antikolinerjik Sempato-mimetikler Teofilin Barbitüratlar Digoksin Narkotikler Hipnotik -sedatifler

Taşipne Bradipne Amfetaminler Antikolinerjik Hidrokarbon Alkoller Barbitüratlar Narkotikler

Metabolik asidoza sekonder taşipne Metanol Etanol Üremi Diabet Aspirin İzoniazid Paraldehit

Nonkardiyojenik pulmoner ödeme sekonder taşipne CO Hidrokarbon Narkotikler Organik fosfatlar Aspirin Hipnotik - sedatifler

Hipertermi Hipotermi Amfetaminler Antikolinerjikler Atropin B-blokerler Fenotiazinler Aspirin Sempato-mimetikler Trisiklik antidepresan Etanol Genel anestezikler Barbitüratlar CO Narkotikler Fenotiazinler Hipnotik-sedatifler Trisiklik antidepresan

Myozis Midriyazis Kolinerjikler Klonidin Opiatlar Organik fosfatlar Fenotiazinler Hipnotik -Sedatifler Antikolinerjik Antidepresan Atropin Sempato-mimetikler

TOKSIDROMLAR ANTİKOLİNERJİK KOLİNERJİK SEMPATOMİMETİKLER OPİATLAR HİPNOTİK - SEDATİFLER TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR FENOTİAZİNLER SALİSİLATLAR ALKOL-GLİKOLLER Bazı zehirlenmeler bilindik bulguların bir arada olduğu klinik bir seyir izlemektedir. Ortaya çıkan çok sayıdaki bulgu birleşimine toksik sendrom veya toksidrom denilmektedir. Özellikle nedeni bilinmeyen zehirlenmelerde çok yararlı olabilmektedir

Antikolinerjikler Maddeler Belirtiler Atropin Skopolamin Trisiklik antidepresanlar Fenotiazinler Antihistaminik Antipsikotikler Antiparkinson ilaçlar Mantarlar Ajitasyon Halusinasyon Koma Midriyazis Hipertansiyon Aritmiler Deride kızarma Ağız kuruluğu Gİ hipomotilite İdrar retansiyonu

Kolinerjikler Maddeler Belirtiler Organofosfat ve karbamatlar Konfüzyon,koma Güçsüzlük Kas seyirmeleri Paraliziler Miyozis Bulantı-kusma Salgılarda artma İdrar ve gaitada artma Bronş salgısında artma

Opiatlar Maddeler Belirtiler Bradipne Solunum depresyonu Bradikardi Hipertansiyon Koma Konvulsiyonlar Myozis Akciğer ödemi Morfin Kodein Propoksifen Metadon Meperidin Pentazosin Oksikodon Lomotil

Hipnotik-Sedatifler Maddeler Belirtiler Barbitüratlar Benzodiazepin Kloral hidrat Koma MSS depresyonu Hipotermi Hipotansiyon Bradipne Solunum depresyonu Taşikardi

Trisiklik antidepresanlar Maddeler Belirtiler Koma Konvulsiyon Aritmiler Antikolinerjik belirtiler Solunum depresyonu İmipramin (Tofranil) Amitriptilin (Laroxyl) Nortriptilin Doksepin

Sempatomimetikler Maddeler Belirtiler Taşikardi Aritmiler Psikoz Halusinasyon Delirium Bulantı, kusma Karın ağrısı Piloereksi Amfetaminler Fenilpropranol-amin Efedrin Kafein Kokain Aminofilin

Fenotiazinler Maddeler Belirtiler Klorpromazin (Largactil) Tioridazin (Melleril) Klorprotiksen Metdilazin Hipotansiyon Taşikardi Baş ve boyunda torsiyon Trismus Okulojirik kriz Antikolinerjik belirtiler

Salisilatlar Maddeler Belirtiler Kusma Taşipne Hipertermi Letarji Koma Aspirin Metil salisilat

Alkoller, Glikoller Maddeler Belirtiler Metanol Etanol Etilen glikol Toluen Artmış anyon gap Metabolik asidoz

LABORATUAR İNCELEMELERİ Genel testler: Tam kan sayımı Kan şekeri Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri Kan koagulasyon çalışmaları Kan gazları Tam idrar tahlili Zehirlenme olgularında çoğu zaman laboratuvar yöntemlerine başvurmak gereklidir. Bu laboratuvar tetkikleri etkenin bilinmemesi, biliniyorsa etken maddenin cinsi ve zehirlenmenin şiddeti gibi çeşitli etmenlere bağlı olarak her olgu için değişebilmektedir. Laboratuvar için kan (5-10 ml, heparinize), idrar (100 ml, ilk idrar) kullanılabilir. Zehirlenmelerde en sık istenen tetkik kan şekeridir. Zehirlenen hastalarda, özellikle bilinci bozulmuş hastalarda hipoglisemi görülme olasılığı yüksektir. Bu nedenle dışlanması gereklidir. Zaten hipoglisemi hasta başı glukoz çubukları ile kolaylıkla tanı konulabilen ve kolaylıkla tedavi edilebilen bir durumdur. Serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, HCO3 düzeyi ve kan gazları sıklıkla istenmesi gerekmektedir. Ayrıca serum osmalalitesinin belirlenmesi çoğu zaman önemli ipuçları elde etmemizi sağlamaktadır. Bazı durumlarda aminotransferazların da istenmesi gerekmektedir. Bu laboratuvar sonuçları çıktıktan sonra zehirlenme tanısı için ipucu verecek olan 3 adet önemli “açık” yakalamış olacağız. “Zehirlenmenin üç açığı” olarak tanımlayabileceğimiz “anyon açığı”, “ozmolar açık” ve “oksijen satürasyon açığı” ayırıcı tanıda işimize çok yarayan bilgiler vermektedir.

Anyon gap hesaplanması: Anyon gap = Na - (Cl + HCO3) Normal anyon gap = 8 - 12 Anyon açığını hesaplamak “bilinmeyen bir madde ile zehirlenmiş hastalarda” ayırıcı tanıyı daraltmada ve tedavi önceliklerinin belirlenmesinde ileri derecede yarar sağlamaktadır. Anyon açığı hesaplanırken serumdaki ölçümlerin mEq/L cinsinden olmasına dikkat edilmelidir. Hesaplama işlemi aşağıdaki denklemle kolaylıkla hesaplanmaktadır. Na+ - (Cl- + HCO3-) Normal anyon açığı 8-12 mEq/L olarak kabul edilmesine rağmen aslında göz önüne alınabilir ölçüde değişken olduğunu bilmekte yarar vardır. Artmış anyon açığı ile birlikte olan metabolik asidoz organik olarak etkin asitler tarafından oluşturulmaktadır. Birçok zehirlenmenin ve çeşitli hastalıkların belirleyici özelliklerinden biridir (Tablo 2). Bazı durumlarda ise azalmış anyon açığı ile birlikte metabolik asidoz bulunabilir

Metabolik asidoz + anyon açığında artma Metanol, Etilen glikol, Toluen Teofilin Aspirin Aminoglikozitler Karbonmonoksit Siyanid İzoniazid Demir Paraldehit Fenformin

Anyon açığında azalma: Lityum, Bromid, İyot

Osmolar açık Ölçülen osmolalite – Hesaplanan osmolalite (-2 )– (+6) Hesaplanan ozmolarite: (2 x Na+) + (Kan şekeri ÷ 18) + (BUN ÷ 2,8) + (Etil alkol ÷ 4,6) >10 Etilen glikol, etil alkol, izopropanol

Oksijen saturasyon açığı Arteryel SpO2 – Venöz SpO2 > %5 CO Methemoglobin Siyanür Hidrojen sülfür Nitratlar

Özel testler: Bazı maddelerin kan düzeyi mutlaka ölçülmelidir: Salisilatlar *Barbitürat Parasetamol *Etanol Digoksin *Metanol Demir *Etilen glikol Lityum *Kurşun CO (COHb) *Fenitoin

***** Organik fosfor zehirlenmelerinde serum psödokolinesteraz ve eritrosit asetilkolinesteraz tayini yapılabilir.

*** Salisilat zehirlenmesinde demir-3-klorür testi ve nitroprussit reaksiyonu ile idrarda asetoasetikasit ve ketonlar araştırılır.

*** Spesifik toksikoloji laboratuarlarında toksik madde ve metabolitlerinin araştırılmasına dayanan daha hassas testler olan ince tabaka kromatografisi, gaz kromatografi, elektroforez gibi yöntemler kullanılır.

Analiz edilen etken madde Referans aralığı Toksik kan düzeyi Biyolojik Materyal Salisilat 20-300 µg/ml 500 µg/ml Serum Pseudokolinesteraz 3713-11513 U/L   Alkaloid Negatif (-) Barbiturat

Etken madde Terapotik kan düzeyi Toksik kan düzeyi Lethal kan düzeyi FENOBARBITOL 2-30 µg/ml 17-90 µg/ml 45-120 KARBAMAZEPİN 4-12 30 µg/ml 40 KLORPROMAZİN 0,01-0,026 µg/ml 0,5-2 µg/ml 2  NAPROXEN 26-69 414 µg/ml   PARACETAMOLE 10-20 120-300 µg/ml İBUPROFEN 20-30 220-840 µg/ml ERGOTAMİN 0,0001-0,0009 µg /ml 0,003 µg/ml AMİTRİPTİLİN 0,1-0,26 0,5-1 1,1-2,18 OPİPROMOL 500-1000 ng/ml SERTRALİNE 0,016-0,078 0,03-0,2 0,62 µg /ml

Yardımcı testler: Hastanın ayırıcı tanı ve takibinde kullanılabilen testlerdir: EKG EEG EMG İdrar, gebelik testi LP Radyolojik görüntüleme yöntemleri

TEMEL TEDAVİ İLKELERİ A- ACİL TEDAVİ: 1) Hava yollarının açılması 2) Solunumun sağlanması 3) Dolaşımın sağlanması 4) Konvülziyonların durdurulması

Hava yollarının açılması: Uygun pozisyon verilir. (Sırtüstü yatar pozisyonda başı ekstansiyona getirip çenenin öne çekilmesi ve havayolu (airway) konulması ya da hastayı sol yana yatırıp baş aşağı pozisyon verilmesi şeklinde yapılabilir.)

*** Hava yollarındaki sekresyonlar, kusmuk/yabancı cisim aspire edilmelidir.

***** Bilinci kapalı, öksürük, öğürme ve yutma refleksleri deprese kişilerde ET entübasyonla havayolunun korunması sağlanır.

Başın geriye itilmesi Çenenin yukarı kaldırılması

Başın geriye itilmesi Boynun yukarı kaldırılması

Başın geriye itilmesi Mandibulanın kaldırılması

2) Solunumun sağlanması: Oksijen verilmesi (%70-100, 2-10 lt/dk) ET entübasyon ve mekanik ventilasyon Bronkospazm varsa bronkodilatör tedavi Pnömoni ve akciğer ödeminin tedavisi

3)Dolaşımın sağlanması: Hastanın nabzı, EKG trasesi ve oksijen satürasyonu monitörize edilir.

* Hastada hipotansiyon / şok belirtileri varlığında volüm replasmanı yapılır. (İzotonik 20 cc/kg bolus, şok bulguları/hipotansiyon düzelene kadar)

***** Volüm replasmanından sonra gerekirse vazopressör ilaçlar (dopamin/dobutamin) başlanabilir.

* Ventriküler aritmi varlığında, solunum ve dolaşım desteğine ek olarak kalp masajı ve defibrilasyon, gerekirse antiaritmik ilaçlar verilir.

4) Konvulsiyonların tedavisi Bu amaçla benzodiazepinler, barbitüratlar, bazı özel durumlarda ise spesifik ilaçlar kullanılır. (insülin - glukoz, EDTA - kalsiyum, İNH - piridoksin)

Yoğun bakımda izlem ve tedavi

B- ZEHIRLENME TEDAVISI 1) Henüz absorbe olmamış toksik maddenin absorbsiyonunun engellenmesi 2)Absorbe olmuş toksik maddenin atılımının hızlandırılması 3) Antidot verilerek toksik maddenin nötralizasyonu 4)Destekleyici tedavi uygulanması

1)Henüz absorbe olmamış toksik maddenin absorbsiyonunun engellenmesi Solunum yolları: Hasta bulunduğu ortamdan çıkarılır Vücudu sıkan ve zehirle bulaşmış giysiler çıkarılır %100 oksijen verilir

Göz: Kostik maddeler en az 15-20 dk SF ile yıkanır. Yanık durumunda lokal antibiyotik kullanılır. İrisin lense yapışmasını engellemek için günde birkaç kez %1’lik atropin damlatılır. Göz hekimiyle konsülte edilir.

Deri yolu: İnsektisitler, pestisitler, alkol, siyanür, kuvvetli asit ve alkaliler Zehirli maddelerin deriyle teması durumunda zehirle bulaşık elbiseler çıkarılır, cilt su yada sabunlu suyla iyice yıkanır. Fenol gibi suda erimeyen maddelerin varlığında ise deri önce su ile mekanik olarak yıkanır, sonra alkol ile silinir.

* Hayvan sokmalarında/toksik bir ilacın verilmesinde zehirin girdiği yerin üstüne turnike uygulanarak emilimi yavaşlatılabilir.

Gastrointestinal yol: 1- KUSTURMA: Uygulanabilmesi için hastanın bilincinin açık, farenks-larenks reflekslerinin yerinde olması gereklidir. Aksi halde, hava yolları korunamayacağından aspirasyon ve buna bağlı pnömoni / ARDS gelişebilir.

Kusturma kontrendikasyonları: Kostik madde alımı Hidrokarbon alımı < 6 ay Konvülziyon Genel durumu düşkün olan Öğürme refleksi yok, hava yolu korumasız İleri yaşam desteği gereksinimi olabilecek ve havayolu koruyucu reflekslerini bozacak ilaç (Nörotoksin, Narkotik, TCA, Beta bloker, kafur) almış olan hastalar k u s t u r u l m a m a l ı d ı r.

***** Spontan kusma hastaların %10’unda görülür. Toksik maddenin %8-30’u çıkarılabilir. Bu hastaların tekrar kusturulmaya çalışılması daha fazla yarar getirmez. Kusturma erken yapılırsa (ilk 2 saat) daha etkilidir.

***** İPEKA, bitkisel kaynaklı, kusturucu etkisi olan bir alkaloittir. 20-60 dk’da kusturur, 1 saat içinde verilirse toksik maddenin %30 kadarı çıkarılır.

***** İpeka, aktif kömürün, asetil sisteinin ve tüm barsak yıkama solüsyonunun etkinliğini azaltabilir ve geciktirebilir.

***** Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi, Avrupa Zehirlenme Merkezleri Birliği ve klinik toksikologlara göre ipeka şurubu kusturucu olarak rutinde k u l l a n ı l m a m a l ı d ı r.

***** Kusturma için yapılan orofarenksin elle uyarılması genellikle etkin olmaz. Tuzlu su ve Apomorfin ile kusturma yapılmamalıdır.

2- MİDE YIKAMA: *Şuuru açık olup, kusturulamayan hastaya uygulanır. *Şuuru kapalı hastanın midesi, endotrakeal tüp takılıp havayolu korunarak, NGS ile yıkanır.

***** Özellikle, aktif kömür ile absorbe olmayan bezoar formlarda ya da mide hareketlerini azaltan ilaçlarda faydalıdır.

***** Yıkama ile uzaklaştırılan toksik madde miktarı çok değişkendir, zaman geçtikçe azalır. İlk bir saatte en etkilidir. İyi yıkamadan sonra bile tabletler midede kalabilir.

Mide yıkama Eğer zehirlenmeye neden olan madde yaşamı tehdit edebilecek kadar fazla miktarda alınmışsa veya Alınan madde güçlü toksik etkiye sahipse (siyanür, kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin, klorokin, trisiklik antidepresanlar…) ve Alımından sonra en fazla bir saat kadar bir zaman geçmişse uygulanması önerilmektedir.

Mide yıkama kontrendikasyonları: Hidrokarbon alımı Kostik madde alımı Keskin kenarlı yabancı cisim alımı Yetersiz öğürme refleksi ve korunmamış hava yolu

Mide yıkama tekniği: Gastrik lavaj sağlık merkezleri dışında yapılmamalıdır. İşlem, şuuru açık olan hastaya önceden anlatılmalıdır. Öğürme refleksi olmayan, komatöz hastada endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.

***** Oral hava yolu (airway) dişler arasına yerleştirilmelidir. Hasta sol yana döndürülmeli, baş masada 20° aşağıya doğru olmalıdır. Tüp uzunluğu yerleştirilmeden önce saptanmalıdır.

***** Erişkinde geniş ağızlı, dış çapı 12-13 mm olan 36-40 French tüp, çocuklarda ise dış çapı 7.8-9.3 mm 16-28 F tüp kullanılmalıdır. Orogastrik tüp sadece bir kullanım için olmalıdır.

***** Tüp yerleştirilmeden önce hidroksietilsellüloz jel ile nemlendirilmelidir.

***** Yıkama için erişkinlerde 200-300 ml ılık sıvı (SF ya da ½ SF ya da su) kullanılır. Çocukta ise 3 ml/kg ılık SF ile (50-100 ml) gastrik lavaj yapılır. Verilen sıvı geri alınmalı, alınan kadar tekrar verimelidir.

***** Çocuklarda fazla verilen sıvı hiponatremi ve su intoksikasyonu riski taşır.

***** Yıkama sırasında mide içeriğinin duodenuma geçmesini engellemek için küçük miktarlarda sıvı tercih edilmelidir. Verilen sıvı miktarı mide boşalma hızını etkiler.

***** Yıkama, geri alınan sıvıda partikül olmayıncaya dek devam etmelidir.

Mide yıkama komplikasyonları Aşırı volümde lavaj, çocuklarda hipotermi ve elektrolit dengesizliği (hiponatremi, su intoksikasyonu) yapabilir.

***** Aspirasyon, perforasyon, kanama, oksijen saturasyonunda düşme, hipoksi, hiperkapni, laringospazm, pnömotoraks, küçük konjuktival kanamalar, aritmi, atriyal ve ventriküler ektopik vurular, geçici ST yükselmesi, kardiyak arrest

***** İnatçı, uyumsuz hastalarda komplikasyon riski daha fazladır.

3- AKTİF KÖMÜR Odun pulpasından ya da petrolden elde edilen siyah renkli bir pudradır. Çok büyük yüzey alanı (1000 m²/gr) nedeniyle birçok toksini etkili şekilde adsorbe edebilir.

***** Son yıllarda yüzey alanı daha da genişletilmiş (3000 m²/gr) süperaktif kömür preparatları imal edilmiştir. Daha etkili ve alımı daha kolaydır.

***** Toksik madde alındığında, kusturma ya da gastrik lavaj sonrası verilmelidir. Son yılarda ilk tedavi olarak uygulanması önerilmektedir.

***** Birçok ilaç ve toksik maddeyle kimyasal kompleks yaparak, bunları absorbe olmayan, absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür.

***** Aynı zamanda fiziksel kompleks yaparak toksik maddeyi adsorbe eder. Bazı maddeleri kan kompartmanından gastrointestinal boşluğa çektiği gösterilmiştir.

(Enterogastrik, enterohepatik, enteroenterik resirkülasyon) Değişik yollardan alınan bazı zehir ve ilaçların aktif ve toksik metabolitlerinin mide sıvısına, safraya, pankreas salgılarına ve barsaklara geri döndüğü anlaşılmıştır. (Enterogastrik, enterohepatik, enteroenterik resirkülasyon)

(Multipl doz aktif kömür - gastrointestinal diyaliz) Bu maddeler tekrar emilip dolaşıma katılırlar ve toksisiteleri devam eder. Bunu önlemek için aralıklı ya da devamlı olarak aktif kömür oral yolla verilir. (Multipl doz aktif kömür - gastrointestinal diyaliz)

Multipl doz uygulaması: Doz 2-6 saat aralarla (ortalama 4 saatte bir) tekrarlanır. Dışkıda kömür görülene dek devam edilir.

Multipl doz aktif kömür verilmesi gereken ilaçlar : TEOFİLİN FENOBARBİTAL DİGOKSİN KARBAMAZEPİN KİNİN DAPSON ASPİRİN TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR

Aktif kömürün fazla etkili olmadığı maddeler: *Demir, Lityum *Ağır Metaller (Arsenik, Civa, Kurşun, Talyum) *Hidrokarbonlar *Alkoller *Asit ve alkaliler *Siyanür *Organik fosfor, karbamatlar

***** Tablet olarak etkisizdir. Toz şeklinde, sulandırılarak verilir.

***** Aktif kömürün dozu: 1 gr/kg Kömür / Toksin = 10 / 1 Sulandırılarak içirilir ya da orogastrik sondayla verilir. Char-flo: 50 gr/240 ml (1 gr = 4.8 ml)

***** Zehirlenmeyi izleyen en kısa sürede verilmesiyle en iyi sonuçlar alınır.

***** Multipl doz uygulamasında, tekrar dozları 0.5 gr / kg’dır.

*** Aktif kömür; ağır metaller, antimalaryaller, alkoller, borik asit, fenilbutazon, hidrokarbonlar, insektisitler, korrozifler, siyanür dışındaki tüm intoksikasyonlarda kullanılır.

*** Aspirasyon riskinin yüksek olduğu hidrokarbon alımlarında kullanılmamalıdır.

*** Organik fosfat ve karbamat preparatlarının çoğu hidrokarbon bileşikleri de içerdiği için, gastrik lavaj ve aktif kömür uygulaması havayolu korunmadan yapılmamalıdır. (Aspirasyon riski vardır)

*** Ayrıca, organik fosfat ve karbamatların aktif kömüre absorbsiyon kapasitesi sınırlı olduğundan, kullanımı tartışmalıdır.

Aktif kömür kontrendikasyonları İleus Hidrokarbon alımı Yeni cerrahi girişim geçirme Endoskopi yapılması düşünülen hasta (Görüntüyü bozar)

Aktif kömürün yan etkileri Aktif kömür ampiyemi İleus Hipernatremi, hipermagnezemi Kornea zedelenmesi

4- TÜM BARSAK YIKAMASI Özellikle mide lavajıyla çıkarılamayan ve aktif kömürün adsorbe edemediği tabletlerin gastrointestinal sistemde itilmesini sağlamak için dengeli polietilen glikol solüsyonu (Colyte) oral/NG sondayla verilerek yapılır.

Endikasyonları: Enterik kaplı tablet alanlar Lastik prezervatif içinde eroin ve kokain alanlar Aktif kömürle adsorbe olmayan madde alımları (Demir, Lityum, Arsenik, Civa, Kurşun,Talyum)

Gastrointestinal yolda kitle oluşturan madde alımlarında: Barbitüratlar, Uzun salınımlı teofilin, Salisilatlar, Hipnotik-sedatifler (glutetimid, meprobamat)

*** NG sondayla ya da oral verilir. Yıkamaya temiz rektal sıvı görülünceye kadar devam edilir. Doz: 30 ml/kg/saat 9 ay-6 yaş: 500 ml/saat 6 - 12 yaş: 1000 ml/saat

Kontrendikasyonları: Barsak perforasyonu Barsak obstruksiyonu Belirgin GİS kanama Korunmamış hava yolu Hemodinamik bozukluk Kontrol altına alınamayan kusmalar

Barsak yıkaması;

Komplikasyonlar: Bulantı, kusma Abdominal kramplar Batın distansiyonu Aspirasyon

5- KATARTİKLER Gastrointestinal sistemde osmotik sıvı retansiyonu yaparak motiliteyi arttırırlar.

Zehirlenmiş hastalarda tek başına katartik uygulayarak toksinin uzaklaştırılması ve hastanın bununla tedavi edilmesi mümkün değildir. Tek başına barsak dekontaminasyonu için tavsiye edilmemektedir. ***

*** Kesin endikasyonu yoktur. Eğer katartik mutlaka uygulanacaksa yan etkilerini en aza indirmek için tek bir doz uygulanmalıdır.

Zehirlenmiş hastalarda kullanılan osmotik katartikler 2 tiptir: 1-Sakkarit katartikler (sorbitol) 2-Tuz katartikler (magnezyum sitrat, magnezyum sülfat) ***

*** Sorbitol tercih edilir. Doz: %35’lik sorbitol 4.3 ml/kg Magnezyum sitrat dozu: 4 ml/kg

Kontrendikasyonlar: Barsak seslerinin yokluğu Barsak obstruksiyonu Perforasyon Yeni geçirilmiş barsak cerrahisi Hipotansiyon Hipovolemi Belirgin elektrolit bozukluğu Kostik madde alımı

Komplikasyonlar: Sorbitol: Kusma, abdominal kramplar, geçici hipotansiyon Magnezyum sitrat ve sülfat: Kusma, dehidratasyon, hipermagnezemi, hipernatremi

ÖZEL DURUMLAR: İlaç kitleleri: Demir, aspirin, meprobamat, barbitüratlar, glutetimid ve karbamazepin gibi bazı ilaçlar, yüksek dozda alımı takiben midede konsantre ilaç kitleleri oluştururlar.

* Toksisite belirtilerinin değişmemesi, uzaması ya da kan ilaç düzeylerinin devamlı yüksek kalması bu ihtimali akla getirmelidir.

* Bundan şüphe edilirse; abdominal masaj ile mide yıkanması, endoskopi, hatta gastrotomi gerekebilir.

Piller: Hesap makineleri, işitme cihazları, kamera ve saatlerde pil kullanımının artması, çocuklar için önemli bir durum yaratmıştır.

* Semptomsuz hastalarda piller, gastrointestinal sistemden 14 saat-7 gün içinde geçerler.

* Piller büyüklük ve içerik bakımından farklıdırlar. Değişen miktarlarda oksitli maddeler içerirler.

* Alkali elektrotun erimesi ya da yırtılması doku zedelenmesi oluşturur. Elektrodlar arasındaki ilişki elektrik yaralanması oluşturabilir.

* Pil özofagusta ise hemen çıkartılır. Midede ise, 24-48 saat gözlenir, kalmaya devam ediyorsa çıkartılır. Abdominal semptomlar varsa hemen çıkartılır.

* Semptom yoksa, pil piloru geçmişse izlenir.

Kokain, eroin paketleri: Her pakette 3-7 gr kokain vardır. Toz formdaki kokainin 1-3 gramı ağızdan alındığında ölümcül olabilmektedir. Bir paketin yırtılması ya da erimesi ölüm riski taşır.

* Hekim bu ihtimal işle karşılaştığında paketin kaza ile yırtılması ihtimaline karşı rektal incelemeden kaçınmalıdır. Radyolojik inceleme %71-92 pozitiftir.

* Bu hastalarda aktif kömür verilmeli ve paket cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Diğer yöntemler kontrendikedir. Özel durumlarda barsak yıkaması yapılabilir.

2) Absorbe olmuş toksik maddenin atılımının hızlandırılması: a) Zorlu diürez b) İyonize diürez (asit yada alkali) c) Periton diyalizi, hemodiyaliz, hemofiltrasyon, hemoperfüzyon d) Kan değişimi e) Plazmaferez

a) Zorlu diürez Fazla miktarda IV sıvı verilerek diürezin artırılmasıdır. Böbrek yoluyla atılan toksik maddeleri uzaklaştırmak için uygun yöntemdir.

* Bir ilacın iyonize durumu devam ettirildiğinde idrarla atılımının da devam edeceği ilkesine dayanan bir yöntemdir.

* Proteinlere az bağlanan, metabolizması kısıtlı olan ve yüksek renal klirens gösteren ilaç zehirlenmelerinde faydalıdır.

* Yağda eriyen, proteinlere kolayca bağlanan ya da karaciğer yoluyla atılan maddeler forse diürezle vücuttan kolayca uzaklaştırılamaz.

Forse diürezin faydalı olduğu zehirlenmeler: Alkol Atropin Atenolol Arsenik Bromid Digoksin Mantar İndometazin Kaptopril Klonidin Lityum Metildopa Neostigmin Parakuat Prokainamid Ranitidin Simetidin Terbutalin

* Zorlu diürez yapabilmek için böbrek fonksiyonları yeterli olmalı ve kalp yetersizliği olmamalıdır.

* Amaç, çocuklarda normalde 1-2 ml/kg//saat olan idrar miktarını 3-6 ml/kg/saate çıkarmaktır. Bu yolla böbrek tubuler idrar akımı artar. 2000 ml/m²/gün şeklinde IV sıvı verilebilir.

b) İyonize diürez (asit ya da alkali) Asidifikasyon, her 6 satte bir 0.5-1 gr askorbik asit verilerek yapılır. İdrar pH’sı 5 civarında tutulmaya çalışılır.

* İdrar pH’sını asit tarafa kaydırarak asit diürez uygulamak myoglobinüri, methemoglobinemi gibi komplikasyonlara yol açabileceği için kontrendikedir.

Asit diürez uygulanabilen zehirlenmeler: Amfetamin Difenhidramin Fensiklidin Fenotiazinler Haloperidol Kinidin Nikotin Striknin Teofilin Lidokain Mepivakain

* Kanın alkalinizasyonu, trisiklik antidepresanlara bağlı sekonder aritmileri azaltır.

* İdrarın alkalinizasyonu, salisilat, barbitürat gibi maddelerin renal tubuler absorbsiyonunu önler.

* Bu tür zehirlenmelerde forse diürez uygulanmadan, yalnızca idrarın alkalileştirilmesinin yeterli olacağı ileri sürülmektedir.

* İdrar pH’sını >7 yapmak için 1-2 mEq/kg dozda, 1-2 saatte gidecek şekilde NaHCO3 eklenir. Sık aralarla idrar pH’sı izlenerek verilen miktarın yeterliliği kontrol edilir.

Alkali diürezle atılabilen maddeler: Borik asit Epdantoin Fenobarbital Florid İzoniazid Kumarin Nalidiksik asit Metotreksat Penisilin Salisilat Sülfadiazin Tetrasiklin

c) Diyaliz yöntemleri: Suda eriyen, proteine bağlanmayan, küçük moleküllü toksik maddelerin atılımı hızlandırılabilir.

* Amaç, toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması yanında, böbrek toksisitesinin azaltılmasıdır.

* Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon, periton diyalizine göre 4-10 kat daha etkilidir.

salisilat, metanol, etilen glikol, vankomisin, lityum, izopropanol...

Diyalizabl maddeler : Barbitüratlar Depresan-sedatif ve trankilizanlar (pirimidon, paraldehit, kloralhidrat vs.) Antidepresanlar (amfetamin, trisiklik aminler, MAO inhibitörleri) Alkoller Aspirin Parasetamol Antibiyotikler (aminoglikozitler penisilin, vankomisin, ampisilin, sefalosporinler, kloramfenikol, tetrasiklin, kinin)

Diyalizabl maddeler : Metaller (arsenik, bakır, demir, kurşun, kalsiyum, magnezyum, potasyum, sodyum, civa, çinko) Halojenler Digoksin Endojen toksinler (amonyak, laktat, ürik asit, üremik toksinler, bilirübin) Diğer maddeler (mannitol, siklofosfamid, karbonmonoksit)

Hemoperfüzyon : Kanın reçine ve aktif kömür bulunan kolondan geçirilmesidir. Klirensi en yüksek olan yöntemdir. Hemodiyalizden daha etkindir.

* Hemodiyalizin etkinliğini kısıtlayan büyük molekül ağırlığı, suda erimeme ve proteine bağlanma gibi faktörler hemoperfüzyonda söz konusu değildir.

Hemoperfüzyon Suda çözünürlüğü az, Proteinlere zayıf bağlanan madde zehirlenmelerinde

Hemoperfüzyonla temizlenen maddeler : Aspirin Alkoller Amitriptilin Nortriptilin Antineoplastik maddeler Karbamazepin Epdantoin Fenobarbital Pentobarbital Digoksin Amanita phalloides İnsektisitler Ürik asit Bazı metaller Teofilin Etklorvinol Glutetimid Metakualon

Hemofiltrasyon Yüksek moleküler ağırlıklı (500-40.000 dalton) maddelerin temizlenmesinde Teofilin Aminoglikozid Demir Lityum

Renal replasman tedavi endikasyonları 1. Yapılan tedavilere rağmen kliniğin giderek kötüleşmesi 2. Hipoventilasyon, hipotermi ve hipotansiyona neden olan santral sinir sistemi baskılanması. 3. Pnömoni, septisemi, koma komplikasyonlarının gelişmesi. 4. İlaç/toksinin uzaklaştırılmasında diğer yöntemlerin yetersiz kalması 5. Metabolik etkilere veya gecikmiş bulgulara neden olabilen maddelerle (metanol, etilen glikol ve paraquat gibi…) olan zehirlenmelerde. 6. Beraberinde düzeltilemeyen asid baz dengesi ve plazma elektrolit bozuklukları varsa Zehirlenmelerde hemodiyaliz veya hemoperfüzyon endikasyonları 1. Yapılan tedavilere rağmen kliniğin giderek kötüleşmesi 2. Hipoventilasyon, hipotermi ve hipotansiyona neden olan santral sinir sistemi baskılanması. 3. Pnömoni veya septisemi gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi. 4. İlaç/toksinin uzaklaştırılmasında diğer yöntemlerin yetersiz kalması 5. Metabolik etkilere veya gecikmiş bulgulara neden olabilen maddelerle (metanol, etilen glikol ve paraquat gibi…) olan zehirlenmelerde. 6. Beraberinde düzeltilemeyen asid baz dengesi ve plazma elektrolit bozuklukları varsa

Kan değişimi : Diyaliz uygulanamayan bebeklerde kullanılabilir.

Plazmaferez : Adsorban maddelerle yalnız plazma doğrudan temas etmektedir. Plazma proteinlerine sıkı bağlanmış toksinlerin uzaklaştırılmasında uygun bir yöntemdir.

3) Antidot verilmesi : Spesifik antidotlar, belirli toksinleri çeşitli biyokimyasal yollarla zararsız hale getiren maddelerdir. Bu maddeler, toksinlerin türü kesin olarak belirlenmedikçe kullanılmamalıdır.

Sık kullanılan antidotlar: İlaç : Antidotu : Asetaminofen N-asetil sistein

İlaç : Antidotu : Antikolinerjikler Fizostigmin (antihistaminikler, atropin, fenotiazinler, trisiklik antidepresanlar)

İlaç : Antidotu : Kolinerjikler Atropin sülfat

İlaç : Antidotu : Karbonmonoksit Oksijen

İlaç : Antidotu : Siyanid Amil nitrat Sodyum nitrit %3 Na tiosülfat %25 Hiperbarik oksijen

İlaç : Antidotu : Etilen glikol Etanol (%100) Fomepizol (4- . metil pirazol)

İlaç : Antidotu : Demir Deferoksamin

İlaç : Antidotu : Fenotiazinler Difenhidramin (Klorpromazin, Tioridazin)

İlaç : Antidotu : Metanol *Etanol (%100) *Metil pirazol (alkol dehidrogenaz inhibitörü)

İlaç : Antidotu : Methemoglobin Metilen mavisi Nitrat %1 Nitrit Sülfonamid

İlaç : Antidotu : Narkotikler Nalokson (Eroin, kodein, propoksifen)

İlaç : Antidotu : Organik fosfat *Atropin sülfat içeren (Malation, *Pralidoksim paration) insektisitler Karbamat *Atropin sülfat içeren insektisitler

İlaç : Antidotu : İzoniazid Piridoksin

İlaç : Antidotu : Beta bloker Glukagon

İlaç : Antidotu : Oral Diazoksid hipoglisemikler

İlaç : Antidotu : Digoksin Digoksin spesifik FAB (Digibind)

İlaç : Antidotu : Distoni yapanlar *Difenhidramin *Benzotropin

İlaç : Antidotu : Trisiklik *Sodyum antidepresanlar bikarbonat (ör: Laroksil)

İlaç : Antidotu : Benzodiazepinler Flumazenil

İlaç : Antidotu : Kurşun *Dimerkaprol (BAL) *Dimerkapto- süksinik asit *EDTA (Etilen- diamintetraasetat) *Penisilamin

İlaç : Antidotu : Kobalt *Dimerkaprol (BAL) *EDTA (Etilen- diamintetraasetat)

İlaç : Antidotu : Krom *Dimerkaprol (BAL)

İlaç : Antidotu : Bakır *Dimerkaprol (BAL) *EDTA (Etilen- diamin tetraasetat) *Penisilamin

İlaç : Antidotu : Arsenik *Dimerkaprol (BAL) *Penisilamin

İlaç : Antidotu : Civa *EDTA (Etilendiamin tetraasetat) *Penisilamin

İlaç : Antidotu : Çinko *EDTA (Etilendiamin Berilyum tetraasetat) Manganez Nikel

İlaç : Antidotu : Oral antikoagulan *K vitamini (Warfarin, kumarin)

4) Semptomatik destek tedavisi: Zehirlenmiş hastaların yalnızca %3’ünde spesifik antidotlar ile klinik seyir etkilenebilmektedir. Geri kalanlarda genel tıbbi bakım ve destekleyici tedavi çok önemlidir.

Semptomatik destek tedavisinde: Solunum desteği Dolaşım desteği Konvülziyonların tedavisi Normal vücut ısısının sağlanması Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi

* Akut böbrek yetersizliği tedavisi Beyin ödeminin önlenmesi ve tedavisi Anaflaksi tedavisi Hipo ya da hiperglisemi düzeltilmelidir

* Hipo ya da hipertansiyonla mücadele edilmelidir Özellikle hayatı tehdit eden aritmiler tedavi edilmelidir Hiperaktivite varsa sedatize edilmelidir Hastanın ağrısı giderilmelidir Aç bırakılmamalı, en kısa sürede beslenmelidir

* Psikiyatrik konsültasyon gerekirse yapılmalıdır Taburcu olma zamanı belirlenmelidir

***** Zehirlenme karşısında mutlaka zehir danışma merkezleri ve kitaplara başvurulmalıdır.

Zehir danışma merkezi telefonu: 114 Ücretsiz olarak 24 saat hizmet vermektedir.

Hangi zehirlenmede mide yıkama uygulanmaz? Salisilat Parasetamol Trisiklik antidepresan Kostik maddeler Organik fosforlu insektisitler

Kuru ve kızarmış cilt, huzursuzluk,midriyazis, barsak seslerinde azalma, ileus, idrar yapamama tablosunu hangisi yapmış olabilir? A) Kolinerjikler - (organik fosforlu tarım ilacı) B) Opiatlar – Metadon C) Sempatomimetikler – Teofilin D) Antikolinerjikler – Antihistaminikler E) Antipiretikler - Parasetamol

Bilinç bulanıklığı, taşikardi, hipotansiyon, geniş nabız basıncı, konvülziyon, midriyazis tablosunu hangisi oluşturmuş olabilir? Trisiklik antidepresanlar (TCA) – Amitriptilin Opiatlar – Morfin Benzodiazepinler – Midazolam Ekstrapiramidal – Haloperidol Sempatomimetikler - Salbutamol

Aktif karbonun etkili olduğu zehirlenme hangisidir? Çamaşır suyu Demir Alkol Antikolinerjikler Civa

Tüm barsak yıkamasının etkili olmadığı zehirlenme hangisidir? Ağır metal zehirlenmeleri Aktif karbonla bağlanamayan ilaçlar Yavaş salınan ilaçlar Enterik kaplı ilaçlar Kalsiyum kanal blokerleri Korrozif etkili maddeler

İyonize (alkali) diürez hangi zehirlenmede faydalıdır? Parasetamol Salisilat Sodyum bikarbonat Amonyum klorür Organik fosforlu insektisitler

Hangi zehirlenmede mide yıkama endotrakeal entübasyon yapılarak uygulanmalıdır? Parasetamol Korrozif madde Trisiklik antidepresan Salisilat N-asetil sistein

Toksin-antidot eşleşmelerinden yanlış olanı hangisidir? Parasetamol – N-Asetil sistein Amitriptilin-Sodyum bikarbonat Kumarin-K vitamini Metanol-Metilen mavisi Organik fosforlu insektisit-Pralidoksim Organik fosforlu insektisit-Atropin