Doç.Dr.Mehmet Şimşek PERINATOLOJI Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi Tjod 2013 Servikal uzunluğun değerlendirilmesi ve tedavi seçenekleri Doç.Dr.Mehmet Şimşek PERINATOLOJI Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi

Erken doğum:prediksiyon neden gerekli Erken doğum tüm doğumların% 8-12 son 30 yıl içinde erken doğum insidansında azalma yoktur % 80 Spontan %50 si düşük riskli gebeliklerde : neonatal ölümlerin % 70 Preterm doğum ile ilgili <32 hafta doğan tüm bebeklerin 20% si ilk yılda ex(Mathews TJ. et al. National Vital Statistics Reports 2004;53:1-32) yaşayanlarda kronik sorunlar

Preterm doğum prediksiyonunda neden servikal uzunluk ölçülür? yararlı . aynı zamanda maliyet-etkin, yaygın olarak kullanılabilir. güvenli kabul edilebilir, tekrarlanabilir ve doğru tarama testidir Berghella, SMFM Publication Committee, Am J Obstet Gynecol 2012

Servikal Uzunluk endikasyonları Servikal Uzunluk hem yüksek hem de düşük riskli gebeliklerde preterm doğum için riski belirler. Servikal Uzunluk düşük riskli grupta rutin olarak ölçülmesi zorunlu değildir .(ACOG 2012;ISUOG 2010;SMFM 2012) Düşük pozitif prediktif değer %18-56 Kanıtlanmış Tedavilerin olmaması

Servikal Uzunluk endikasyonları Spontan preterm doğum öyküsü Çoğul gebelik Konizasyon / LEEP uterin anomaliler :13x preterm doğum↑ Preterm eylem şikayetleri (kasılmaları, pelvik basınç

Serviks Ölçme Kolay değil? Preterm Prediction (MFMU): % ~ 20 - SCAN Trial (MFMU) : % ~ 15 - Nulliparous Network : % 30 - CerviLenz Study : % 11.5 - PREGNANT Trial : % ~ 10 -

TVU Avantaji: • Objektif (değişkenlik% 5- %10) İyi ölçüm deneyim gerektirir. Dezavantaj :vajınal yapılması ve Mesane boş olmasının gerekmesi.

transvajinal ultrason Transvajinal ölçüm güvenli enfeksiyon riskini arttırmaz PROM da güvenli Carlan SJ, et al. Obstet Gynecol 1997: 89;458-61 Krebs Jimenez J al J 2002; 21:727 9 ağrı <% 2 >% 99 gelecekte benzer bir çalışma kabul Clement S, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:508-14

Servikal uzunluk ölçümde Teknik mesane boşaltılır,transvajinal prob anterior fornikse yerleştirilir. prob hafif geri çekilir ve serviksin anterior posterior kısımları esit görecek şekilde ayarlanır. s ervikal Kanalın longitudinal en iyi görülebildiği eksen için prob Döndürülür En iyi ve en kısa üç ölçüm görüntülenir. 15 saniyeTransfundal basınçtan Sonra 3 kez ölçüm yapılır. Bir en kısa servikal uzunluk belirlenir. ölçüm yapan En az denetlenmiş50 ölçüm yapmış olmalıdır.

imaj Kriterleri Kanal görülmeli

imajin %75 ni serviks oluşturmalıdır. Serviks %75 ni oluşturmuyor

serviksin ön-arka genişliği eşit olmalıdır.aşırı bası? Anterior ekojenitesinde artış ve eşit değil)

mesane boşaltılmış olmalıdır.

hem eksternal hemde internal os görülmelidir.

Doğru Yerden ölçüm

Measurement of the Cervix Funnel Length Cervical Length Record B as THE Cervical Length B A A is the Funnel Length. B is the Cervical Length CA CP C Ant Lip should = C Post Lip Berghella, Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:161 Burger, Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:188

Hunileşme: servikal uzunluk 25 mm < ise preterm riskini attirmaz fakat takipte servikal kısalıkk oranı artar.. Berghella, Preterm Birth2010 A B

Internal os yüksek riskli hastaların yaklaşık% 25 33% açıktır. Üst servikal kanal da Hunileşme hastaların% 5'inde görünür ve kaybolur.

vakaların yaklaşık% 5 de transfundal basınç ile serviks kısalabilir. bu durum da en kısa en iyi serviks ölçümü kaydedilmelidir. Serviks kendiliğinden veya fundus basınç ile kısalıyorsa çoğu zaman kısadır.

Servikal uzunluktan daha iyi degil huni genişliği, huni boyu, anterior ve posterior servikal kalınlık, servikal açısı, servikal pozisyon (horizontal , vertical), alt uterin segment kalınlığı, damarlanma Servikste koryo-amnion görünmesi

Kısa serviks eğri değildir. 3-5< mm,

Intramniotik debris ( Sludge ) amniyotik sıvı içinde hyperekoik görünüm enfeksiyon ve inflamasyonla ilgili debris + görülen olguların %70 i 32 haftadan önce prematür doğum oluşur.(%24.2 ).

debris? Sludge Kısa servikslerde sık görülür .Kusanovic UOG , 2007

‘‘servikal glandlar. ’’ '' eko-glandüler endoservikal'' düşük riskli popülasyonda, 20. ve 24. haftalar da bu görüntünün kaybolmasi ile spontan erken doğum arasında bir ilişki bulundu

'Kısa serviks' 16-24 hafta normal CL 2.5 -4,5 cm (10.-90% le) 'Kısa serviks' <2.5 cm olarak tanımlanmaktadır CL 16-24 haftada faydalı Değeri sınırlı <14 hafta ve> 28 hafta . Iams JD, et al. N Engl J Med 1996; 334:567-72 Heath VC, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312-7 Berghella V, et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:809-15

'Kısa serviks' çalışılan populasyona göre Sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değeri değişkendir Yüksek riskli olgularda servikal uzunluk 14-18 haftalarda 25 mm den > ise 35 haftadan önce doğum %70 18-22. haftada ise %40 düşer Bu haftada 25 mm den < ise preterm doğum %4 düşer ve risk %80 azalır.

erken doğum riskini azaltmak için Öneriler Kısa serviksli olguların çoğunluğu miadında doğar Yatak istirahati Aktivite kısıtlılığı Progesteron Serkilaj Her ikisi Peser indometazin

Yatak istirahati ile Önleme? Sciscione AC. AJOG 2010; riskli olgularda hareketi kısıtlama hiçbir randomize çalışmada fayda sağlamadi Aksisine riskler : derin ven trombozu, osteoporoz ve kas kaybı, depresyon ve iş kaybı

PROGESTERON ile Önleme progesteron spontan erken doğum öyküsü olan olguların % 80 inin tedavisini hedefler. Progesteron etki mekanizması:Iyi anlaşılmamıştır Koryoamniyotik membranlar ve serviks üzerindeki biyolojik etkileri (Yellon S ve ark., Reprod Sci 2009) Servikal olgunlaşma önler (Xu H ve ark., AJOG 2008) Uterus kas aktivitesini baskılar. ( Grazzini E ve ark., Doğa 1998)

progesteron ile PTB nin önlenmesi : Veriler ne gösteriyor? 1970-1990'lı yıllarda, çeşitli klinik çalışmalarda progesteron ile profilaktik tedavi de % 15-70 erken doğum da ↓, ancak perinatal mortalite / morbidite azalmadigi gosterildi. Keirse MJNC. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:149-54 Fuchs F, Stakemann G. Am J Obstet Gynecol 1960; 79:172-6 Kauppila A, et al. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:404-8 Erny R, et al. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:525-9 Noblot G, et al. Euro J Obstet Gynaecol 1991; 40:203-9

Tek gebelik, preterm öykü +, servikal uzunluk ölçülmemis: 17P? NICHD MFMU trial: Meis PJ, et al. (N Engl J Med 2003) preterm öykü + : 20‐ 37 hft Randomize: placebo / 17 ‐hidroksiprogesteron caproate 250mg IM /hft tedavi zamanı:16‐ 21 hft -36.hafta hasta sayısı 459 preterm doğum azalmamıştır <37 hft (RR=0.66), <35 hft (RR=0.67), <32 hft (RR=0.58)

Tek gebelik, preterm öykü +, servikal uzunluk ölçülmemiş: : Vajinal Progesteron? O’Brien JM, et al. (Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:687‐96) 659 tek gebelik, preterm öykü + Vajinal progesteron gel 90mg tedavi zamani: 18 - 23 hft- 37 hft preterm doğum oranında azalma yok <37, 36, 33, ve 29 hft

Tek gebelik, preterm doğum +: serkilaj? Owens, et al (AJOG 2009) tek gebelik,preterm dogum + 17‐OH‐PC baslanmis Servikal uzunluk olcumu 2hft bir 16‐23 hft Haftada bir eğer serviks: 25‐30mm Randomize < 25mm (n=302) McDonald serkilaj + ve - Serkilaj preterm doğumu azaltmıştır.serviks uzunluğu <15mm

Tek gebelik, preterm doğum +: serkilaj? Berghella, et al (Obstet & Gynecol. March 2011) Meta‐analysis Tek gebelik, preterm dogum + Serviks (<25mm .<24 hft) 5 randomize calisma 504 olgu Preterm <35w (30%) azalmistir serkilaj bütünn haftalarda pretermi azaltmış.< 37, 32, 28, ve 24

Tek gebelik, preterm doğum +: serkilaj/Vajinal Progesteron? Conde‐Agudelo, et al. (Am J Obstet Gynecol 2013;208:42.e1‐18) kısa serviks , Tek gebelik, preterm doğum + 4 calışma vajinal progesteron / plasebo kapsul 200mg/g, suppository 100mg/g, gel 90mg/g 5 çalışma serkilaj +/- her iki yöntemde preterm doğumu <32; perinatal morbidite/mortalite yi azaltmış Vajinal progesteron ve serkilaj eşit olarak etkili

Peser • In May 2012, PECEP trial published ,Goya M, et al. Lancet 2012;379;1800-6 – 385 ,tek gebelik , 18 - 22 hft’ serviks <25 mm randomize to pessary +/- – <34 hft yüksek ve düşük riskli grupta – %6 / %27 Preterm oykusu + sadece %11 bu olgularda etkili mi? ACOG :düşük riskli grub da fayda saglayabilir

İkiz gebelik preterm doğum öyküsü +, Normal servikal uzunluk: 17P hem de vajinal progesteron preterm riskini azaltmaz. tavsiye edilmez. preterm doğum öyküsü -, kısa serviks: serklaj tavsiye edilmez. preterm riskini artırabilir . SMFM ve ACOG progestinler ile tedavi önermiyor. vajinal progesteron neonatal morbidite azaltabilir ? preterm doğum öyküsü yok, servikal uzunluk normal : vajinal progesterone veya 17P faydalımı kanıt yoktur Bu sonuç çok az sayıda olguya dayanmaktadır. ACOG:fetal fibronektin ile tarama, bakteriyel vajinozis icin test, ve uterus kontraksiyonlarinin izlenmesi tarama olarak tavsiye edilmez.

ikiz, preterm öyküsü -, Peser? Liem S. et al. (Am J Obstet Gynecol Jan 2013;S2) Randomize. 40 Hastane Arab cervical peser 16‐20 hft (n=403) / (n=410) Peser 36 çıkarılmış. 32 haftadan önceki preterm doğum azalmış fakat 37 öncekiler azalmamıştır

Düşük riskli grupda: kısa serviks Tedavi :Vaginal progesterone – 24,620 olgu taranmıs. 413 hastada (1.7%) serviks ≤15mm –tarama zamanı= 20-24 hft • progesteron başnma amanı 24 hft • vajinal progesteron dozu = 200 mg /gün

Düşük riskli grupda: kısa serviks

Düşük riskli grupda: kısa serviks Taramanması gerekli 413 olgu : 7 hastaya tedavi ile serviks ≤ 15 mm 1 preterm doğum< 34 wks önleniyor.

Düşük riskli grupda: kısa serviks Tedavi:•Vajinal progesteron : –Multi-center RCT – 465 olgu. 19 - 23 6/7 hft’ serviks uzunluğu (10-20mm) 2.3% –Randomize 236 : 90 mg micronize progesterone gel ve 229 plasebo Hassan et al. (UOG 2011)

Düşük riskli grupda: kısa serviks serviks10-20 mm, Preterm < 34 hft 33hft > 1 preterm oğumu önlemek için 616 USG yapmak gerekir. Çalışmada serviksin < 10 mm yada 20-30 mm olan olgular hakkında bilgi verniyor. Hassan et al. (UOG 2011)

Kısa Serviks de Vajinal Progesteron? Outcomes Vaginal Progesterone (%) Placebo (%) Risk Reduction (%) P Primary: PTB <33 weeks 8.9% 16.1% 45% 0.020 Secondary: PTB <28 weeks 5.1% 10.3% 50% 0.036 Secondary: PTB <35 weeks 14.5% 23.3% 38% 0.016 The PREGNANT trial met its primary outcome, reducing PTB by 45% versus placebo at less than 33 weeks of gestation. It also achieved its secondary outcomes. Reducing PTB at < 28 and 35 weeks by 50% and 38%, respectively. All outcomes achieved statistical significance. Hassan SS et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:18-31.

Kısa Serviks de Vajinal Progesteron? Neonatal sonuçlar Outcomes Vaginal Progesterone (%) Placebo Risk Reduction P Any Neonatal Morbidity or Mortality Event 7.7% 13.5% 43% 0.04 Respiratory Distress Syndrome 3.0% 7.6% 61% 0.03 Birthweight < 1500g 6.4% 13.6% 53% 0.01 No increased rate in adverse events No safety signal In addition to the above clinical benefits of vaginal progesterone, a cost-effectiveness analysis was published in OB & GYN, July 2011). This analysis predicted that vaginal progesterone therapy will save 19 million dollars for every 100,000 pregnancies overall. Based on the statistic from this trial that 2.3% of pregnant women will have a cervical length between 10-20 mm. Hassan SS et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:18-31. 45

Tek gebelik, preterm doğum öyküsü -, kısa serviks : 17P? Grobman WA, et al. (Am J Obstet Gynecol 2012;206:s367) 657 nullipar, tek gebelik serviks <30mm 16 - 22‐3/7 hft-36 hft 17P 250mg IM /hft placebo preterm insidansı aynı< 35 wks (13.5% vs 16.1%, p=0.35) preterm insidansı aynı < 37 wks (25.1% vs 24.2%, p=0.80)

Düşük riskli populasyon da: 'Kısa serviks' Tek gebelik, preterm öyküsü (-), serviks uzunluğu ≤ 20 mm . ≤ 24 .hft, vajinal progesteron, 90-mg gel yada 200-mg suppository, peterm doğumu ve perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltır serkilaj ve 17P tavsiye edilmez. SMFM, AJOG May 2012

Tek gebelik, preterm öyküsü (-), kısa serviks : Serkilaj? Berghella V, et al. (Obstet Gynecol 2005;106:181‐9) düşük riskli grup, serviks <25mm 16‐24 hft serkilaj preterm doğumu azaltmamıştır. RR, 0.76; 95% CI, 0.52‐1.15 To MS, et al. (Lancet 2004;363:1849‐53) düşük riskli grup, serviks <15mm 22‐24 hft serkilaj preterm doğumu azaltmamıştır RR, 0.84; 95% CI, 0.54‐1.31

serkilaj +/- 17P Bergella, AJOG 2010

Indometazin Randomize çalışma yok. retrospektif ir çalışmada servikal kısalık nedeni ile serkilaj yapılmış olgularda tedaviye indometazin eklenmiş preterm doğum riski %29.3/%42.5 Klinikte tavsiye edilmez.

SMFM-algorithm for singletons without cerclage State little info on cerclage in women who already have had 17P SMFM, AJOG May 2012

Dinlediğiniz için teşekkürler