Dr. Aslıhan Külekçi UĞUR Mart 2004 NİSTAGMUS Dr. Aslıhan Külekçi UĞUR Mart 2004

Nistagmus göz kürelerinin istem dışı, ritmik ve konjuge hareketleri Subjektif bir yakınma olan vertigonun tek objektif bulgusu

VESTİBÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ Semisirküler kanallar; lateral superior posterior Utrikul ve sakkül otolitik organlar

Utrikul ve Sakkül Utrikul ve sakkülün nöroepiteli: makula ismi verilen özelleşmiş bölgede Makulada: kısmen kalsiyum karbonat kristallerinden meydana gelen otolitik membran Otolitik membran: graviteye relatif hareketlere hassas Utrikul: lineer akselerasyona hassas

Superior, posterior ve lateral veya horizontal semisirküler kanallar Biribirine dikaçıyla yerleşim Herbiri kendi düzlemindeki lineer akselerasyonlara karşı hassas Membranöz duktuslarda genişlemiş kısım: ampulla. Özelleşmiş nöroepitel: mekanik stimulus elektriksek (iyonik) nöral stimulus

Semisirküler Kanalların Baş İçindeki Orientasyonu

Ampulla: Krista ampullanın uzun aksına dik açıyla yerleşmiştir. Krista: Mekanik stimulusa hassas hair hücrelerini destekler. Bu hücreler vestibüler aparatta nöral mesajlamanın başlamasından sorumludur. Kristanın üzerinde asılı halde cupula ismi verilen jel yapısındaki ağ - ampullaya dik olarak lümene uzanır- harekete ileri derecede hassas

Makula ve Kristanın Fonksiyon ve Yapısı

Hair hücreleri sakkül, utrikul ve semisirküler kanalda aynı yapıyı gösterir Hücreleri çevreleyen kutiküler tabakada gömülü sayısız stereosilya yer alır. En uzun stereosilyaların ucuna yerleşmiş birer kinocilia bulunur. Bu kinocilialar hair hücresi sitoplazmasında yer alan bazal body ile temas halindedir ve semiflexible olup polarizasyon yönünü belirlemede esas belirleyicilerdir.

Ampullofugal endolenfatik akımlar istirahat deşarj hızı azalmış Ampulladaki hair hücreleri: istirahat halinde bazal bir deşarj seviyesi Stereociliar kinociliumdan uzaklaşacak biçimde büküldüğünde hiperpolarize, istirahat deşarj hızı azalır Kinociliuma yaklaşırlarsa depolarize, istirahat deşarj hızı artar Böylece lateral semisirküler kanalda ampullopedal (utrikülopedal) akım: istirahat deşarj hızı artmış Ampullofugal endolenfatik akımlar istirahat deşarj hızı azalmış

Stereosilyaların kinosilyuma relatif hareketleri sonucunda oluşan vestibüler sinir hücresi deşarj hızları

VESTİBÜLER SİSTEMİN SANTRAL YOLLARI Vestibüler sinir Vestibüler nükleuslar superior, medial, lateral ve inferior Karşı vestibüler nükleuslar Serebellum Retikuler sistem Ekstraoküler motor nükleuslar Talamus Vestibülospinal trakt Spinovestibüler trakt

Merkezi Sinir Sisteminde Sensory-motor Organizasyon

Fonksiyonel Göz Hareketi Çeşitleri

Vestibülo-oküler refleks (VOR) Fonksiyonu; baş hareketleri sırasında görmenin fiksasyonudur Gözler dönüş yönüyle aynı hızda ama tersi yönde hareket ederler Endolenf başın tersi yönde hareket eder

VOR Lateral kanalda kinocilium, medialde ve utricula yakın Süperior ve posterior kanalda, lateralde ve utriculdan uzak Lateral kanal; lateral rektus ve medial rektus kaslarını etkiler Süperior ve posterior kanallarsa; süperior rektus, inferior obliq, inferior rektus, süperior obliq kaslarını etkilerler.

Makula ve Kristanın Fonksiyon ve Yapısı

Horizontal semisirküler kanal-oküler refleksin organizasyonu VOR FONKSİYONU: BAŞ HAREKETLERİ SIRASINDA GÖRMEYİ SABİT TUTMAK

Merkezi Sinir Sisteminde Sensory-motor Organizasyon

Nistagmusta göz küresinin hareketi iki fazda Yavaş fazı: Orta hattan ayrılıp perifere doğru yavaş hareket. Nistagmusu meydana getiren nedenle ilgili. Tanıda önemli. Hızlı fazı: Yeniden eski yerine dönüşü. Mezensefalonun düzeltme hareketidir. Gözün hızlı hareketi daha kolaylıkla farkedildiği için nistagmusun yönü hızlı hareket yönü

Nistagmusun şekli: Periferik vestibüler patoloji horizontal yada horizonto-rotatuar tipte Santral Vertikal, obliq veya karışık tipte

Nistagmusun frekansı Dakikadaki devinim sayısı Ağır, orta ve hızlı Alçak frekanslı geniş amplitüdlü nistagmus çoğunlukla labirent lezyonuna ait Yüksek frekanslı düşük amplitüdlü nistagmus santral patoloji lehine

Nistagmusun amplitüdü Göz küresinin orta hattan ayrılma uzaklığı Büyük, orta ve küçük amplitüd Periferik tipli nistagmusta büyük, diğer patolojilerde küçük amplitüd 

Nistagmus neden olan organa göre 6 gruba ayrılır   Nistagmus neden olan organa göre 6 gruba ayrılır 1- Vestibüler Nistagmus 2-Santral Nistagmus 3- Oküler Nistagmus 4- Konjenital İdiopatik Nistagmus   5- Volanter yada Histerik Nistagmus 6- Nistagmusa Benzer Durumlar Oküler Myoklonus Oküler Babbing

NİSTAGMUS ŞEKLİNE GÖRE TİPLERİ Horizontal Horizonto-rotatuar Rotatuar Vertigo-Rotatuar Vertikal Obliq

Periferik vestibüler patoloji Eğer hastanın nistagmusu her yöne bakışta tek yöne vuruyorsa ve horizontal ise bu muhtemelen akut, unilateral periferik lezyona bağlı olur.

Fizyolojik Vestibuler Nistagmus Vestibuler sistemin uyarılması esnasında görülür. Klinikte rutin kullanılan, kalorik test ve döndürme deneyleri

Santral patoloji Vestibüler fizyolojide santral ile santral sinir sistemi kastedilmektedir. Akustik nörinom veya vestibüler nörinit akustik siniri etkileyen hastalıklardır. Her iki hastalık periferik sorunlar olarak sınıflandırılırlar.

Santral patoloji Labirent kaynaklı spontan nistagmus fiksasyonla baskılanabilir. Bu sebeple gözler kapalı halde iken ve frenzel gözlüğü ile daha belirgin olarak gözlenirler. Santral spontan nistagmus ise fiksasyonla baskılanmaz.

Frenzel gözlüğü

Santral patoloji Pendüler Nistagmus Göz hareketleri her iki nistagmus hareketi yönünde eşit hızda olur. hemen her zaman santral etiyolojiye bağlıdır. Aşağı vuran nistagmus Arnold-Chiari malformasyonu ve serebellumdaki dejeneratif lezyon Yukarı vuran nistagmus pontomeduller ve 4’üncü ventrikül

Santral patoloji Periodik alternan nistagmus: Horizontal nistagmus 2-6 dakikada bir yön değiştirir, merkezi bir nistagmus şeklidir. Saf olarak torsiyonel nistagmus: Siringomyeli gibi beyin sapını tutan santral lezyonlarda görülür. Yön değiştiren nistagmus : ör. sağa bakışta sağa vuran sola bakışta sola vuran nistagmus Beyin sapı ve serebellum lezyonlarında gözlenir.

Santral Nistagmus:   Beyin, beyin sapına ait dissemine skleroz, epidemik ensefalit, vasküler lezyonlarda tümörlerinde ve apselerinde serebellar lezyonlarda, tümörlerinde ve abselerinde spinal lezyonlarda

Nistagmus Bakış ve Pozisyona Göre 1-Bakış Nistagmusu: Sağa veya sola bakışta gözlenen nistagmus 2-İndüklenmiş Nistagmus: Stimülasyonla ortaya çıkarılan nistagmus (ör: kalorik, rotasyon) 3-Pozisyonel Nistagmus: Pozisyonel testte olduğu gibi belirli pozisyonlarda ortaya çıkan nistagmus 4-Spontan Nistagmus: Pozisyon veya başka stimülasyon olmadan var olan nistagmus 

Bakış Nistagmusu (Gaze Nistagmus) Muayene sırasında hastanın gözü tam lateral bakışa getirilmez. Bu durumda yorgunluk veya end point nistagmus oluşabilir. Hastanın bakışı orta hattan 20-30 derece saptırılarak yapılmalıdır.

Dix-Hallpike Pozisyon Testi Pozisyonel nistagmus klinik olarak pozisyon testi sırasında gözler açık olarak veya ENG monitorizasyonu ile gözler kapalı iken yapılır.

Dix-Hallpike Pozisyon Testi Tekniği pozisyon almakla nistagmus başlangıcı arasında geçen latens süresi nistagmusun karekteri ve yönü nistagmusun süresi

Tablo: Santral ve periferik nistagmus özelliklerinin karşılaştırılması

Kalorik Test Her kulak vücut ısısının üzeri ve altında sıcaklıktaki suyla stimüle edilir (30 derece ve 44 derece) Soğuk uyarı karşı tarafa hızlı komponenti olan (vuran) nistagmus, sıcak stimulus ise aynı tarafa vuran nistagmus oluşturur.

Sağ Kulağın Soğuk Kalorik Testi Sağ kulak soğuk su ile uyarıldığında endolenfatik sıvıda kontraksiyon oluşur ve sıvı ağırlaşır. Hastanın başı sırtüstü 30 derece fleksiyonla kaldırılıp LSSC vertikal düzleme alındığında ağırlaşan sıvı aşağı doğru düşer Ampulladan uzaklaşan bir sıvı akımı oluşur. Bu durumda da nistagmusun yavaş fazı meydana gelecektir. Sağ kulağın sıcak suyla uyarılması ters yönde reaksiyona ve sonuçta sağa vuran nistagmusa neden olacaktır.

Kalorik Test

Elektronistagmografi Göz hareketlerinin kalıcı kaydı Vestibülo oküler refleks objektif olarak değerlendirilebilir. ENG’nin temeli; kornea (+) ve retina (-) arasındaki potansiyel farkın ölçülmesi Kornearetinal potansiyelin hareketi ölçüm alanındaki elektrodlar tarafından algılanarak göz hareketlerinin ölçümü

Elektronistagmografi Var olan nistagmusun süresi Belli bir sürede atım sıklığı Yavaş fazın hızı

Oküler Fiksasyonla Supresyon

ENG ve VNG bir grup alt testten oluşur Kalibrasyon Gaze nistagmus testi Sakkade hız testi Oküler pursuit testi Optokinetik test Statik pozisyonel test Dinamik pozisyonel test Kalorik test

Fonksiyonel Göz Hareketi Çeşitleri

Santral vestibuler sistem ve göz motor yolları; Gaze, Sakkadik, okuler pursuit, optokinetik testler Periferik vestibuler sistem; statik ve dinamik pozisyon testleri ile bitermal kalorik testler

GAZE ( FİKSASYON) TESTİ Gaze, düz bakış Gözler açık ve bir cisme bakıyorken o cismin foveadaki görüntüsünün sabit kalmasını sağlamak Gözün 20-30 derece her iki yanına ve 20-30 derece yukarı ve altta bazı noktalar işaretlenir ve her bir noktaya 20-30 sn süre ile baktırılır.

Fonksiyonel Göz Hareketi Çeşitleri

GAZE ( FİKSASYON) TESTİ Yön Değiştiren Gaze Nistagmus Gerçek Rotatuar Gaze Nistagmus(göz horizontal eksen çevresinde döner) Periyodik Alternan Nistagmus (PAN)

SAKKADİK TEST Sakkad;gözün pozisyonu bir fiksasyon noktasından başka bir fiksasyon noktasına kaydırıldığında oluşan hızlı göz hareketleri Hareketin birinci görevi; gözün bir cisimden başka bir cisme en kısa sürede yönlendirilmesi (hızlı faz), istem dışında gözler yavaş fazın sonunda büyük bir hızla ilk bakış noktasına döner İkinci görevi; en kısa sürede bakılan cismin görüntüsünü retina üzerine düşürmek

Fonksiyonel Göz Hareketi Çeşitleri

SAKKADİK TEST Teknik: Hastanın tam karşısına bir cisim ve 30 derece yan tarafa ikinci bir cisim konur ve hastaya sırayla bunlara bakması söylenir.   Teşhisteki önemi; SSS hastalıklarında sakkad keskinliği bozulur. Buna oküler dismetri adı verilir. Okuler dismetri serebellar hastalıkların göstergesidir. Serebellar atrofide dismetri iki taraflı. Tek taraflı serebellum lezyonlarında sakkadik hareketler lezyon tarafında olduğu zaman ortaya çıkar.

OKÜLER PURSUİT TESTİ Yavaş hareket eden bir cisme bakarken hareket eden cismin hızı ile göz küresinin hızını eşitleyip görüntünün fovea üzerine düşmesini sağlamak Hareketin gerçekleşmesi için, cismin 60-70 dereceden daha hızlı hareket etmemesi ve frekansınında saniyede 1-1,5 olması gerekir.

Fonksiyonel Göz Hareketi Çeşitleri

OKÜLER PURSUİT TESTİ SSS anomalisi Psikoaktif ilaç alan kişiler Ailesinde şizofreni hastalığı olan sağlıklı bireyler Kronik vestibuler hastalıklarda test normal Beyin sapı lezyonlarında iki taraflı pursuit yetmezliği Medulla spinalis vakalarında ,bazal ganglion ve SSS dejeneratif hastalıklarında pursuit bilateral olarak bozulur.

OPTOKİNETİK TEST Optokinetik nistagmus(OKN), hasta hareketli ve tekrarlayan bir paterne (beyaz zemin üzerinde siyah çizgiler) baktığı zaman oluşur Optokinetik sistemin amacı başın yavaş hareketleri esnasında görüntüyü fovea üzerine düşürmektir Vestibuler sistemin tamamlayıcısı olarak düşünülmektedir

Fonksiyonel Göz Hareketi Çeşitleri

OPTOKİNETİK TEST Optokinetik sistem bozukluklarında oluşan nistagmus asimetrik, düşük amplitüdlü ve dalga formu bakımından zayıf bir nistagmustur Serebral korteks lezyonlarında Beyin sapı ve serebellar sistem bozukluğunda Akut tek taraflı vestibuler sistem bozukluklarında Köşe tümörlerinde beyin sapı bası altında ise OKN bozuklukları görülür

DİNAMİK POZİSYONEL TESTLER 40-70 yaşda gerçek vertigo nedeni genellikle BPPV'dir. En önemli bulgu baş hareketleri ile vertigo Dix Hallpike testi; -Subjektif bir vertigo -Geçici bir nistagmus -Yorgunluk -Latent süresi olmalı (1-10 sn) -Rotatuar nistagmus

Videonistagmografi(VNG) Kızıl ötesi ışınlar ve buna duyarlı alıcılar yardımı ile hareketi doğru olarak tespit Nistagmusun tam ve karakterinin kesinlikle doğru olarak yorumlanması Göz hareketlerini dalga paterni ile kıyaslamak

VNG'nin Avantajları Elektrot gerektirmez Biyolojik gürültü ve elektrot iletim problemlerinden kaynaklanan artefaktlara engel olur Kalorik test sırasında karanlıkta gözlerin açılabilmesine fırsat verir Otolit fonksiyonların monitorizasyonu için oküler torsiyonun dökümentasyonu Göz hareketlerinin kayıt edilmesi Rotatuar ve vertikal göz hareketlerinin değerlendirilmesi Nontravmatik olması Başın hareketlerinin aynı yoldan kaydedilebilmesi  

Dezavantajları Gözler kapalı iken kayıt yapma imkanının olmayışı İris problemleri olan hastalarda kayıt yapma imkanının zor olması Posterior semisirküler kanal nistagmusu rotatuardır ve bunun elektrotlarla saptanması mümkün değildir. Konjuge olmayan göz hareketlerinin bitemporal elektrot konfigürasyonuyla saptanması mümkün değildir

Dezavantajları Göz kapaklarının kapalı olması bazen okuler hareketleri de baskılar ve nistagmus elde edilmeyebilir. Kalorik stimulusu takiben optik fiksasyonla nistagmus amplitüd değişikliği santral patolojilerin değerlendirilmesinde önemlidir. Bunun elektrotlarla saptanması mümkün değildir.

Horizontal nistagmusun yanı sıra vertikal nistagmus bulunan kişilerde santral patolojinin aranmasında yarar vardır. Bunun saptanması ancak VNG ile mümkündür.

İZLEME (TRACKING) TESTLERİ ROTASYONEL TESTLER   İZLEME (TRACKING) TESTLERİ ROTASYONEL TESTLER -Harmonik Asselerasyon testi -Baş Otorotasyon Testi / Vestibüler Otorotasyon Testi -Dinamik Postürografi

Vertigo Nedenleri