POSTMENOPOZAL KANAMALARA YAKAŞIM 11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 15-19 Mayıs 2013 Rixos Sungate Otel Antalya Prof. Dr. Çetin ÇELİK Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji BD. KONYA

POSTMENOPOZAL KANAMA (PMK) Anormal uterin kanama Postmenopozal dönemde En az bir yıllık amenore periyodu En sık görülen klinik bulgulardan Erken postmenopozal dönemde %10

POSTMENOPOZAL KANAMA (PMK) PMK Endometrium Ca %10-15 <50 yaş altında %1 >80 yaş üzerinde %25 PMK’ lı hastalarda kanser riski Obezlerde %18 Diyabetlilerde %21 Obezite+Diyabet %29 Endometrium Ca %90 anormal vajinal kanama Endometrium Ca ekarte edilmeli

PMK NEDENLERİ Genellikle intrauterin Uterus dışı nedenler Servikal stenoza bağlı hematometra Uterus dışı nedenler Vulva Vajen Serviks Tuba uterina Overyan Ekstra genital Rektum Kolon Mesane Üretra

PMK NEDENLERİ Atrofi %59 Polip %12 Endometrium Ca %10 Endometrial hiperplazi %9.8 Hormonal tedaviye bağlı %7 Serviks kanseri < %1 Diğer %2 Pyometra Hematometra…. Radyasyon tedavisi sonrası Antikuaqulan tedavi alanlar Yüksek doz soya ve fitoestrojen kullananlar Endometrit Tüberküloza bağlı

HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Öykü ve fizik muayene Kanamanın başlama zamanı Travmanın varlığı Kanamanın şekli Devamlı Ara ara Postkoital) İlave semptomun varlığı Ateş Ağrı Bağırsak-mesane fonksiyonunda değişiklikler Alınan ilaçlar (antikuaqulan, HRT) Diyet Ailede kolon-endometrium meme kanseri varlığı

HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Jinekolojik Muayene Serviks mutlaka değerlendirilmeli Pap-smear ve gerekirse biopsi alınmalı Ultrasonoğrafi Abdominal Transvajinal ultrasonoğrafi (TVS) 3 boyutlu USG Doppler ile kan akımı değerlendirilmesi Salin infüzyon sonohisterografi Endometriumun değerlendirilmesi Dilatasyon Küretaj (D&C) Ofis yöntemler (pipelle, vabra vs) Histeroskopi

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) 1980’lerden itibaren klinik pratikte PMK yönetiminde etkili Bir çok klavuzda PMK değerlendirilmesinde ilk basamak End Ca riski %10’ dan < %1 düşürür Endometriumun kalınlığı ve morfolojisi İnce endometriumda malignite 

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) Uterus sagittal değerlendirilir Önden arkaya endometriyumun bazal tabakasından iki tabaka ölçülür Kavite içindeki sıvı ölçüye dahil edilmez 4-5mm endometrial patoloji riski çok  20 mm endometrium Ca riski  Yetersiz TVS Obezler Uterusun pozisyonu Myomlar Geçirilmiş uterus cerrahisi gibi

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) Postmenopozal kanamada ilk diagnostik test olarak Endometrial kalınlık ≤ 4mm (ACOG-2011), ≤ 5mm (SRU) Veya endometrial örnekleme İkincil diagnostik test olarak Endometrial örnekleme yetersiz materyal gelirse (ACOG)

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) Endometrial kavitede sıvı varlığında ≥4 mm endometrial kalınlıkta Gerekli araştırmalar yapılmalıdır Atipik hiperplastik polipler Asemptomatik polipli kadınlarda %1.2 Malignite lehine polip çapı >18mm Semptomatik poliplerde %2.2 Ferrazzi E, Am J Obstet Gynecol, 2009

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) TVS sonrası Endometrial Örnekleme Endometrial kalınlık >4mm Endometriumda artmış ekojenite Endometriumun yeterli görüntülenememesi Persiste eden kanama

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) PMK’ da Endometrium Ca için sensitivite TVS ile EK ölçümünde 5mm %90 4mm %95 3mm %98 PMK End. Ca. ekarte etmede 3 mm önemli bir eşik Timmermans A. Obstet. Gynecol, 2010

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) Asemptomatik postmenopozal hastalarda Ortalama EK 2.9 mm End. Ca %0.62 Atipik hiperplazi %0.59 EK >11m endometrium Ca riski %6.7 Asemptomatik EK takibi gereksiz Malignite oranı çok düşük End Ca prognoz aynı EK artışı sonrası tanı konanla semptom sonrası tanı konanda Breijer, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012

TRANSVAJİNAL ULTRASONOĞRAFİ (TVS) Hormon replasman tedavisinde Malignitenin taranmasında yararlı değil EK için eşik değer yok Endometrial biopsi ilk basamakta altın standart Tamoksifen kullananlarda Kistik değişiklikler Anormal kanamada endometrial biopsi Endometrium Ca riski %0.1

SALİN İNFÜZYON SONOHİSTEROGRAFİ (SIS) TVS eşliğinde uterin kaviteye servikal yoldan sıvı uygulanır Endometriyumun iki duvarı birbirinden ayrılır. Kavite içindeki myom ve polip gibi lezyonlar değerlendirilir Anormal uterin kanamanın değerlendirilmesinde Endometrial biopsi planlanan hastalarda biopsi öncesi Simetrik endometrial anormallikte körlemesine biopsi etkili Fokal lezyonlarda görerek örnekleme

SALİN İNFÜZYON SONOHİSTEROGRAFİ (SIS) AUK tanısında yararlı bir yöntem Sensitivite %93 TVS %75 Spesifite %94 TVS %76 Maliyeti düşük Kolay Pratik Kolay tolere edilir Dezavantajı Histolojik tanı yok İlave yöntem gerektirir Hastaya Rahatsızlık verebilir

SALİN İNFÜZYON SONOHİSTEROGRAFİ (SIS) Teknik Özellikler Kateter yerleştirmede sorunlar Stenoz, anormal uterin pozisyon Kötü görüntüleme Çok az sonolusan sıvı Servikal kaçış Tubal sızıntı Sıvı yavaş verilmeli Enfeksiyon Minimal Riskli grupta Kanser hücrelerinin yayılımı %6-7 Yalancı pozitiflik Kan pıhtıları İntrauterin debrisler Mukus plağı Kalınlaşmış endometrium katlantıları Endometrial parçalar

SALİN İNFÜZYON SONOHİSTEROGRAFİ (SIS) Sorunlar İşlemi tamamlıyamama %7 Pelvik ağrı %3.8 Vagal semptom %3.5 Bulantı %1 Ateş %0.8 PMK primer değerlendirme yöntemi değil Kesin tanı yöntemi değil Hastaya rahatsızlık verebilir Maliyet SİS kullanımı Biopsi yetersiz tanı D&C ve histeroskopi uygulanamazsa

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME TVS ile endometrial kalınlık artışı saptanırsa Endometrium Ca riski  hastalarda PMK Endometrial örnekleme altın standart Örnekleme yetersizliği %0-54

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME YÖNTEMLER Dilatasyon küretaj Önceden sık olarak kullanılmaktaydı Daha az invaziv endometrial biopsi yöntemleri Ofis yöntemleri Pipelle, vabra cihazları vb Endometrium kanserini saptamada sensitivite %97-99 Histeroskopi eşliğinde biopsi

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME Histopalojik materyalin değerlendirilmesi Ofis Endometrial biopsi ile D&C benzer etkinlikte Endometriumun %50’ den azı değerlendirilir Endometrum Ca atlanabilir Bazı olumsuzluklarına rağmen Endometrium yeterli değerlendirilir

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME Pipellenin Sensitivitesi Postmenopozal dönemde %99.6 <% 5-15 yetersiz materyal - örneklenememe <%1 Endometrium Ca gelişimi UpToDate 2013

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME Ofis Endometrial biopsi Yaygın lezyonlar fokallere göre daha sık tanı konur Hastalığın volümü önemli Hastalık endometriumun en az yarısından fazla olursa güvenilirlik yüksek

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME Benign endometrial biyopsiden sonra kanama persiste ederse Endometrium tekrar değerlendirilmeli TVS Sonohisterografi Tekrarlıyan endometrial biopsiler D&C Histeroskopi Bu testlerin kombinasyonları UpToDate 2013

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME Yetersiz Ofis Endometrial biyopsi Postmenopozal dönem kanama persiste etmiyor TVS endometrium ince ise ilave araştırma gereksiz Kanama devam ediyor veya endometrium kalın ise İlave test Histeroskopi ve küretaj

ENDOMETRİAL DEĞERLENDİRME Dilatasyon Küretaj (D&C) Hasta ofis yöntemi tolere edemezse Ağrı Anksiyete Endometrium kanseri için yüksek riskli kişide diagnostik olmayan ofis biyopsi Persiste eden kanamalar Ofis sonrası yetersiz materyal Servikal stenoza bağlı ofis yöntemi uygulanamazsa İlave bir operatif işlem gerekirse

HİSTEROSKOPİ Anormal Uterin Kanamalarda (AUK) sık olarak kullanılan minimal invaziv yöntem Ayaktan tanı ve tedavi imkanı

HİSTEROSKOPİ Histeroskopide endometrial kavite direkt görülür Biyopsi Eksizyon Özellikle fokal lezyonlar endometral biyopsilerde atlanabilir Diğer yöntemlerden Daha fazla beceri gerektirir Daha invaziv Daha pahalı Endometrium kanseri atlanabilir Kombine yöntem Histeroskopi ve Küretaj-biopsi

HİSTEROSKOPİ AUK başlangıç yöntemi olarak histeroskopi Tanı ve tedavi aynı anda Fokal anormalliklerin atlanma riskini ortadan kaldırır İkinci basamak yaklaşımda tanı ve tedavi Başlangıçta negatif testlere rağmen semptomların devamı

HİSTEROSKOPİ Dezavantajı Kontrendikasyonları Myometriyum değerlendirilemez Over ve tüpler değerlendirilemez Kontrendikasyonları Aktif pelvik enfeksiyon Bilinen serviks-uterus kanserleri Koroner kalp hastalığı Kanama diyatezi

HİSTEROSKOPİ Servikal olgunlaştırmada Misoprostol 200-400 mcg Vajinal estradiol 25 mcg/gün/2 hf Profilaktik antibiyotik verilebilir Komplikasyonlar Uterus perforasyonu Sıvı yüklenmesi Gaz embolisi Malign hücre yayılımı?

PMK TANI MODELLERİ TVS EK> 5 mm endometril biopsi alınmalı Tanısal Etkinlik TVS sonrası Endometril biopsi ve histeroskopik değerlendirme Klinik özelliklerin ilavesi yaklaşımda yararlı olacaktır Yaş Menapoz süresi Obezite Hipertansiyon ve diyabet Bakour SH, The Obstetrician & Gynaecologist. 2012

PMK TANI MODELLERİ Maliyet - etkinliği değerlendirildiğinde Klinik olarak en düşük maliyete sahip stratejiler Jinekolog tarafından yapılan TVS veya Klinik öyküye dayanılarak yapılan TVS Breijer MC, European J Obstet & Gynecol and Reprod Biol 2012

PMK TANI MODELLERİ İlk test olarak TVS EK <5mm Endometrial örnekleme yapılmaz Pipelle ile endometrial biopsi EK 5-10mm Endometrium düzenli Ayaktan histeroskopi ve pipelle ile EB: Net olmayan endometrium EK >10mm Fokal lezyon EK 5-10mm Devam eden kanama 6 ay sonrasında kanama tekrarlarsa Ewies AA, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010

PMK TANI MODELLERİ Yatırılarak histeroskopi ve küretaj: Ağrının tolere edilememesi Teknik zorluklar nedeni ile ayaktan histeroskopi yapılamaması Hastanın isteği Ayaktan histeroskopide yetersizlik Endometrial polipin çıkarılması Ewies AA, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010

EMAS-Maturitas-2013

SONUÇ PMK değerlendirilesinde TVS ilk test olarak İkincil test olarak EK ve ekojenite Endometrial kalınlık < 4mm %0.25-0.5 End Ca riski Endometrial biopsi gerekmez İkincil test olarak

SONUÇ PMK değerlendirilesinde Endometrial biopsi İlk test olarak İkincil test olarak TVS ile Endometrium yeterli değerlendirilemezse EK ≥4mm Global kalınlaşmada körlemesine biopsi Fokal patolojilerde görerek biopsi

SONUÇ Persiste eden kanamalarda %20 atipik hiperplazi veya kanser riski Kombine yaklaşımlar TVS+endometrial biopsi TVS+histeroskopi SIS+D&C gibi Asemptomatik postmenopozal kadınlarda EK >11mm araştırmak gerekir

Dikkatiniz İçin Teşekkürler