Vulvovagina Kandidozunda Güncel Gelişmeler Dr. Ümran Küçükgöz Güleç ÇÜTF. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D

Sunum planı RVVK Epidemiyolojik verilerde değişikliklik var mı? Genetik katkının rolü konusunda bilgiler artıyor. Yeni tanı testleri ?? Yeni antifungal ilaçlar ??? İdame tedavisinin etkinliği

SIK GÖRÜLEN BİR PROBLEM TANISINI BAZEN EKSİK BAZEN FAZLA KOYDUĞUMUZ GERÇEK SIKLIĞINI SÖYLEMEK TANIDAKİ PROBLEMLER NEDENİYLE BİRAZ ZOR. Hasta ve hekimlerin sıklıkla yanlış tanı koydukları bir problem

Ampirik değerlendirme hasta hekim tanı OLGULARIN AMPİRİK DEĞERLENDİRİLMELERİNDE % 50 OLGUDA ASLINDA MİKROBİYOLOJİK ENFEKSİYON GÖSTEREMEDİĞİMİZ GERÇEĞİ

Öykü ile tanı konulan %77 olguda VVK olmadığı mikolojik verilerle kanıtlandı

Epidemiyoloji Vaginadan izole edilen % 70-90 C.albicans Diğerleri: C. glabrata, C. tropicalis (Klasik tedaviye direnç görülebilir!!) Vaginitin en sık ikinci etkeni Kadınların %75’i en az bir kez, %40-50’si ikinci bir atağı geçirirler Toplumda RVVK oranı, %4-8

Rekürren vulvovajina kandidozu (RVVK)

Patogenez C. albicans, nonpatojen (kommensal) bir mantar. Enfeksiyonun oluşabilmesi için: Mikrofloranın bozulması neticesinde bariyer immünitenin çökmesi Herediter veya akkiz immünite bozuklukları Malignansi veya inflamatuar durumları baskılamak için kullanılan ilaçlar

Davranışsal faktörler Genetik faktörler Kişisel faktörler Davranışsal faktörler idiyopatik RVVK

Asemptomatik vaginal kolonizasyon için predispoze nedenler Genetik faktörler Gebelik Kontrol edilememiş diyabet Yüksek östrojen içeren KOK, Düşük doz içerenlerde de artığını gösteren çalışmalar var Kortikosteroid tedavisi Sıkı, sentetik iç çamaşırları (muhtemelen) Antimikrobiyal tedavi (oral, parenteral veya lokal) IUA kullanımı HIV enfeksiyonu

İntestinal rezervuar teori RVVK Seksüel geçiş İntestinal rezervuar teori Vaginal relaps

Polifungal kolonizasyon Birden çok kandida türünün üretimesi nadir değildir. Polifungal popülasyon bildirim oranı %1.3-14.1 Polifungal kolonizasyonda C. albicans’ın olması mutlak C. albicans ve C. glabrata birlikteliği sık (%86.2 Güzel ve ark.) Sadece Sabouraud agar kullanıldığında polyfungal populasyonun yakalanma ihtimali olmayabilir bu nedenle kromojenik agar kullanmak önemli olabilir.

23/181= %12.7,

Genetik faktörler Mannose- binding lectin ve dectin reseptör polimorfizmi Ferwerda et al.Human dectin-1 deficiency and mucocutaneous fungal infections. N Engl J Med. 2009 Milanase et al. MBL2 genetic screening in patients with recurrent vaginal infections. Am J Reprod Immunol. 2008 Giraldo et al. Mannose-binding lectin gene polymorphism, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. Obstet Gynecol. 2007 Liu F et al. Mannose-binding lectin and vulvovaginal candidiasis. Int J Gynaecol Obstet. 2006

MBL Candida mannan’ı bağlayan epitelial hücre yüzey proteinidir. MBL, kompleman sistemini aktive eder Candida’ların çoğalmasını inhibe eder. RVVK olan kadınlarda azalmış MBL düzeyleri ve MBL gen polimorfizmi (MBL2 kodon 54 gen polimorfizmi) saptanmış Babula O, et. al. (2003). Clin Infect Dis, 37, 733–7. Giraldo PC et al. (2007). Obstet Gynecol,109, 1123–8.

Direkt mikroskopi, lam-lamel prep., KOH, pH Semptomatik vajinit Pelvik muayene Direkt mikroskopi, lam-lamel prep., KOH, pH Pozitif direkt mikroskopi Negatif direkt mikroskopi Kültür gerekmez Ph<4,5, lökosit sayısı normal,clue hücreler ve Trichomonas yok pH<4.5 pH>4.5, artmışlökosit Kültür almayı düşün Antifungal öner Mikst enfeksiyon

Tanı Mikroskopinin lam-lamel arası; prep sensitivitesi %40-60, %10’luk KOH sensitivitesi daha yüksek(%65-85). Normal pH (4-4.5) >4.5 ise bakteriyel, trikomonas veya miks enf. Rutin kültür önerilmez ancak semptomatik olup, mikroskopisi negatif olgularda kültür önerilmekte. Gerçek bir serolojik tetkik yoktur. Lateks aglütinasyon slide testi, ticari kit ucuz, ancak mikroskopiden üstün değil PCR, rutin önerilmez!!

Hangi hastada kültür alınmalıdır? RVVK VVK şüphe edilen HIV(+) hasta Akademik amaçlı Yeni patojenleri tanımlamak ve değişiklikleri saptamak amaçlı

Komplike olmayan olgular Tedavi Tedavide öncelikle olgunun komplike olup olmadığına karar vermek gerekir. Hafif-orta şiddette Yılda 4 ataktan az Sağlıklı kadın Gebe olmayan kadın Komplike olmayan olgular Ağır vakalar RVVK DM, İmmünsüpresif hastalar, debilite Gebe Komplike olgular

RVVK Tedavi ilk adım tür düzeyinde tanı C.albicans Azol grubu antifungal Azol direnci nadir C.glabrata Flukanozol ve İtrakanazole doza bağlı duyarlı Direnç sözkonusu C.krusei Flukanazole dirençli İtrakanazole doza bağlı dirençli/duyarlı

Tedavi (komplike olmayan olgular) Nistatin- %75-80 kür, Topikal azoller, akut, komplike olmayan olgularda nistatine göre daha etkindirler Azol grubunun birinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Daha kısa süreli, daha yüksek doz tedaviye bir eğilim sözkonusudur (tek doz uygulamalar)

Tedavi (komplike olmayan olgular) Topikal prep, reçetesiz satılmakta olguların % 50 kadarı SVVK olmamasına rağmen bu ilaçları kullanmaktadırlar. İtrakonazol 200 mg/gün, üç gün veya flukonazol 150 mg tek doz uygulama akut komplike olmayan olgularda klinik ve mikolojik kür sağlar. Ketokanazol iyi bilinen toksisiteden dolayı diğer azollere göre daha az tercih edilmektedir.

Oral veya vajinal uygulamalar 17 çalışmanın meta-analizi, komplike olmayan olgularda Fark yok Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oralversus intra vaginal imidazole and triazole anti-fungal agents for the treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush): a systematic review. BJOG 2002; 109: 85–95.

RVVK - Tedavi Lokal veya oral azol tedavisi, semptomlar veya kültür negatif sürecine kadar (7-14 gün) Supresyon 500 mg/hafta klotrimazol (vaginal) 150 mg/hafta flukanozol 100 mg/gün ketokonazol İlk 3 ayda %50 relaps

Öncelikle tetikleyici faktörlerin taranması Antibiyotik kullanımı KOK, IUD kullanımı Glikoz metabolizması Diyet kontrolü Lokal immunite, mikrobial ekosistem Kişisel hijyenik ürünlerin kullanımı Tayt veya naylon çamaşır vs kullanımı Non-C. albicans türlerinin ekarte edilmesi Borik asit, amphoterisin B, flucytosin, gentian violet, caspofungin vs.

Bu çalışmada, gebe AVVK, RVVK’ li olgularda virulans faktörlerinin ve antifungal duyarlılıklarının tespiti amaçlı planlanmış AVVK, RVVK’ li olgularda, kontrol grubuna göre daha yüksek fosfolipaz ve proteinaz aktivitesi saptandı. Etkin antifungal tedavi için özellikle komplike olgu ve gebelerde antifungal duyarlılık testleri düşünülmelidir.

Amaç kür sağlamak değil, enfeksiyonu kontrol etmektir. Flukonazol, 6 ay boyunca haftada 150 mg po- plasebo= %9-64 relaps Etkin ancak uzun dönem kür biraz zor görülmekte

RVVK - Tedavi Başka bir çalışma bu olguların (süpresyon tedavisi alan ) ikinci 6 ayda %57 relaps* 500 mg topikal haftada bir klotrimazolde etkin bulunmuş C. glabrata, C. tropicalis gibi enfeksiyonlarda oral imidazoller, topikal %17 flositozin, topikal borik asit (600mg/gün) etkin bulunmuş(haftada iki kez-idame tedavisi için) Topikal flusitozin sadece izole olgulara verilmeli çünkü rezistans gelişimine eğilim var. Partner tedavisinin etkinliği şimdiye kadar gösterilemedi Asemptomatik HIV TEDAVİ EDİLMELİMİ? Semptomatik ve asemptomatik kolonizasyon, bulaşmayı arttırabilir. *Donders G et al. ındividualized decreaseing dose maintenance fluconazole regimen for RVVC (ReCiDif trial). AJOG 2008; 108:613-9

216 gebe ve gebe olmayan C. Albikans izolatında, mikrosatellit marker analiz yöntemi ile genotipleme (CEF3 lokus) yapıldı. 20 farklı genotip tespit edildi. Genotip farklılığı ile hastağın şiddeti ve antifungal direnç arasında herhengi bir ilişki ortaya konulamadı. Tün izolatlar, Amfoterisin –B ve Flucitosine hassas iken flukanozol ve ketakanozol direnci sırası ile %0.9 ve 53.7 oranında tespit edildi.

Önleme stratejileri Rekombinant MBL* Probiyotikler Uzun etkili triazoller (albanokonazol)** *Petersen KA, Matthiesen F, Agger T, et al. Phase I safety, tolerability,and pharmacokinetic study of recombinant human mannan-binding lectin. J Clin Immunol 2006; 26: 465–75. **Aperis G, Mylonakis E. Newer triazole antifungal agents:pharmacology, spectrum, clinical effi cacy and limitations. Expert Opin Investig Drugs 2006; 15: 579–602.

Önleme stratejileri Anti-Candida aşı* veya sistemik verilen antikorlar** Genetik yatkınlık, savunma yollarının daha iyi ortaya konması *Spellberg BJ, Ibrahim AS, Avanesian V, et al. Effi cacy of the anti-candida rAls3p-N or rAls1p-N vaccines against disseminated and mucosal candidiasis. J Infect Dis 2006; 194: 256–60. ** De Bernardis F, Liu H, O’Mahony R, et al. Human domain antibodies against virulence traits of Candida albicans inhibit fungus adherence to vaginal epithelium and protect against experimental vaginal candidiasis. J Infect Dis 2007; 195: 149–57.