MEZOTELYOMA TANI ve TEDAVİSİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM Dr. Muzaffer Metintaş Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Eskişehir metintas@superonline.com

III. Malign mezotelyoma 1.Epitelioid mezotelyoma TANIM WHO/ IASLC 1999 Akciğer ve Plevra tümörleri sınıflaması: Mezotelyal Tümörler I. Benign II. Adenomatoid tümör III. Malign mezotelyoma 1.Epitelioid mezotelyoma 2.Sarkomatoid mezotelyoma Desmoplastik mezotelyoma 3.Bifazik mezotelyoma 4.Diğerleri Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al. Histological typing of lung and pleural tumors. International Histological Classification of Tumor, 3ed. Springer, World Health Organisation 1999.

MEZOTELYOMA mezotelyum primer tümörü Plevra Perikard Periton Tunika vaginalis Over mezotelyum primer tümörü

3. Kromozom hasarı yapabilir. Mezotelyoma gelişimi Asbestos lifleri: 1. Mutajenik, 2. Fibrojenik 3. Kromozom hasarı yapabilir. Carbone M: Semin Oncol 2002;29:2.

Mezotelyoma gelişimi OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma gelişimi Klinik tablo Fizik muayene OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma gelişimi OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma gelişimi OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Yüksek riskli yakınmalar Mezotelyoma Tanı Klinik tablo Yüksek riskli yakınmalar Asbest teması + göğüs ağrısı + nefes darlığı

Mezotelyoma Tanı Klinik tablo Özel durumlar OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Klinik tablo Özel durumlar OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Klinik tablo Özel durumlar OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Klinik tablo Özel durumlar OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

M ezote l yoma A denokanser Mezotelyoma Tanı Klinik tablo - radyoloji OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Düzensiz yüzeyli plevral kalınlaşma Plevral kalınlaşma 1 cm Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Temel bulgular Düzensiz yüzeyli plevral kalınlaşma Plevral kalınlaşma 1 cm OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Pleural nodüler tutulumlar Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Temel bulgular Pleural nodüler tutulumlar OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Plevral sıvı içinde dağınık nodüller Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Temel bulgular Plevral sıvı içinde dağınık nodüller OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Temel bulgular Plevral tabanlı kitle OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Ek bulgular Metintas M: Eur J Radiol 2002; 41: 1.

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Ek bulgular Kasım 1999 Nisan 2000 OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Ek bulgular Plörezi TB Mezotelyoma OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Ek bulgular Mezotelyoma Benign asbest plörezisi OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Ek bulgular Mezotelyoma Ampiyem OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Radyoloji BTT Metintas M: Eur J Radiol 2002; 41: 1.

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Sorunlu özellikler BT Sadece sıvı görünümü var Sadece ince bir plevral kalınlaşma var Lenfadenopatiler Diyafram altı yayım Perikard transmural tutulum Göğüs duvarı – fasia tutulumu Prognoz Tedaviye cevap Nüksü yakalamak - ? +/-

? ? Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Sadece sıvı - ince bir plevral kalınlaşma var % 5 - 10 ? ? Mezotelyoma OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

? ? Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Sadece sıvı - ince bir plevral kalınlaşma var ? Tüberküloz plörezi ? OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Diyafram altı yayım Hierholzer J: Chest 2000;118:604.

Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Lenfadenopatiler OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Perikardial transmural tutulum OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Manyetik rezonans görüntüleme Plevral tipik BT görüntüleri olmadığında boyanma özelliği nedeniyle ayırıcı tanı, Göğüs duvarı ve diyafram tutumunu göstermede anlamlı, lenfadenopatileri göstermede sayısal üstünlüğü nedeniyle hastalığın yaygınlığını daha detaylı gösterebilir,. - Cerrahi öncesi gereken olgularda kullanabiliriz. Hierholzer J: Chest 2000; 118:604. Eibel R: Cur Opin in Oncol 2003;15:131. Knuuttila A: Acta Radiologica 2001;42:502 Healan R: Lung Cancer 2004;45S:S59.

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Sorunlar Sorunlu özellikler BT MR PET Sadece sıvı görünümü var Sadece ince bir plevral kalınlaşma Lenfadenopatiler Diyafram altı yayım Perikard transmural tutulum Göğüs duvarı – fasia tutulumu Prognoz Tedaviye cevap Nüksü yakalamak - ? +/- +/- ? + - ?

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı FDG - PET Plevral patolojilerin ayırımı Duysinx B: Chest 2004;125:489. Mezotelyoma’da tümör agressifliği ile - FDG-PET ilişkisi Gerbauda VH: Thorax2003;58:1077. Mezotelyoma’da tümörün yaygınlığı ile FDG-PET ilişkisi Nanni C: Cancer Bio Radio 2004;19:149. Mezotelyoma’da prognoz ile FDG-PET ilişkisi Benard F: J Nucl Med 1999;40:1241.

Görüntüleme yöntemleri ile tanı HK: Epitelyal MM Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı HK: Epitelyal MM OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Görüntüleme yöntemleri ile tanı AC: Epitelyal MM Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı AC: Epitelyal MM OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Görüntüleme yöntemleri ile tanı AC: Epitelyal MM Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı AC: Epitelyal MM OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Hİ: Benign asbest plörezisi ? Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Hİ: Benign asbest plörezisi ? OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Hİ: Benign asbest plörezisi ? Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Hİ: Benign asbest plörezisi ? OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Fİ: Tüberküloz plörezi Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı Fİ: Tüberküloz plörezi OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Görüntüleme yöntemleri ile tanı PET - BT Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı PET - BT M Epitelyal Mezotelyoma

Görüntüleme yöntemleri ile tanı PET - BT Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri ile tanı PET - BT M Epitelyal Mezotelyoma Troung MT: Semin Roentgenol 2004;39: 386.

BT/MR/PET rehberliğinde biopsiler Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri BT/MR/PET rehberliğinde biopsiler Abrams biopsi iğnesi ile: Duyarlılık % 47, özgüllük % 100, NKD % 44, PFD % 100 BT-rehberliğinde biopsi: Duyarlılık % 87, özgüllük % 100, NKD % 80, PKD % 100 Maskell NA: Lancet 2003;361:1326. 30 Mezotelyoma hastasında BT- KPB doğru tanı oranı % 83.3. Metintas M: J Comput Assist Tomogr 1995;19:370. PET içinde aynı işlem önerilebilinir mi: Mümkün ! Ng DC: J Nucl Med 2000;41: 1443.

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri – Tanı girişimleri Klinik değerlendirme Radyoloji özelleşmiş uzmanın katkısı gerekirse Nükleer Tıp -İleri invaziv işlem

Mezotelyoma Tanı Histopatoloji Sarkomatöz malign mezotelyoma Malign schwannoma

Mezotelyoma Tanı Histopatoloji Epitelyal mezotelyoma Periferik tipte akciğer adenokanseri

Mezotelyoma Tanı Histopatoloji İmmünboyalar Mezotelyoma immünhistokimyasında adenokarsinomu tanımlamaya yönelik boyalar: CEA (%85-95), CD15 (%71-85), BerEP4 (%%92), B72.3 (%80), MOC-31(89-95), BG8(%92.7), E-cadherin(%85), TTF-1 (%75) Mezotelyoma immünhistokimyasında mezotel hücresine yönelik olanlar: Calretinin(%100), CK5/6 (%100), WT1(%72), Thrombomodulin (%75-80), HBME-1, HMFG

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri – Tanı girişimleri - Klinik değerlendirme - Radyoloji özelleşmiş uzmanın katkısı gerekirse - Nükleer Tıp -İleri invaziv işlem - Histopatolojik inceleme Kesin Tanı

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Evre

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Evre International Union Against Cancer Committee (UICC) T1: Primer tümör ipsilateral paryetal ve/veya visseral plevra ile sınırlı. T2: Tümör şunlardan birini invaze etmiş: İpsilateral akciğer, diafragma, perikard, endotorasik fasia. T3: Tümör şunlardan birini invaze etmiş: İpsilateral göğüs duvarı kasları, kostalar, mediastinal organlar veya dokular. T4: Tümör şunlardan birine yayılmış: Direk yayım ile kontralateral akciğer, plevra, intraabdominal organlar, servikal doku. N0: Bölgesel lenf bezi tutulumu yok. N1: Aynı taraf bronkopulmoner veya hiler lenf bezi metastazı. N2: Aynı taraf mediastinal lenf bezlerine metastaz. N3: Karşı taraf mediastinal, internal mammarian, supraklavikular veya skalen lenf bezlerine metastaz.

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Evre Sistem E. Fasia G.Duvarı* Perikart* Mediasten* Akciğer Diafram Karın YD Kot D İç Or UICC T2 T3 ? T4 IMIG

Mezotelyoma Tanı Görüntüleme yöntemleri – Tanı girişimleri Tanı Evre Prognoz analizi Multidisipliner yaklaşım

Cerrahi tedavi Kemoterapi Radyoterapi Destek tedavisi Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cerrahi tedavi Kemoterapi Radyoterapi Destek tedavisi

Radikal bir cerrahi tedaviye uygun hasta oranı:% 10-15. Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cerrahi Radikal bir cerrahi tedaviye uygun hasta oranı:% 10-15. Bunların ancak % 20’si ideal ölçütlerde.

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cerrahi Uygulanan yöntemler: -Ekstraplevral plöropnömonektomi -Plörektomi Radikal cerrahinin yararlı olduğunu gösteren randomize bir çalışma yoktur. Radikal bir cerrahi epiteloid tip tümörü olan ve performans durumu iyi olan kişilere uygulanmalıdır. Radikal bir cerrahi tedavi mutlaka tecrübesi olan bir merkezde yapılmalıdır. Radikal bir cerrahi tedavi mutlaka diğer antitümöral tedavi uygulamaları ile kombine edilmelidir.

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cerrahi Uygulanan yöntemler: -Ekstraplevral plöropnömonektomi -Plörektomi Son üç ayda MI geçirme, <75 yaş Hayatı tehdit eden aritmi Postop FEV1 <1 litre, PaO2 <55 mmHg PaCO2 >45 mmHg EF>45 Pulmoner hipertansiyon kanıtı Tümör bir hemitoraks dışında, Mediastinal yapılara invazyon, BTT veya MR’da diafram, göğüs duvarı tutulumu, EPP için Epitelyal hücre tipi, Yüksek performans, T1-3, N0-2

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cerrahi Uygulanan yöntemler: -Ekstraplevral plöropnömonektomi -Plörektomi Preoperatif değerlendirme: Pulmoner sistem perfomans incelemesi (SFT, Egzersiz, PFTs, VQ, DLCO?) Kalp (EKO, Talyum, Anjiografi ?) Sistem taraması (Abdomen, perikart, karaciğer) Radyoloji (BT, MRI, PET)

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Kemoterapi Mezotelyoma’da kemoterapi için söylenebilecek olan: Kombine tedavinin bir parçası olacaksa mutlaka verilmelidir. Cerrahiye uygun olmayan veya palyatif cerrahi tedavi yapılan hastalarda kemoterapi şansı tam kapatılmamalıdır. Bu hastalarda kemoterapi için hasta bazında tartışılarak karar verilmelidir. Kemoterapi mutlaka bir protokole bağlı olmalıdır.

RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS (RECIST)- Haziran 1999 Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cevap ölçümü RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS (RECIST)- Haziran 1999 Measurable lesions in at least one dimension: Longest diameter (LD). Must be at least 20 mm conventional X-ray, 10 mm CT scan. Target lesions: up to 5 per organ, up to 10 total.

MODIFIED RECIST CRITERIA FOR MESOTHELIOMA Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cevap ölçümü MODIFIED RECIST CRITERIA FOR MESOTHELIOMA Tumor thickness perpendicular to the chest wall or mediastinum Two seperate positions at three seperate levels on thoracic CT scan Sum of six = pleural unidimensional measure. Byrne and Nowak, Ann Oncol 15:257-260, 2004

SONUÇ Sadece orta derecedeki yaygınlıkta olan lezyonlar ölçülebilir. Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Cevap ölçümü SONUÇ Sadece orta derecedeki yaygınlıkta olan lezyonlar ölçülebilir. Büyük hastalık kitlesi ölçüm için imkan vermemektedir.

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Radyoterapi Kombine terapi içinde rol alır, Palyatif radyasyon uygulamaları vardır; - Proflaktik uygulamalar, - Ağrı palyasyonu, - Vena kava süperior sendromu (?). Sterman D: Chest 1999; 116 Aisner J: Chest 1995; 107 Boutin C: Chest 1995; 108

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Destek tedavisi Hemen her hasta için “iyi bir destek tedavisi” gerekli olmaktadır: Hastalığın etkin bir antitümöral tedavisinin yoktur, Epitelyal tipde kısmen uzun bir yaşam süresi olur, Ölüm, daha çok lokal yayım ve invazyonlar sonucu olur.

Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Destek tedavisi Ağrı, Plevral sıvı, Nefes darlığı, Beslenmenin desteği, Bası bulguları, Öksürük, Terleme, Panik – anksiete, Uyku, Konfüzyon,

Yarar görecek hastanın belirlenmesi, Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Gelecekte Daha etkin evreleme, Yarar görecek hastanın belirlenmesi, Daha etkili sistemik tedavi seçenekleri, Karar verdirecek randomize çalışmalar, Preoperatif değerlendirmelerde standartizasyon.

Hastaların protokollerle konseyde takibi. Mezotelyoma Takip ve Tedavi Tedavi uygulamaları Olması gereken Hastaların protokollerle konseyde takibi.