KAN ÜRÜNLERİ KAN TRANSFÜZYONLARI Seher SALMAN Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü 2015

SUNUM PLANI 1-Kanın yapısını bilmek 2-Kanın görevlerini bilmek 3-Kanın özelliklerini bilmek 4-Kan gruplarını bilmek 5-Kan uyuşmazlığını bilmek 6-Kan ürünlerini ve özelliklerini bilmek 7-Kan transfüzyonunun komplikasyonlarını bilmek

HEDEFLER 8-Kan transfüzyonu komplikasyonlarının genel belirtilerini bilmek 9-Transfüzyon öncesi ve sırasında yapacağı hemşirelik girişimlerini bilmek 10-Transfüzyon sırasında komplikasyon geliştiğinde yapılacak hemşirelik girişimleri bilmek 11-Tüm bu bilgiler ışığında kan transfüzyonunu gerçekleştirmek

Sadece MERHABA demek istemiştim. Ders Başladı mı? 

KANIN YAPISI Kan damarlar içinde dolaşan sıvı bir ortam olup, plazma(sıvı kısmı) ile şekilli elemanların karışımından oluşur, bu nedenle kan; ara maddesi sıvı olan bir doku sayılabilir.

KAN YAPAN ORGANLAR Kemik İliği Dalak Karaciğer Lenfoid Dokular

KANIN GÖREVLERİ 1. Kalp tarafından pompalanan kan dokulara oksijen ve besin maddeleri getirir.

KANIN GÖREVLERİ Dokulardan CO2 ve metabolik atıkları vücuttan atmak üzere böbrek ve akciğerlere taşır.

KANIN GÖREVLERİ 2. Endokrin bezlerden salgılanan hormonları vücudun gerekli olan diğer yerlerine iletir.

KANIN GÖREVLERİ Lökosit ve antikorları enfeksiyonun bulunduğu yerlere taşıyarak vucudu çeşitli mikroorganizmalardan korur.

3 -Hemeostatik fonksiyonları, -Isı regülasyonunu, KANIN GÖREVLERİ 3 -Hemeostatik fonksiyonları, -Isı regülasyonunu, -Vücut pH’ını düzenler.

KANIN ÖZELLİKLERİ RENGİ ARTER KANI: Kırmızıdır ve bu rengi eritrositlerdeki hemoglobin ve oksijen karışımından alır. VENÖZ KAN: Eritrosit içindeki hemoglobin oksijeni azaldığı için koyu kırmızıdır.

KANIN ÖZELLİKLERİ VİSKOSİTESİ Sudan defa daha yoğundur.

KANIN ÖZELLİKLERİ REAKSİYONU Hafif tuzlu bir tadı ve alkalen bir reaksiyonu olup pH=7,35 -7,45’dir.

KANIN ÖZELLİKLERİ VOLÜMÜ Yetişkin bir bireyde yaklaşık olarak litre kan bulunur. (Kg başına 70-75-ml)

KANIN BİLEŞİMİ PLAZMA Total kanın %55’ini oluşturur Plazma içinde % 92 oranında su,% 7 oranında kolloid osmotik basıncın oluşmasında gerekli olan serum albuminleri (albumin,globulin ve fibrinojen), %1 den az bir kısmında antikorlar,besi maddeleri, metabolik atıklar, solunum gazları, enzimler ve inorganik tuzlar bulunur.

KAN Plazma (%55) -Su -Aminoasitler -Glikoz -Gazlar -İnorganik Tuzlar Oksijen Karbondioksit -İnorganik Tuzlar -Hücresel Ürünler Hormonlar Enzimler Üre Ürik Asit Kreatinin -Kan Proteinleri (%6-8) Serum albumin Serum globulin #Alfa #Beta #Gama Fibrinojen -Antikoagülanlar (protrombin) -Pıhtılaşma Faktörleri -Antikorlar

KAN Şekilli elemanlar (%45 ) -Eritrositler (5-5,5 milyon/mm3) Hemoglobin (%35 ) #hem #globin -Lökositler (5-10 bin / mLm3) Granülasit #Nötrofil #Eozinofil #bazofil Agranülasit #lenfosit #monosit Trombositler (250-500 bin / mm3)

HEMOPOEZİS ( KAN YAPIMI) Fötal Hayatta: Önce Göbek kesesinde, Daha sonra Karaciğerde Kemik iliği Dalak ve Lenf düğümlerinde yapılır.

HEMOPOEZİS ( KAN YAPIMI) Doğumdan Sonra: Kemik iliği, Lenf düğümleri, Dalak ve Lenfoid dokular kan hücreleri yapımını üstlenir.

HEMOPOEZİS ( KAN YAPIMI) Çocuk Büyüdükçe: kostalar, sternum, kafatası kemikleri, vertebra, pelvis ve uzun kemiklerin uç kısımları kan hücrelerinin yapımına başlar. Tüm kan hücreleri kemik iliğindeki retikulum hücresinden kaynaklanır.

ERİTROSİTLER Eritrositlerin içinde yüksek konsantrasyonda hemoglobin vardır.(%35)

ERİTROSİTLER Hemoglobin 2 kısımdan oluşur. Hem (% 4) Globin (% 96) Hem Fe içeren bir pigment Globin bir proteindir.

ERİTROSİTLER Hemoglobinin en önemli özelliği oksijen ile birleşip oksihemoglobin oluşturması ve bu sırada hem’de değer değişikliği olmamasıdır.

ERİTROSİTLER Eritrositler dalakta ve retiküloendatelial sistemin (RES) diğer tarafında parçalanınca hemoglobinin önce Fe kısmı, sonra Globin açığa çıkar ve geride Bilurubin denen madde kalır.

ERİTROSİTLER Fe Fe depolarında saklanır. Globin aminoasitlere parçalanır. Aminoasitler : Proteinlerin yapısında kullanılan temel maddelerdir.

ERİTROSİTLER Bilirubin Karaciğer Bilirubin + Glukronik Asit Safra Bağırsak

ERİTROSİTLER Karaciğer Bağırsak Sterkobilin - Ürobilin

ERİTROSİTLER Sterkobilin dışkının rengini veren maddedir. Ürobilin ise bağırsaktan emilip kana geçer, kanla böbreklere gelerek idrarla dışarı atılır.

ERİTROSİTLER Bilurubin sarı renkli bir madde olup, ikterli hastalara sarı rengi veren maddedir. Normalde hemoglobinin parçalanmasıyla açığa çıkıp karaciğere gelen bilurubin indirek bilurubin adı verilen ve suda erimeyen bilurubindir.

ERİTROSİTLER İndirekt Bilurubin + Glukoronik asit Suda eriyen bilurubin

1-Polimorfonükleer Lökositler: Lökositlerin % 75’ini oluştururlar Eritrositlerden daha büyük ve çekirdekli olup, 2 tipi mevcuttur. Nötrofil 1-Polimorfonükleer Lökositler: Lökositlerin % 75’ini oluştururlar Nötrofil Bazofil Eozinofil olmak üzere 3 tipi vardır. Bazofil Eozinofil

Polimorfonükleer Lökositler: Nötrofiller: Hızlı çoğalma, mikroorganizmaları fagosite etme yeteneğine sahiptir. Bazofiller: Heparin ve antikoagülan içerir. Eozinofiller:Allerjik durumlarda sayısal olarak artar. Fagosite etme yetenekleri vardır.

2- MONONÜKLEER LÖKOSİTLER Lenfositler olmak üzere iki tipi vardır. Monositler

MONONÜKLEER LÖKOSİTLER Lenfositlerde B T olmak üzere 2 tiptir. B Lenfositler antijenlere karşı antikor oluşturur. T Lenfositler antijenlerin tanınması için gereklidir

Çekirdeksiz ve oldukça küçük hücrelerdir. TROMBOSİTLER Çekirdeksiz ve oldukça küçük hücrelerdir. Kanın pıhtılaşma sürecinde rolü vardır.

İYİ MİSİNİZ ? NASIL GİDİYOR ?

KAN GRUPLARI İnsanların kan grupları eritrositlerdeki aglutinojen denilen kimyasal maddenin varlığına göre ; (%40) (%16) (%33) (%7)

grubunda→ A ve B antikoru var KAN GRUPLARI Eritrositler içinde hiç aglutinojen yoksa kan → O Grubu olarak adlandırılır. grubunda→ B antikoru grubunda →A antikoru grubunda→ antikor yok grubunda→ A ve B antikoru var

ÜLKEMİZDE KAN GRUPLARI DAĞILIMI GRAFİĞİ (%)                                                                                                     

KAN GRUPLARI ANTİKOR Yabancı maddelerle birleşip onları etkisiz hale getiren gamaglobülinlerdir. ANTİJEN Vücut tarafından yabancı kabul edilen herhangi bir maddedir.

KAN GRUPLARI hiç antikor olmadığı için “ Genel alıcı” hiç antijen almadığı için “Genel verici”dir. Çok miktarda verildiğinde aglütinasyon oluştuğu saptanmıştır

Rh faktörünün bulunup bulunmamasına göre (+) ve (-) KAN GRUPLARI Rh faktörünün bulunup bulunmamasına göre (+) ve (-) olarak sınıflandırılır. Rh (-) Rh (+)

KAN GRUPLARI Anne Baba O A O-A B O-B AB A-B O-AB A-B-AB A-B-AB-O

KAN GRUPLARI Anne Baba Rh (-) Rh (+) Rh (+) , Rh (-)

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) Rh (-) olan bir kadın Rh (+) bir bebeğe sahip olduğunda ortaya çıkar. Hamilelikte ve özellikle doğum sırasında bebeğin kanı ile anne kanı karışır. Anne kanı bebeğin kanını yabancı kabul ederek antikor yapımına başlar. Antikor yapımı zaman aldığından ilk çocuk sağlam doğar.

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) 2. Gebelikte de çocuk Rh (+) kana sahipse anne kanındaki antikorlar bebeğin kanına geçer ve eritrositleri yok etmeye başlar. Bebeğin -kemik iliği, -karaciğer ve -dalağı yok edilen eritrositlerin yenisini üretir.

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) Bu aşırı kan hücresi yapımı ve yıkımı sürecinde açığa çıkan bilurubin bebekten anneye geçer ve annenin karaciğeri tarafından yok edilir.

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) Eritrosit yıkımı fazla ise bebek ağır bir kansızlığa maruz kalır ve buna karşı koymak için karaciğer ve dalağı çok çalışır . Çok çalışan karaciğer ve dalak büyür . Kalp aşırı çalışır. Kalp yetmezliği gelişir. Vücudu su toplar ve ölü doğumla sonlanır.

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) Eğer yıkımla yapım arasında bir denge varsa bebek bir ölçüde kansızlıkla veya sağlam doğar. Sorun doğumdan sonra belirginleşir. Bebekteki eritrosit yıkımı devam eder ve bebek yıkılanı yerine koymakta kendi depolarını kullanır.

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) Açığa çıkan bilirubin vücuttan uzaklaştırılamaz göz aklarına, -cilde ve -beyin ve sinir sistemine yerleşerek yaşamı tehdit eder. Yenidoğan sarılığının ağır şekillerinde ve tedavi edilmediğinde geri dönüşümsüz sekeller meydana gelebilir. Örnek: Zeka geriliği, körlük, şaşılık, felç

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) TEDAVİ Fototerapi Kan değişimi

KAN UYUŞMAZLIĞI ( Rh Uygunsuzluğu ) ÖNLEM Anneye “ Anti-D İmmun Globulin ” yapılır Anti-D İmmun globulin bebekten geçen Rh (+) kan hücrelerini yok eder ve doğal ömrünü tamamlayarak kanda yok olur. Her gebeliğin sonunda yeniden uygulanır.

“ Anti-D İmmun Globulin ” NE ZAMAN ? 1) Rh (-) anne duyarlaşmamışken Rh (+) bir bebek doğumu yaptıysa 2) Amniosentez veya koryon villus biyopsisi uygulandıysa 3) Mol gebelik 4) Dış gebelik 5) Düşük

“ Anti-D İmmun Globulin ” NE ZAMAN ? 6) Yanlış kan transfüzyonu 7) Gebelik devam ederken fetal eritrosit karışmasını kolaylaştıran durumlarda (örneğin plasenta arkasından kanama, travma gibi).

Vericiden alınan kanın aynı anda alıcıya verilmesidir. KAN TRANSFÜZYONLARI DİREKT TRANSFÜZYON Vericiden alınan kanın aynı anda alıcıya verilmesidir.

KAN TRANSFÜZYONLARI İNDİREKT TRANSFÜZYON Vericiden alınan kan gerektiğinde kullanılır.

Alıcının kanının vericinin kanı ile tamamen değiştirilmesidir. KAN TRANSFÜZYONLARI EXCHANGE TRANSFÜZYON Alıcının kanının vericinin kanı ile tamamen değiştirilmesidir. Alıcının kanı dolaşımdan alındığı anda vericinin kanı verilir.

KAN TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI 1- Kanama ve yanık gibi vücutta sıvı kaybına neden olan durumlarda oluşan kayıpları yerine koymak. 2- Anemiyi tedavi ederek dokulara yeterli oksijen taşınmasını sağlamak 3-Yetersiz pıhtılaşma faktörü veya kan elemanlarını yerine koymak

KAN TRANSFÜZYONUNUN ENDİKASYONLARI 4- Enfeksiyon hastalıklarında vücudun mikroorganizmalara direncini arttırmak. 5- Yenidoğan hemolitik hastalığını tedavi etmek 6- Şoku tedavi etmek 7- Karaciğer hastalıkları, nefrit, kolit, ülseroz, mide kanseri gibi durumlarda ortaya çıkan protein eksikliğini önlemek.

KAN TRANSFÜZYONLARI DİKKAT ! Masif kanamalı hastalara ( Total volümün % 25’i kayıp) pıhtılaşma sorunu da varsa ( Kc. Hast. Vb. ) taze tam kan seçilmelidir. ( İlk 24 saat içinde kullanılırsa taze tam kan olarak isimlendirilir )

KAN TRANSFÜZYONLARI DİKKAT ! Kalp-Damar cerrahisi ameliyatları için 48 saati geçmemiş kan seçilmelidir. Yenidoğan “ exchange transfusion ” için ( Hiperpotasemiden kaçınmak için 4 günden daha taze kan seçilmelidir. )

VERİCİNİN ÖZELLİKLERİ 18-59 yaşları arasında 50 kg Bulaşıcı hastalığı olmamalı Hb 12,5gr Yeni aşılı olmamalı

TRANSFÜZYON ÖNCESİ DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR Dolapta saklanan kan +4 derecede en fazla 21 gün bekletilir. İsim ve etiket kontrolü yapılır. Son kullanma tarihine bakılır 37 dereceye kadar ısıtılır.

TRANSFÜZYON ÖNCESİ DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR Ürünün görünümü kontrol edilir. ( pıhtı, hava, renk ) Torba içinde bulanık ve beyazımsı bir tabakada hava kabarcığının olması bakterilerin ürediğini gösterir. Anormal kırmızı renk hemoliz işaretidir. Kan transfüzyon öncesi oda ısısında en fazla 30 dakika bekletilmelidir.

TRANSFÜZYON ÖNCESİ DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR. Kan ve kan ürünlerini ısıtmada; -sıcak su içinde, -radyatör üzerinde -soba yanında bekletme gibi ısının kontrol edilemediği yöntemler kesinlikle kullanılmamalıdır.

TRANSFÜZYON ÖNCESİ DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR. Tam kan ve sıvı kırmızı kan hücrelerinin oda ısısında uzun süre bekletilmesi ve kontrolsüz olarak ısıtılması, hücrelerin hemolizini hızlandırır ve kana bulaşmış olan mikroorganizmaların hızla üremelerine neden olur. Ürün 2 dakika hafifçe çalkalanmalıdır.

TRANSFÜZYON SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR Hastanın vital fonksiyonları alınır. Olanak varsa ayrı bir IV yol açılır. 20 Nolu ve daha büyük kataterler kullanılmalıdır. Olanak yoksa var olan IV yoldan kan tek başına verilebilir. Bu durumda iğne numarasının kan için uygun olup olmadığı kontrol edilmeli ve filtreli bir set takılmalıdır.

TRANSFÜZYON SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR Kanın soğuk oluşu yada potasyum iyonunun düzeyinin yüksek oluşu aritmilere neden olabileceğinden kan, kan ürünleri zorunlu durumlar dışında CVP kataterinden verilmemelidir. Transfüzyon sırasında kullanılması istenilen en uygun ven ön kol ve elin sırtıdır.

TRANSFÜZYON SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR İlk 30 dakika kan çok yavaş verilir (2-5 ml/dk), daha sonra transfüzyonun hızı arttırılır. Hekim istemine ve hastanın durumuna göre, verilecek kan miktarı ve hızı belirlenir. Tam Kan 1- 4 saat içinde transfüze edilir. Yapılan tüm işlemler hemşire gözlem formuna kaydedilir.

TRANSFÜZYON SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR Transfüzyon süresince 15. dakika, 30. dakika , 1.Saat ve 1 Saat aralıklarla vital fonksiyonlar ölçülmelidir. Vital bulgulardaki değişiklikler reaksiyon belirtisi olabilir.

KAN TRANSFÜZYONU KOMPLİKASYONLARI Hemolitik reaksiyon Dolaşım yüklenmesi Allerjik reaksiyon Hava embolisi Febril reaksiyon Anaflaktik reaksiyon Enfeksiyon Bulaşıcı hastalıklar.

GENEL BELİRTİLERİ Titreme Ateş Terleme Ürtiker Taşikardi Dispne KAN TRANSFÜZYONU REAKSİYONLARININ GENEL BELİRTİLERİ Titreme Ateş Terleme Ürtiker Taşikardi Dispne Bulantı Kusma

GENEL BELİRTİLERİ KAN TRANSFÜZYONU REAKSİYONLARININ Göğüs ağrısı Sırt ağrısı Bel ağrısı Hematüri Hipotansiyon Baş ağrısı, baş dönmesi Kanın verildiği ven boyunca kızarıklık ve yanma

REAKSİYON GELİŞTİĞİNDE YAPILACAK İŞLEMLER. Transfüzyon reksiyonunun şiddeti hastaya verilen ürün miktarı ile ilişkili olduğundan, işlem derhal durdurulmalı ve reaksiyon belirtileri hekime haber verilmelidir.

REAKSİYON GELİŞTİĞİNDE YAPILACAK İŞLEMLER. Kanın verildiği iğne çıkarılmamalı, IV yoldan %09 luk sodyum klorür ile açık tutulmalıdır. Şiddetli reaksiyon durumunda sette yer alan kanı hastaya vermek yerine, set ile filtrenin değiştirilmesi önerilmektedir.

REAKSİYON GELİŞTİĞİNDE YAPILACAK İŞLEMLER Doğru hastaya doğru kan verilmesi için yapılan kontroller gözden geçirilmelidir. Hastanın yaşam bulguları, pulmoner arter basıncı, EKG si izlenmelidir.

REAKSİYON GELİŞTİĞİNDE YAPILACAK İŞLEMLER Kan bankası ile iletişim kurulup hastada reaksiyon geliştiği bildirilerek transfüzyonda kullanılan ürün, set, filtre incelenmek üzere kan bankasına gönderilmelidir. Hekim istemine göre gereken acil tıbbi tedavi uygulanmalıdır.

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İLE BİRLİKTE DİĞER SIVILARIN UYGULANMASI %09 NaCl Bu sıvının dışında başka hiçbir sıvı ve ilaç kan ile birlikte kesinlikle verilmemeli ve hastaya ayrı bir IV yol açılmalıdır.

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İLE BİRLİKTE DİĞER SIVILARIN UYGULANMASI Verilen sıvılara ara verilir IV yol 10 cc kadar %09 luk NaCl ile yıkanır Transfüzyon yapılır IV yol tekrar 10 cc kadar %09 lul NaCl ile yıkanır

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İLE BİRLİKTE DİĞER SIVILARIN UYGULANMASI Dektroz Hemoliz Ringer Laktat Pıhtılaşma Total Parenteral Beslenme Sıvıları Hemoliz

TAZE DONMUŞ PLAZMA (TDP) Donasyondan sonra 6 saat içinde tam kandan ayrılarak en az -18 derecede tercihen -30 derecede saklanan plazmadır. Raf ömrü -30 derecede 1 yıldır. Tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir. TDP Benmaride 30-37 derecede 20-30 dakikada çözülür. İnfeksiyon riski nedeniyle bu işlem kan merkezinde ve özel cihazlarda yapılmalıdır.

TAZE DONMUŞ PLAZMA Alıcının kan grubuna uyumlu olmalıdır. Cross-match gerekli değildir. Kan grubu bilinmeyen acil durumlarda grubu plazma kullanılabilir. TDP eridikten 4 saat içinde kullanılmalıdır. Olabildiğince kısa sürede ( ortalama 2 saat ) transfüze edilmelidir.

TAZE DONMUŞ PLAZMA Kullanılmayan plazma 24 saat 1-6 derecede saklanabilir. Tekrar dondurulmaz. TDP eridikten sonra torbanın zarar görmediğinden emin olunmalıdır. Sızıntı olan torbalar atılmalıdır. TDP, volüm replasmanı ve immunglobulin kaynağı olarak kullanılmaz.

ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Donasyondan sonra alınan kanın plazmasının uzaklaştırılması ile elde edilir. Yaklaşık 200-250 ml olup hemotokrit düzeyi % 70 civarındadır. Erimiş halde gelen eritrosit süspansiyonu oda ısısında maksimium 2 saatte hastaya verilmelidir. Uygun koruyucu solüsyonlarla ve özel soğutucularda 42 gün saklanabilir.

ERİTROSİT SÜSPANSİYONU ÖNEMLİ ! ERT süspansiyonu oldukça konsantre olduğundan akım hızında sorunla karşılaşılırsa 50-100 ml izotonik ile karıştırılabilir. İzotonik dışında hiçbir sıvı veya ilaç eklenmemelidir.

TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Rondom Donör ( Trombositten zengin Plazma ) 1 Ünite tam kandan elde edilir. 1 Ünite random trombositin erişkinde trombosit sayısını 2500-5000/mm3 arttırması beklenir. Erişkin için 6-8 ünite Random trombosit havuzlanarak verilebilir. ABO kan grubu uygunluğu zorunlu değildir. Ancak tercih edilir.

TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Zorunlu durumlarda Rh immunglobulin ile sensitizasyon önlenmelidir. Sık trombosit alması gereken hastalarda alloimmunizasyona bağlı direnç izlenebilir. Bu nedenle bu hastalara daima lökosit filtrasyonu yapılmış ve ışınlanmış kan ve trombosit süspansiyonu verilmelidir.

TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Menopoz öncesi kadınlara Rh uyumlu trombosit verilmelidir. Rh (+) Rh (+) Rh (-) Rh (-)

TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Oda ısısında ( 22 +_ 2 C derecede ), ajitatörde maksimum 5 gün saklanır. Asla buzdolabına konmaz. Trombosit Ajitatörü

Formlar

KAYNAKLAR 1-Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi 2004-2005 Yılı Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu Ders Notları 2-İzmir Dr.Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Klavuzu 3-http//gebelik.org

KAYNAKLAR 4-http//www.kangrubu.com 5-http//www.amphi.com.tr 6-http/www.harunyahya.org 7-http//www.20.uludağ.edu.tr

TEŞEKKÜRLER