TEMEL EKG

Öğrenim Hedefleri Aksiyon Potansiyeli Kalbin Elektriksel Özellikleri Kalbin Elektriksel Aktivitesinin Kaydedilmesi EKG Değerlendirmesine Giriş 48 Slayt

Kalp elektromotor kuvvet kaynağıdır. Miyokard kontraksiyonu için temel koşul miyosit membranının elektriksel olarak uyarılmasıdır. Elektriksel uyarıyı mekanik uyarıya çeviren ise hücre içi Ca++ iyonudur.

İstirahat halindeki hücrede bir uyarı tarafından başlatılan elektrokimyasal içerikli etkinliğe aksiyon potansiyeli (elektriksel sistol) denir. Aksiyon potansiyeli sistol (depolarizasyon) ve diyastolden (repolarizasyon) oluşur.

Miyositlerde İMP -90 mV dur Miyositlerde İMP -90 mV dur. Bu değerin -40 mV’a çıkması sonucunda voltaj bağımlı Ca++ kanallarının açılması ile hücre içinde biriken Ca++ aktin ile miyozin ile etkileşerek kontraksiyonu başlatır.

Aksiyon potansiyeli süreci içinde kalpte (miyokardda) oluşan elektriksel potansiyel değişikliklerinin zamana karşı kaydedilmesine elektrokardiyografi adı verilir. William Eindhoven

Miyositlerin bir potansiyel oluşturabilmeleri için dışarıdan bir uyarıya ihtiyaçları vardır (Atriyum ve ventriküllerdeki miyositler). SA nod, AV nod, pürkinje sisteminde bulunan hücreler ise dış uyarıya ihtiyaç duymadan kendileri uyarı üretebilirler.

Hücrelerin istirahat halinde sahip oldukları potansiyel İMP, uyarıldıklarında oluşturdukları potansiyel ise AMP dir. İmp değişik hücre tiplerinde farklılıklar gösterir. Atriyum ve ventrikül miyositlerinde - 90 mV, SA nodda -60 mV, AV nodda -75 mV, pürkinje hücrelerinde ise -95 mV dur.

İyon ESS İSS Denge potansiyeli Na+ 145 15 +60 K+ 4 150 -94 Ca++ 2 10-4 +129 Membran potansiyelinin değişik evrelerini oluşturan, iyonların ess ve iss arasındaki devinmleridir. Na-K-ATPase pompası enerji gerektirn bir rx ile 3 Na+ iyonunu ess çıkarırken 2 K+ iyonunu iss alana taşır..

KALBİN OTOMATİSİTESİ Dış desteğe ihtiyacı olmaksızın kalbin kendiliğinden vurum oluşturması ve bu ritmi sürdürebilmesi durumudur. Bu olay kalp dokusunda belli bölgelerde yoğunlaşmış otomatik hücreler sayesinde gerçekleşir. Otomatik hücreler SA nod, AV nod, his demetinde bulunur. Otomatiklik düzeyi en yüksek olan hücre kümesi SA noddadır.

Otomatiklik: Otomatik olan ve olmayan hücrenin farkı Faz 0 ve Faz 4 eğimine bağlıdır. Otomatik hücrenin Faz 4 başlangıcındaki değer maksimum diyastol potansiyeli adını alır. Maksimum diyastol potansiyeli ile Faz 4’ün eşik poataniyeli kestiği nokta arasındaki süre otomatik hücrenin birim zamanda üretebileceği vurum sayısını belirler ve bu süre ne kadar kısa ise hücrenin otomatisite özelliği o oranda fazladır. Maksimum diyastol potansiyeli değerinin en kısa olduğu hücreler SA noddadır.

KALBİN UYARILABİLİRLİĞİ Kalpteki tüm hücrelerin uyarıları depolarizasyon sürecine girerek yanıtlayabilmelerine uyarılabilirlik adı verilir. Bu olay kalpte ya hep ya hiç kuralına göre çalışır.

KALBİN İLETKENLİĞİ Kalpte uyarının hücrenin bir ucundan diğer ucuna yada bir hücreden diğerine iletilmesine iletkenlik adı verilir. İletim hızını en yüksek olduğu yer pürkinje hücreleri, en yavaş olduğu yer AV nod hücreleridir. İletimden sorumlu olan etmen depolarizasyonunu tamamlamış ve hücre içinde yoğunlaşmış Na+’nın aradaki diski aşarak diğer hücreye ulaşmasıdır. Sinir dokusunda ise olaydan Ca++ iyonları sorumludur. Faz 0 eğimi ne kadar dik ise ileti hızı o kadar fazladır.

KALBİN REFRAKTERLİĞİ Kalbin bir uyarı arşısında depolarizasyon yapıp yapamaması o esnada Na+ kanallarının açılmaya elverişli olup olmamasına bağlıdır. Na+ kanallarının açılıp açılmaması ise voltaj ve zaman ile ilişkilidir. Depolarizasyon esnasında +20 mV düzeyinde oluşan membran potansiyeli eşik değer olan -65 mV düzeyine inmedikçe hücre yeniden uyarılamaz (ARP, MRD). Bu dönem Faz 0, 1, 2 ve Faz 3’ün bir kısmını kaplar.

Membran potansiyelinin -65 mV ile -90 mV arasında olduğu dönem ise güçlü uyarıların zayıf bir depolarizasyon oluşturmalarına neden olur (RRP, GRD). Bu dönem Faz 3’ün geri kalan kısmını ve Faz 4’ü kapsar. EKG de QRS kompleksi MRP’u, S dalgasının sonundan T dalgasının sonuna kadar olan kısım RRP’u oluşturur. T dalgasının tepesi ise vulnerable dönemi oluşturur.

KALP İLETİ SİSTEMİ SA nod Bachman dalı Wenkebach dalı Thorel dalı AV nod His demeti Sağ dal Sol dal * Sol anteriyor superiyor dal * Sol posteriyor inferiyor dal

ELEKTROKARDİYOGRAFİ DERİVASYONLARI Taraf derivasyonları: D ı, D II, D III, aVR, aVL, aVF. Göğüs derivasyonları: V 1-6. Unipolar derivasyonlar: aVR, aVL, aVF, V 1-6. Bipolar derivasyonlar: D ı, D II, D III.

(-) uç sağ kol, (+) uç sol kol → D I (-) uç sağ kol, (+) uç sol bacak → D II (-) uç sol kol, (+) uç sol bacak → D III Wilson’un santral terminali: Sağ kol, sol kol, sol bacak. (-) uç Wilson’un santral terminali, pozitif uç * sağ kol → aVR * sol kol → aVL * sol bacak → aVF

(-) uç Wilson’un santral terminali, pozitif uç * sağ sternal 4.İCA → V 1 * sol sternal 4.İCA → V 2 * sol midklavikuler hat X 5.İCA → V 4 * V 2 - V 4 arası → V 3 * ön koltuk altı çizgisi X 5.İCA → V 5 * orta koltuk altı çizgisi X 5.İCA → V 6

KALP VEKTÖRLERİ Kalpteki elektriksel kuvvetlerin vektörlerle ifade edilmesidir. Elektrik akımının çıktığı (+) uç ile girdiği (-) uç iletken bir ortamda bir araya getirilirlere dipol ortaya çıkar. Yönü (-) → (+) şeklindedir. Ventrikül depolarizasyonu endokard → epikard yönünde, atriyum depolarizasyonu ise → duvar boyunca ilerler. Ventrikül repolarizasyonu epikard → endokard boyunca ilerler.

NORMAL EKG P → atriyum depolarizasyonu Tp → atriyum repolarizasyonu QRS → ventrikül depolarizasyonu T → ventrikül repolarizasyonu Q, R, S dalgalarının boyları < 5 mm küçük, ≥ 5 mm ise büyük harfle gösterilirler.

P Dalgası Süresi 0.10 sn’den kısa, amplitüdü 2.5 mm altındadır. En büyük P dalgasına D I ve II de rastlanır. P dalgası D I, D II, aVF’ de (+), aVR’de (-), aVL’de (+), (-) yada bifazik olabilir. V 1’ de bifazik yada (-) tir. Bifazik olduğunda tepecikler arası süre 0.03 sn’yi aşmaz.

PR İntervali SA noddan çıkan uyarının pürkinje hücrelerine ulaşmasına kadar geçen süredir. P dalgasından Q (R) dalgasına kadar olan süredir. 0.12-0.20 sn arasındadır.

QRS Kompleksi Q dalgası: Her zaman olmayabilir Kompleksin ilk dalgası (-) ise Q olarak adlandırılır. Normal Q dalgası izleyen R dalgasının %25’inden küçüktür ve süresi 0.04 sn yi aşmaz. QRS kompleksinin süresi 0.08 (0.10) sn’yi aşmaz.

ST Segmenti QRS’nin sonu ile T’nin başı arasındadır. TP çizgisi referans olarak alındığında ekstremite derivasyonlarında 1 mm’den fazla yükselme yada 0.5 mm’den fazla çökme göstermez.

T Dalgası Ventrikül repolarizasyonunu gösterir. Süresi 0.10-0.25 sn arasındadır. D I, D II, V 2-6’da (+), aVR’de (-), V 1,aVL ve aVF’de (+), (-) yada bifazik olabilir.

QT Aralığı Ventrikülün depolarizasyon ve repolarizasyonu için geçen süreyi gösterir. Q dalgasının başından T dalgasının sonuna kadar olan süredir. Normal süresi 0.35-0.44 msn dir. Kalp hızı ile değiştiğinden hıza göre düzenleme yapılır (Bazzet eşitliği). Buna göre düzeltilmiş QT (QTc) = QT / √RR