MENOPOZ Dr. Kemal Öztekin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Yıllara göre Değişen Yaşam Eğrisi 1850 1900 1950 2000 Yıllara göre Değişen Yaşam Eğrisi

AVRUPA TOPLULUĞU ORTALAMA YAŞAM SÜRESİ KADIN ERKEK FRANSA 80.6 72.5 İTALYA 80.0 73.5 HOLLANDA 79.9 73.7 İSPANYA 79.7 73.3 BELÇİKA 79.1 72.4 ALMANYA 79.0 72.6 YUNANİSTAN 78.9 74.1 İNGİLTERE 78.4 72.8 LUXEMBURG 77.9 70.6 PORTEKİZ 77.6 70.7 İRLANDA 77.0 71.0 A.T. ORTALAMASI (1989) 79.5 72.8 TÜRKİYE 70.33 65.08 Aylık Rapor 1993, 60-63

Östrojen Kaybının Sonuçları Sıcak basması Yakınmalar Uykusuzluk (erken dönemde) İrritabilite Duygu durum bozukluğu Fiziksel değişiklikler Vajinal atrofi (orta dönemde) Stress üriner inkontinans Deri atrofisi Hastalıklar Osteoporoz (geç dönemde) Kardiyovasküler hastalık Alzheimer tipi demans

MENOPOZ/FİZYOPATOLOJİ OVER FONKSİYONLARI YETERSİZLİĞİ, OOSİT VE PRİMORDİYAL FOLLİKÜLLERİN TÜKENMESİ, ÖSTROJEN ÜRETİMİ DURMASI. Fetal hayat 20. Hf: 7-8 milyon primordiyal follikül Yeni doğan kız bebek: 1-2 milyon, Menarş yaşı: 300 000 – 400 000. Menopoz olduğunda kalan follikül sayısı: 1000-5000

Östrojen Reseptörü: Doku Dağılımı ER- ER-  Uterus Endometriyum Kaslar Over stroması vajina Pre ve post-menopozal Meme Lobüller Kemik Osteoblast Osteoklast Beyin Hippokampus Amigdala Hipotalamus Vasküler sistem Endoteliyal hücreler Düz kas Ateroprotektif Beyin Hippokampus Vajina Premenopozal Meme Duktal Vasküler Vasküler Hasar Kemik Osteoblast farklılaşması + + + + + ER- modulation of ER- + + Parch, et al. Science; 1997;277:1508; Pike, et al. EMBO J. 1999;18:4608; Albertazzi and Purdie. Climacteric. 2001;4:194.

MENOPOZAL SEMPTOMLAR GEÇİCİ: VAZOMOTOR: SICAKLIK BASMASI GECE TERLEMELERİ ÇARPINTI Seks steroidleri azalması ile ilgili, tipik, spesifik.

MENOPOZAL SEMPTOMLAR RUHSAL, PSİKOLOJİK: UYKU BOZUKLUĞU, GÜVEN KAYBI, HAFIZA ZAYIFLAMASI, ANKSİETE, DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ, KONSANTRASYON KAYBI, LİBİDO KAYBI, ENERJİ VE İSTEK KAYBI, İRRİTABİLİTE, KARAR VERME GÜÇLÜĞÜ, AĞLAMA KRİZLERİ

MENOPOZAL SEMPTOMLAR KALICI: Çok kere menopozdan sonra görülür, bazıları ileri yaşlarda.Bir çok organda diktat çeker. Bazıları genital organlarla ilgisiz olup hatta bir kısmı HASTALIK olarak kabul edilir. ATROFİ: Vagen, vulva, uterus, deri ve ekleri, memeler, üretra ve mesane. KEMİKLER, KARDİYOVASKÜLER SİSTEM.

Postmenopozal kontroller Pelvik muayene Servikal sitolojik takip Transvaginal sonografi ile endometrium değerlendirilmesi Memenin değerlendirilmesi Genel fizik muayene Laboratuar tetkikleri Kemik dansitometri? Endokrinolojik ve metabolik değerlendirme Beslenme

HRT ENDİKASYONLARI Cerrahi menopoz, Prematür over yetersizliği, Vazomotor bozukluklar, Ürogenital sorunlar / atrofi, Osteoporoz, Kardiyovasküler hastalıklar??? Alzheimer hastalığı?

ÖSTROJENLERİN KULLANIM YOLU Oral, Deri yolu: Bant, Jel, Krem, Deri altı: İmplant, pellet. Burun: İntranazal spray, Vaginal: Tablet, krem.

ÖSTROJENLERİN YAN ETKİLERİ Bulantı, Karında şişkinlik, Kilo artışı, Su tutulması, Memelerde hassasiyet, Beyinde konjesyon/migren, Kolelithiyazis, SM artışı, Bacak krampları.

PROGESTAGENLER: Doğal: Mikronize Sentetik: 19-nortestosteron deriveleri: NETA (estrane), Levonorgestrel, Nomegestrol 21 karbonlu deriveler (progeteron’la ilişkili): MPA, CPA, Didrogesteron.

PROGESTİNLERİN ENDOMETRİYUM ÜZERİNDE KORUYUCU ETKİLERİ AMAÇ: İntakt uterus varlığında, tek başına östrojenin endometriyal hiperplazı/kanser riskini önlemek, 1-2 yıl Ö kullanımı:RR 2-4, P kullanımı ile oluşabilecek yan etkileri en aza indirmek (lipid profili, TA, KH metab olumsuz etkilemeden), Endometrium ve memede antiproliferatif etki sağlamak

PROGESTOGEN YAN ETKİLERİ C-19: Akne, Sebore, HDL-K azalır, İştah artar, Kilo artar C-19 ve C-21: Yorgunluk, Hipomenore, Vaginal kuruluk, Atrofi, Memelerde hassasiyet, Libido azalması, Depresyon

HRT UYGULAMASINDA TEMEL KURALLAR Östrojen tedavisi sürekli olarak yapılmalıdır, Uterusu olan kadınlarda endometriyumun korunması için mutlaka progestogen verilmelidir, sürekli veya her ay en az 10 gün (12 - 14). Uterusu olan kadınlarda tibolon tek başına kullanılan bir preparattır. 60 yaşından sonra HRT uygulanmamalıdır.

HRT UYGULAMA REJİMLERİ Kesintili östrojen (21 gün) + progestogen (10 - 12 gün). (Kombine Ö+P, P siklik uygulanır) Sürekli östrojen + progestogen (10 - 14 gün ), (Kombine Ö+P, Ö sürekli, P ardışık uygulanır) Sürekli östrojen + sürekli progestogen, (Kombine Ö+P, her ikisi sürekli uygulanır) Yalnız progestogen, 10 - 14 gün. Sürekli östrojen: YALNIZ HİSTEREKTOMİ geçirmiş olanlara uygulanabilir.

HRT KONTRENDİKASYONLAR MUTLAK: Gebelik, Ağır karaciğer hastalığı, Mevcut endometriyal kanser, Mevcut/yeni tedavi edilmiş mem kanseri, reseptör pozitif olgular, Kalp/damar hastalıkları? Lipid metabolizması bozuklukları.

HRT KONTRENDİKASYONLAR GÖRECELİ: Endometriozis (kombine ö+p verilebilir), Tromboembolizm, Hipertansiyon (oral tedavi aşırı anjiotensinojen yapımına neden olur, dermal verilebilir), Ağır ve vasküler hasarlı IDDM, Melanoma, Otoskleroz?

S elektif E strojen R eseptör Modulatörü SERM kavramı Concept of a SERM Selective estrogen receptor modulators (SERMs) are non-hormonal agents that bind to estrogen receptors, but produce estrogen agonist effects in some tissues while blocking the effect of estrogen in other tissues. Estrojen değildir Estrojen reseptörlerine bağlanır Bazı dokularda estrojen benzeri etki Bazı dokularda estrojenin etkisini bloke eder

Relative Binding Affinity for ER- and ER- Ligand ER- ER- 17b estradiol 100 100 Estrone 60 37 Estradiol 14 21 40HE2 13 7 20HE1 2 .2 Genistein 4 87 Tamoxifen 4 3 Raloxifene 69 16 Kuipper, et al. Endocrinology. 1997;138:863; Kuipper, et al. Endocrinology.1998;139:4252.

SERM’LER Endometriyumda proliferasyon yapmaz Kemik ve lipidlere olumlu etki Meme kanserinde gerileme Sıcak basmalarını arttırabilir Vertebral kırıklarda azalma (2 yılda % 44 oranında )Diğer kırıklarda yok.. KVS etkisi ? Bacak kramplarında 3 kata varan artış

SERM’LER ESTROJENİN YERİNE KULLANILMASI ÖNERİLMEMELİDİR. ESTROJEN TEDAVİSİ VERİLEMİYORSA YA DA GEREK YOKSA ALTERNATİF BİR TEDAVİ OLARAK AKLA GELMELİDİR.