PEPTİK ÜLSER Prof Dr Ömer ÖZÜTEMİZ EGE ÜTF Gastroenteroloji BD PEPTİK ÜLSER Prof Dr Ömer ÖZÜTEMİZ EGE ÜTF Gastroenteroloji BD. 12 Mayıs 2012 – Çeşme İzmir

Tanım Asit ve pepsinin zararlı etkisi ile gastrointestinal sistemde, özellikle mide ve duodenum mukozasında oluşan, muskularis mukoza tabakasını aşan, sınırları belirli doku kaybına peptik ülser denir

Benign gastrik ülser - histopatolojik görünüm

Peptik ülser genellikle mide ve duodenumda görülmekle birlikte, Zollinger Ellison Sendromu gibi asit sekresyonunun çok aşırı olduğu durumlarda, ince barsağın daha distal kısımlarında da oluşabilir. Gastroenterostomi orifisi çevresinde anastomoz ülseri oluşabilir.

Mide ülseri, antrum-korpus bileşkesinde ve küçük kurvatür tarafında Duodenum ülseri ise, bulbusta daha sık olarak yerleşir.

ABD’ de peptik ülser prevalansı : % 1 Yaşam boyu kümülatif insidans : - Erkekler için : % 10 - Kadınlar için : % 4 P.ülser erkeklerde 40, kadınlarda 50-60’lı yaşlarda pik yapar. Duodenal/gastrik ülser oranı toplumsal farklılıklar gösterir. ABD’de 4/1, Japonya’da 1/2, ülkemizde 3/1 şeklindedir.

Peptik Ülserin Patogenezi Agressif faktörler asid pepsin motilite bozuklukları safra asidleri lizolesitin ilaçlar alkol nikotin H. pylori Peptik ülser Defansif faktörler mukoza bariyeri mukozal kan akımı prostaglandinler HCO3- sekresyonu epitel rejenerasyonu Kofaktörler herediter yatkınlık cinsiyet coğrafi faktörler

Duodenum ülserinde asit sekresyonu artmıştır. Mide ülserinde asit sekresyonu genellikle normaldir. Defansif faktörlerde zayıflama ön plandadır.

Peptik ülserden sorumlu olan en önemli faktör Hp infeksiyonu’ dur. Duodenal ülser Gastrik ülser H. pylori NSAİİ Kanser (Zollinger Ellison) Diğerleri 92% 70% 5% 1% 2% 25% 3% Marshall 1994

H.Pylori ve NSAİİ farklı mekanizmalarla mukozal hasar oluşturur. H.Pylori enfeksiyonunda Mukozal inflamasyon  inflamatuvar sitokinlerin salınımı NSAİİ Gastrik prostaglandin sentezinin inhibisyonu  mukozal dirençte azalma

Helicobacter pylori

H. pylori fekal-oral ya da oral-oral yolla bulaşır. Kötü hijyenik ortamlarda ve az gelişmiş toplumlarda H. pylori prevalansı daha yüksektir.

H. pylori enfeksiyonunun gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki prevalansı Enfekte kişiler % 100 80 Gelişmekte olan ülkeler Çocukluktaki enfeksiyona bağlı yüksek prevalans (1945 öncesi) 60 40 Çocukluk yaşlarında enfeksiyon sıktır 20 Batı ülkeleri 10 20 30 40 50 60 70 80 yaş

H. pylori enfeksiyonu akut gastrit oluşturur Epitel hücresi O2 radikalleri IL-8 Proteolitik enzimler PNL

Monositler ve lenfositler H. pylori enfeksiyonu kronik aktif gastrit oluşturur Antikorlar Monositler ve lenfositler

H.pylori gastritinde lokalizasyon ve sonuçları Gastritin Gastrik Asid Duodenal Peptik ülser lokalizasyonu patoloji salınımı patoloji riski Antrum- predominant Gastrik metaplazi Aktif kronik inflamasyon Kronik inflamasyon Polimorf aktivitesi Artmış Duodenal ülser Pan-gastritis Kronik inflamasyon Polimorf aktivitesi Atrofi İntestinal metaplazi Azalmış Normal Gastrik ülser Dixon 1994

H.Pylori Tanı Yöntemleri İnvaziv Testler Kültür Histoloji Üreaz PCR İnvaziv Olmayan Testler Seroloji Üre nefes testleri Dışkıda antijen tayini

NSAİ İlaçların Neden Olduğu Gastrik Mukozal Hasar PROTEKTİF FAKTÖRLER AGRESSİF FAKTÖRLER Asidik ortam Aspirin ve diğer NSAİ İlaçlar H. pylori Mukus tabakası Gastrik asid Pepsin İyonik gradient Bikarbonat tabakası Nötral ortam Prostaglandinler Yüzey epiteli hücreleri Mukozal kan akımı Aspirin ve diğer NSAİ İlaçlar Prostaglandin üretimi Bikarbonat üretimi Mukus üretimi

Dünyada her gün ~ 30 milyon kişi NSAİİ kullanmaktadır. Her yıl 500 milyon civarında NSAİİ reçetesi yazılmaktadır. NSAİİ kullananların %40 kadarı 60 yaşın üzerindedir. Ağrı kesici ve antiinflamatuvar özellikleri yanında pek çok hastalıkta yararlı olduğunun belirlenmesi ve yaşlı nüfusun artması gibi nedenlerle NSAİİ kullanımı artmaktadır.

NSAİİ kullanan hastaların %15-40 kadarında üst gastrointestinal sisteme ait semptomların ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Kronik NSAİİ kullanan hastaların ~%10-30 kadarında peptik ülser gelişir. Kronik NSAİİ kullanan hastaların %3 kadarında kanama ve perforasyon gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar meydana gelmektedir. Hirschowitz 1994 Hawkey 1990, Myerson 1992 Fries et al 1990

NSAİ İlaçların Oluşturduğu Gastroduodenal Hasar Elektron mikroskopik görünüm Baskin et al 1976 Normal mide mukozası Aspirin alınımından 16 dk. sonra mukozanın görünümü

Klinik Semptomlar En yaygın semptom, epigastrik ağrıdır. Ritmik ve peryodik özelliği vardır. Duodenum ülserinde ağrı, yemeklerden 1.5-3 saat sonra başlar (açlık ağrısı). Gece uykudan uyandırabilir. Gıda ve antasit almakla rahatlar. Mide ülserinde ağrı, gıdalarla artabilir. Genellikle yemekten hemen sonra başlar. Ağrıya ek olarak, bulantı, kusma, iştahsızlık, şişkinlik, aşırı gaz gibi yakınmalar olabilir.

İLERİ TETKİK GEREKTİRİR ! ! Hematemez Disfaji Odinofaji Anemi Açıklanamayan kilo kaybı Gaitada Gizli Kan pozitifliği

Peptik Ülserin Tanısı Radyoloji Endoskopi

Mide Ülseri

Duodenum Ülseri

Mide ülseri

Mide Ülseri

Duodenum Ülseri

Peptik Ülserin Komplikasyonları Kanama Obstrüksiyon Perforasyon Penetrasyon

Aktif Olarak Kanayan Ülser

Duodenum Ülseri (Görünen Damar)

Pilor Stenozu

Duodenum ülseri perforasyonu - pnömoperitoneum

Peptik Ülser Tedavisinin Amaçları Ağrının giderilmesi Hızlı iyileşme Nükslerin engellenmesi Yan etkilerin az olması Hastalar tarafından maksimum olarak tolere edilebilmesi Optimum hasta uyumu

Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan Başlıca İlaçlar Antasitler Histamin 2 Reseptör Antagonistleri Proton Pompası İnhibitörleri Sukralfat Bizmut Bileşikleri Prostaglandin Analogları H. pylori Eradikasyon Tedavisi

Proton Pompası Mide Asit Sekresyonunun Son Basamağıdır Gastrin Histamine Acetylcholine Ca2+ HCl Protein kinases Release of Ca2+ from intracellular stores cAMP Release of Ca2+ from intracellular stores ACh (M3) H+ K+ Cl- Acid pump

Peptik ülserin iyileşmesi, mide asidinin süpresyon derecesi ile yakından ilgilidir. Bu ilişki, duodenum ülserinin tedavisinde mide ülserine oranla daha belirgindir. Optimal asit süpresyonu için, mide içi pH, gün içinde 18-20 saat boyunca 3’ün üzerinde olmalı ve bu durum ülser tedavisi süresince sürdürülmelidir.

BİR ÇOK PPİ: FARK VAR MI? Hayır yok: Etki mekanizmaları aynı Evet var: * Formülasyon * Metabolizma * Farmakokinetik * İlaç etkileşimi Tartışma konuları: * Bu farklar klinik olarak anlamlı mı? * mg bazında karşılaştırmada eşitler mi? *Güvenilirlikleri aynı mı?

Drugs 2005; 65 Suppl. 1: 7–12

Following considerations are issued by FDA for healthcare professionals: • The concomitant use of omeprazole and clopidogrel should be avoided because of the effect on clopidogrel’s active metabolite levels and anticlotting activity. • Other drugs that should be avoided in combination with clopidogrel because they may have a similar interaction include esomeprazole and cimetidine. • At this time, FDA does not have sufficient information about drug interactions between clopidogrel and PPIs other than omeprazole and esomeprazole to make specific recommendations. : http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm. [Updatedon 2009 Nov 17] [cited 2010 Mar 24].

44

Helicobacter pylori Tedavisi Yirmi yılı aşkın deneyime rağmen, H. Pylori enfeksiyonunun tedavisinde sorunlar devam etmektedir.

Maastricht IV 2011

Maastricht Konsensus Raporlarına Göre Klasik H. Pylori Tedavisi Proton Pompası İnhibitörü (standart dozda ve günde 2 kez) + Klaritromisin 500mg günde 2 kez Amoksisilin 1000mg günde 2 kez veya Metronidazol 500mg günde 2 kez Malfertheiner et al.

PPİ-A-K Üçlü Tedavilerinin H PPİ-A-K Üçlü Tedavilerinin H. Pylori Eradikasyonundaki Etkinliği 2000’den önce ve sonra - Metaanaliz - H. Pylori eradikasyon oranı % 20 40 60 80 100 61.5 80.8 1996-2000 2001-2005 p<0.001 Kadayıfçı A ve et al. Clin Ther 2006; 28: 1960-6.

Ülkemizde PPİ-A-K Üçlü Tedavileri ile Yıllara Göre H Ülkemizde PPİ-A-K Üçlü Tedavileri ile Yıllara Göre H. Pylori Eradikasyon Oranları % Kadayıfçı A ve et al. Clin Ther 2006; 28: 1960-6.

1-2 Haftalık PPİ-A-K Üçlü Tedavilerinin H 1-2 Haftalık PPİ-A-K Üçlü Tedavilerinin H. Pylori Eradikasyonundaki Etkinliği (2003-2005) -Metaanaliz- % H. Pylori eradikasyon oranı 20 40 60 80 100 47.7 62.5 2 hafta 1 hafta p=0.006 Kadayıfçı A ve et al. Clin Ther 2006; 28: 1960-6.

PPİ-A-K Üçlü Tedavisi ile Dünyadaki H. Pylori Eradikasyon Oranları Graham DY et al. Helicobacter 2007; 12 : 275–8

Tedavide Başarısızlığın En Önemli Nedenleri Antibiyotiklere direnç gelişmesi Tedaviye uyum gösterilmemesi

Türkiye’de Klaritromisin Direnci Ankara 2007 İstanbul 1997 İzmir 1997 Malatya 1998 İzmir 1996 Diyarbakır 1999 Ankara 2003 Adana 2003 2 5.4 9.2 18.7 16.25 18 48.2 10 20 30 50 İzmir 2004 60 40 56 Ankara 2004 51 Klaritromisin Direnci %

Tedaviye Uyumun Etkisi Yaklaşık 10 dakika ayrılarak bilgi verilen hastaların % 92’si, Standart uygulama yapılan olguların % 23.7’si tedaviye tam uyum göstermiş. Hp eradikasyonu Yeterli bilgi verilen grupta % 94.7 Standart uygulama grubunda % 73.7 Al-Eidan FA, et al. Br J Clin Pharmacol 2002;53:163-71.

Maastricht IV 2011

Birinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavinin Etkinliği Metaanaliz 98 klinik çalışma, 145 tedavi kolu, toplam 7151 olgu. 10-14 gün süreli bizmut-omeprazol-metronidazol-tetrasiklin dörtlü tedavisi ile % 85’in üzerinde eradikasyon sağlanmıştır. Klaritromisine dirençli olgulardaki eradikasyon oranı : % 90-100. Fischbach LA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1071–82.

Birinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavilerin Etkinliği Uygun A ve ark. (GATA) J Dig Dis 2007 Bi-L-Tet-Mtn (14) % 82.3 Sezgin O ve ark. (Mersin) Turk J Gastroenterol 2006 Bi-P-A-K (14) % 55

Pratik Uygulamada Bizmutlu Dörtlü Tedaviler Bizmut subsalisilat 300 mg 4x1 + PPİ 2x1 + tetrasiklin 500 mg 4x1 + metronidazol 500 mg 2-3x1. Süre : 14 gün, Günlük ilaç sayısı : 12-13 Tedaviye uyum ? Metronidazol 2-3 kutu, tetrasiklin 4 kutu yazılması gerekiyor.

Üç ilacın bir arada olduğu kapsüller 4x1 + Omeprazol 2x1, (10 gün) Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial Üç ilacın bir arada olduğu kapsüller 4x1 + Omeprazol 2x1, (10 gün) (140 mg bizmut subsitrat, 125 mg metronidazol, 125mg tetrasiklin) ITT PP Dörtlü ted % 80 (174/218) % 93 (166/178) Üçlü ted % 55 (123/222) % 70 (112/161) Mtn dirençli Klar dirençli Mtn+Klar dirençli Dörtlü ted % 91 (38/42) % 68 (28/41) % 92 (11/12) Üçlü ted % 91 (30/33) % 8 (2/25) % 20 (2/10) Malfertheiner P et al. Lancet 2011

Maastricht IV 2011

Konkomitan -Eş Zamanlı-Tedavi Metaanaliz PPİ+Amoksisilin+Klaritromisin+Metronidazol 3-7 günlük konkomitan tedavi uygulanmış olan 10 tedavi kolu (n=771) ITT PP % 89.7 % 92.9 Ardışık tedaviye alternatif, etkili ve daha az kompleks bir tedavi. Essa AS, et al. Helicobacter 2009;14:109–18

Türkiye’de Konkomitan Tedaviler Araştırıcı n Süre H. Pylori Eradikasyonu PP ITT Aydın A ve ark. 68 7 gün % 79 % 72 (Ege ÜTF) UGH 2010 Demir M ve ark. 62 7 gün % 66.7 % 64.5 (KTÜTF) UGH 2010 Toros AB ve ark. 84 14 gün % 75 % 75 (İst. EAH) Helicobacter 2011;16:225-8

Ardışık Tedavi İlk 5 gün : PPİ + Amoksisilin (2x1) (2x1g) İkinci 5 gün : PPİ + Klaritromisin + Tinidazol (2x1) (2x500mg) (2x500mg) İlk 5 gün verilen amoksisilin, bakteri yükünü azaltarak ve bakteri duvarı sentezini bozarak, diğer antibiyotiklerin etkinliğini arttırır.

Ardışık Tedavi Ardışık Tedavi 1363 % 93.4 Metaanaliz (10 klinik çalışma, 2747 hasta) Tedavi Hasta sayısı H. Pylori Eradikasyonu Ardışık Tedavi 1363 % 93.4 Standart Üçlü Tedavi 1384 % 76.9 Jafri NS, et al. Ann Intern Med 2008;19

Klaritromisine Dirençli Olgularda Ardışık Tedavi Araştırıcı Üçlü Tedavi Ardışık Tedavi Vaira et al. % 29 % 89 De Francesco et al. % 44 % 82 Zullo et al. % 17 % 78

Türkiye’de Klasik Ardışık Tedaviler Çalışma Tedavi Şekli PP Eradikasyon Uygun A ve ark. (GATA) UGH 2008 LA (7) + LKM (7) % 65.2 Türk Ö ve ark. (Karadeniz T. Ünv.) UGH 2009 LA (5) + LKM (5) % 69.1 Dolapçıoğlu C ve ark. (Kartal D. Hst.) UGH 2009 Aydın A ve ark. (Ege Ünv.) UGH 2010 PA (5) + PKM (5) RA (7) + RKM (7) % 52.6 % 68.7 P : Pantoprazol 2x40mg L : Lansoprazol 2x30mg A : Amoksisilin 2x1000mg M : Metronidazol 2x500mg K : Klaritromisin 2x500mg R : Rabeprazol 2x20mg

Türkiye’de Modifiye Ardışık Tedaviler Çalışma Tedavi Şekli PP Eradikasyon Sezgin O ve ark. (Mersin) Helicobacter 2007 PA (7) + PMT (7) % 57 Uygun A ve ark. (GATA) Clin Ther 2008 UGH 2008 LA (7) + LKT (7) % 80.1 % 77.7 Demir M ve ark. (Erzurum Arş. Hst.) UGH 2009 Sezikli M ve ark. (Haydarpaşa N. Hst.) UGH 2009 Yakut M ve ark. (Ankara Ünv.) UGH 2009 Aydın A ve ark. (Ege) Helicobacter 2009 Özdil K ve ark. Hepatogastroenterology 2011 PA (5) + PMT (9) RA (7) + RMLevo (7) EA (5) + EMLevo (5) % 57.1 % 83.6 % 88 % 84.2 % 95.5 P : Pantoprazol 2x40mg L : Lansoprazol 2x30mg A : Amoksisilin 2x1000mg Levo : Levofloksasin 1x500mg M : Metronidazol 2x500mg K : Klaritromisin 2x500mg T : Tetrasiklin 4x500mg R : Rabeprazol 2x20mg E :Eesomeprazol

Levofloksasin İçeren Modifiye Ardışık Tedavi Rabeprazol - Amox (7) + Rabeprazol - Mtn - Levo (7) PP ITT Birinci basamak tedavi (n=63/60) % 86.7 % 82.5 İkinci basamak tedavi (n=37/35) % 80 % 75.7 Tüm olgular (n=100/95) % 84.2 % 80 Rabeprazol : 2x20mg, Metronidazol : 2x500mg, Levofloksasin : 1x500mg Aydın A, et al. Helicobacter 2009, 14: 520-4.

Levofloksasin İçeren Ardışık Tedaviler Molina-Infante J, et al. OA (5) + OMK (5) % 80.8 OA (5) + OML (5) % 85.2 Romano M, et al. OA (5) + OKT (5) % 80.8 OA (5) + OLT (5) % 96.8 L : Levofloksasin T : Tinidazol Molina-Infante J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1077–84 Romano M, et al. Gut 2010;59:1465–70

Maastricht IV 2011

İkinci Basamakta PPİ-Amoksisilin-Levofloksasin Tedavileri Metaanaliz Ortalama eradikasyon oranı : % 80 10 günlük tedaviler 7 günlük tedavilere göre daha başarılı (%81 vs. %73). Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:35–44.

PPİ-Amoksisilin-Levofloksasin Tedavisi H. Pylori eradikasyonu Levofloksasine duyarlı olgularda : % 84 Levofloksasine dirençli olgularda : % 50 Liou JM, et al. Gut 2010;59:572-8.

İkinci Basamakta PPİ-Amoksisilin-Levofloksasin Tedavileri Ünler GK ve ark. UGH 2006 (Başkent Ü) L+A+Levo (14) % 56 Ermiş F ve ark. UGH 2007 (İstanbul Ü) Bal K ve ark. UGH 2008 (C.paşa Tıp) O+A+Levo (7) L+A+Levo (7) % 41 % 61.1

İkinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavinin Etkinliği (Bi-PPİ-Mtn-Tet) 16 makale ve 24 kongre özeti Ortalama eradikasyon oranı : % 78 (% 60-100) Hojo M, et al. Scand J Gastroenterol 2001;36:690–700.

İkinci Basamakta Bizmutlu Dörtlü Tedavilerin Etkinliği Bi - L - Mtn - Tet : % 82.1 Bi - L - Tet - Amok : % 81.5 Bi - L - Mtn - Amok : % 74.7 Süre : 14 gün Lansoprazol : 2x30mg Bizmut subsitrat : 4x300mg Tetrasiklin : 4x500mg Metronidazol : 2x500mg Amoksisilin : 2x1000mg Uygun A et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:42-5.

Pratik Uygulamada Bizmutlu Dörtlü Tedaviler Bizmut subsalisilat 300 mg 4x1 + PPİ 2x1 + tetrasiklin 500 mg 4x1 + metronidazol 500 mg 2-3x1. Süre : 14 gün, Günlük ilaç sayısı : 12-13 Tedaviye uyum ? Metronidazol 2-3 kutu, tetrasiklin 4 kutu yazılması gerekiyor.

Hibrid Tedavi “Sequential–concomitant” hibrid tedavi Modified Sequential Helicobacter pylori Therapy: Proton Pump Inhibitor and Amoxicillin for 14 Days with Clarithromycin and Metronidazole added as a Quadruple (Hybrid) Therapy for the Final 7 Days Ping-I. Hsu, Deng-Chyang Wu, Jeng-Yih Wu and David Y. Graham Hibrid Tedavi “Sequential–concomitant” hibrid tedavi İlk 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin Sonraki 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin + klaritromisin + metronidazol n=117 H. Pylori eradikasyonu : PP : % 99.1 ITT : % 97.4 Helicobacter 2011;16: 139–45

Does Long-Term Aspirin Use Have Any Effect On Helicobacter pylori Eradication? Huseyin Savas Gokturk, MD, Mehmet Demir, MD, Gulhan Kanat Unler, MD, Mustafa Erbayrak, MD, Murat Sakalli, MD and Ugur Yilmaz, MD Başkent Ünv. n=77 Aspirin + LAC (14) n=79 LAC (14) ITT PP Aspirin + LAC % 83 % 85 LAC % 53 % 56 Am J Med Sci 2011;342:15-9

Diğer Tedaviler Rifabutin Furazolidon Adjuvan tedaviler (probiyotikler, inek laktoferrini, antioksidanlar, vb.) ….

Sonuç Klasik PPİ-A-K üçlü tedavisinin başarısı önemli oranda azalmıştır. Günümüzde ideal denebilecek bir tedavi şekli henüz belirlenememiştir. Bi-PPİ-Tet-Mtn/Amox dörtlü tedavisi, birinci ve ikinci basamak tedavide başarılıdır. Ancak, mevcut haliyle, uygulanması pratik değildir. Kullanımı kolay formülasyonların geliştirilmesi, bu tedaviyi ön plana çıkarabilir.

Sonuç Ardışık, konkomitan ve hibrid tedaviler, birinci ve ikinci basamak tedavide alternatif durumundadır. Bu tedavi modelleri ile ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç Başarısız olunan ya da semptomları devam eden olgularda, tanı ve tedavi endikasyonu yeniden gözden geçirilmeli, her dispeptik hastaya tedavi verilmemelidir. Enfeksiyonun tedavisi yanında profilaksisi için gerekli önlemler ve çabalar arttırılmalıdır.

Anti-Hp Tedavisinden Sonra Yakınmaları Tekrarlayan Hastalarda : Tanının doğruluğu gözden geçirilmelidir. - Endoskopik inceleme - Ülser dışı hastalıklar yönünden tetkik H.pylori eradikasyonu başarılı olmamış olabilir. (13C üre nefes testi, gaita testi-HpSA- gibi endoskopi gerektirmeyen testlerle H.pylori durumu kontrol edilebilir)

Hp Eradikasyonunun Peptik Ülserin Uzun Süreli Remisyonuna Etkisi Duodenal ülser Gastrik ülser Remisyondaki hastalar % Remisyondaki hastalar % 100 100 Hp eradike Hp eradike 75 75 50 50 Hp (+) 25 25 Hp (+) 0.5 1 1.5 2 2 4 6 8 10 12 Tedavinin bitiminden sonraki yıllar Tedavinin bitiminden sonraki aylar Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997

H. Pylori Eradikasyonunun Ülser Kanamasının Tekrarına Etkisi Tekrar kanama oranı Takip Kontrol Hp tedavisi Araştırıcı süresi grubu uygulananlar Graham ve ark. ort.7 ay 4/14 (%29) 0/17 Labenz ve ark. ort. 17 ay 9/24 (%38) 0/42 Rokkas ve ark. 1 yıl 5/15 (%33) 0/16 Jaspersen ve ark. 1 yıl 6/22 (%27) 0/29 Santander ve ark. 2.1 yıl 5/41 (%12) 2/81 (%2) Maier ve ark. 1 yıl 19/21 (%90) 0/21

Maastricht IV 2011

NSAİİ Kullanımı ile İlişkili Ülserlerde Strateji Mümkünse NSAİİ kesilmelidir. İlaç kesilemiyorsa, parasetamol denenmelidir. Yeterli değilse, tercihan selektif COX-2 inhibitörü NSAİİ, mümkün olan en düşük dozda kullanılmalıdır. NSAİİ kesilemeyen hastalarda ülser tedavisinde proton pompası inhibitörleri tercih edilmelidir. Özellikle NSAİİ kullanımından önce ülser ile ilişkili yakınmaları bulunan hastalarda anti-Hp tedavisi yapılmalıdır.

NSAİİ ile İlişkili Ülserler – H. Pylori NSAİ ilaç kullanan hastalarda ortaya çıkan ülserlerde, ülserin H. pylori enfeksiyonuna mı yoksa NSAİ ilaca mı bağlı olduğunu söyleyebilmek kolay değildir. H. pylori ve NSAİ ilaçlar, peptik ülser oluşumunda, bağımsız risk faktörleridir. Bu iki faktör arasında aditif ve muhtemelen sinerjistik bir etki vardır. NSAİİ : 19.4 kat H.pylori + NSAİİ : 61.1 kat Hem H. pylori ve hem de NSAİ ilaçlar, ülserlerin kanama riskini arttırır. NSAİ ilaçlar : 4.86 kat H.pylori + NSAİİ : 6.13 kat Huang JQ et al. Lancet 2002;359:14–22.

H. Pylori , aspirin ve NSAID’ler VERİ 7 H Pylori NSAID vedüşük doz ASA’ya bağlı komplike veya unkomplike gastroduodenal ülser riskini artırmaktadır. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B H pylori eradikasyonu NSAID veya düşük doz ASA ya bağlı komplike ve unkomplike gastroduodenal ülser riskini azaltır. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A VERİ 8 NSAID başlamadan önce HP eradikasyonu yararlıdır, peptik ülser öyküsü varsa zorunludur. Ancak, uzun süredir NSAID kullananlarda tek başına HP eradikasyonu gastroduodenal ülser riskini azaltmaz. Eradikasyona ek olarak uzun süreli PPI tedavisi gereklidir. VERİ 9 ASA kullanan ve gastroduodenal ülser öyküsü olanlarda HP varlığı test edilmelidir. Uzun dönemde pepik ülser kanama riski, HP eradikasyonu yapılan grupta idame PPI almasa bile daha düşüktür. Evidence level: 2b Grade of recommendation: B

H. Pylori ve PPI Veri 10 a H pylori pozitif hastalarda uzun süreli PPI kullanımı korpus baskın gastrite yol açar. Bu süreçte gastrik glandların kaybı hızlanır ve atrofik gastrit gelişir. Evidence level: 1c Grade of recommendation: A Veri 10b: Uzun süreli PPI kullananlarda HP eradikasyonu gastriti iyileştirir ve atrofik gastrit gelişimini azaltır. Ancak bunun gastrik kanser riskini azalttığına dair veri yoktur. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A

NSAİİ ile İlişkili Ülserler – H. Pylori Uzun süre aspirin kullanması gereken, ülserli ve kanama öyküsü olan hastalarda da, H. pylori eradikasyonu, ülser ve kanama tekrarının önlenmesi açısından etkili bulunmuştur. Chan FK, et al. N Engl J Med 2001;344:967–73 Lai KC, et al. N Engl J Med 2002;346:2033–8

H. Pylori ve NSAİİ peptik ülser oluşumunda bağımsız risk faktörleridir. Bu iki faktör arasında aditif ve muhtemelen sinerjistik bir etki vardır.

Mide Ülserinin Tedavisinde Algoritm Radyolojik Tanı Endoskopik Tanı Ülserden biyopsiler + Fırçalama sitolojisi + Hp tanısı için biyopsiler Peptik ülser Maligniteye bağlı ülser Patoloji ve/veya sitoloji kuşkulu NSAİİ kesilir PPİ Hp+ ise erad. ted. Uygun tedavi Endoskopi + biyopsi + sitoloji tekrarlanır Malignite bulguları + 4-6 hafta sonra endoskopik kontrol Ülser iyileşinceye dek PPİ tedavisine devam + endoskopik kontrol Cerrahi tedavi ? Yeterli iyileşme yok (< %70) Biyopsi + sitoloji tekrarlanır Peptik ülser İyileşme

Peptik Ülserin İdame Tedavisi H.pylori + duodenum ülserli hastaların büyük bir çoğunluğunda, H.pylori enfeksiyonunun tedavisinden sonra, ülser ve bununla ilişkili yakınmalar tekrarlamaz. Bu nedenle, komplikasyonsuz ülserlerde idame tedaviye gerek yoktur. İdame Tedavi Yapılması Önerilen Hastalar Komplikasyonlu ya da sık tekrarlayan ülserleri olan H.pylori negatif hastalar, NSAİİ kullanmak zorunda olan ve sık olarak ülser kanaması geçiren hastalar, Tekrarlanan tedavilere rağmen H.pylori eradike edilemeyen hastalar.

Peptik Ülserde Cerrahi Tedavi H.pylori tedavisinin yaygın olarak uygulanması ve komplikasyonlu ülserlerin cerrahi dışı (endoskopik) tedavisindeki ilerlemeler sonucunda, ülser tedavisinde cerrahinin rolü, önemli oranda azalmıştır. Cerrahi Endikasyonlar Tıbbi tedavi ile iyileşmeyen ülserler (!) Perforasyon Penetrasyon Pilor stenozu (?) Tıbbi ve endoskopik tedavilerle kontrol altına alınamayan kanamalar Malignite kuşkusu olan mide ülserleri

NSAİİ kullananlarda peptik ülser kanaması riski 4-4.5 kat artmaktadır NSAİİ dozu azaldıkça kanama riski de azalır. Ancak, her dozun potansiyel riski vardır. İskemik vasküler hastalık nedeniyle aspirin profilaksisi uygulananlarda üst GİS kanaması riskinin, plaseboya göre arttığı saptanmıştır. 2x600 mg 14.4 kat 300mg/gün 7.7 kat 75 mg/gün 2.8 kat

Peptik Ülser Kanaması Olasılığı Yüksek Olan NSAİİ Kullanan Hastalar Peptik ülser öyküsü olan hastalar Yaşlı hastalar Yüksek dozda NSAİİ kullananlar NSAİİ ile birlikte antikoagulan ilaç kullananlar NSAİİ ile birlikte kortikosteroid kullananlar

P.Ülser Kanamasında Mortaliteyi Arttıran Faktörler > 65 yaş Yandaş hastalıkların varlığı Gelişte şok tablosunun varlığı Nazogastrik sondadan kırmızı kan gelmesi Başka nedenle hastanede yatmakta olan hastalarda kanama olması Kanamanın durduktan sonra tekrarlaması Ülserin büyük olması (>1 cm)

Adrenalin, absolü alkol, polidocanol, Endoskopik Tedavi Enjeksiyon Tedavisi Adrenalin, absolü alkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su Termal Yöntemler Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon, heater probe Fibrin yapıştırıcı Hemoklip uygulaması

Kan Transfüzyonu Şok tablosunun varlığı Tedaviye rağmen kanamanın devam etmesi Hematokritin çok düşük olması (< %20-25) Hipoksiye ait semptomların varlığı (anjina vb.)

Cerrahi Tedavi Endikasyonları Şiddetli, hastayı süratle şoka sokan kanamalar Hastaneye yatışı sırasında senkopu olan ve 1000ml kan verilmesine rağmen 6 saatte 500ml kan transfüzyonuna ihtiyaç gösteren hastalar Bu tür masif kanamanın tıbbi-endoskopik tedavi ile durduktan sonra tekrarlaması Ülser kanaması nedeniyle ikinci kez hastaneye yatan hastalar Kanama ile birlikte perforasyon varlığı Transfüzyon için kan bulmakta güçlük Surgical Clinics of North America, 1992

P.Ülser Kanamasının Profilaksisi P.ülser kanaması geçiren hastaların yaklaşık 1/3’ü 1-2 yıl içinde tekrar kanama geçirirler. Kanamanın tekrarının önlenmesi için etiyolojiye yönelik tedavi ve önlemler uygulanmalıdır. * H.pylori eradikasyonu * NSAİİ kullanılmaması ya da beraberinde antisekretuvar ilaç (tercihan PPİ) ya da prostaglandin analoğu kullanılması.

H.pylori tedavisi yapılan ve yapılmayan hastalarda peptik ülser kanamasının tekrarı Araştırıcı Takip Tekrar kanama oranı süresi Kontrol Hp tedavisi grubu uygulananlar Graham ve ark. ort.7 ay 4/14 (%29) 0/17 Labenz ve ark. ort. 17 ay 9/24 (%38) 0/42 Rokkas ve ark. 1 yıl 5/15 (%33) 0/16 Jaspersen ve ark. 1 yıl 6/22 (%27) 0/29 Santander ve ark. 2.1 yıl 5/41 (%12) 2/81 (%2) Maier ve ark. 1 yıl 19/21 (%90) 0/21

P.Ülser Kanaması Geçiren Hastalarda Uzun Süreli Tedavi Algoritmi Peptik Ülser Kanaması H.pylori + NSAİİ + H.pylori - NSAİİ - Hp tedavisi ardından PPİ NSAİİ kesilebilirse NSAİİ mutlaka kullanılmalı ise NSAİİ yönünden tekrar soruştur. Serum gastrin düzeyini ölç. >4 hafta sonra eradikasyon kontrolü Hp + ise tedavi et. Hp - ise standart tedavi. İdame tedaviye gerek yok. Mümkünse NSAİİ dozunu azalt. (Selektif COX-2 inh.) PPİ başla. Hp (-) Hp (+) Uzun süreli antisekretuar tedavi Tedaviyi sonlandır. Başka bir Hp tedavisi uygula. Hp (-) oluncaya dek antisekretuar tedaviye devam et. PPİ veya misoprostol ile idame tedavi

İLERİ TETKİK GEREKTİRİR ! ! Hematemez Disfaji Odinofaji Anemi Açıklanamayan kilo kaybı Gaitada Gizli Kan pozitifliği

BİR SÜRÜ PPİ: FARK VAR MI? Hayır yok: Etki mekanizmaları aynı Evet var: * FormÜlasyon * Metabolizma * Farmakokinetik * İlaç etkileşimi Tartışma konuları: * Bu farklar klinik olarak anlamlı mı? * mg bazında karşılaştırmada eşitler mi? *Güvenilirlikleri aynı mı?

H. Pylori , aspirin ve NSAID’ler VERİ 7 H Pylori NSAID ve düşük doz ASA’ya bağlı komplike veya unkomplike gastroduodenal ülser riskini artırmaktadır. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B H pylori eradikasyonu NSAID veya düşük doz ASA ya bağlı komplike ve unkomplike gastroduodenal ülser riskini azaltır. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A VERİ 8 NSAID başlamadan önce HP eradikasyonu yararlıdır, peptik ülser öyküsü varsa zorunludur. Ancak, uzun süredir NSAID kullananlarda tek başına HP eradikasyonu gastroduodenal ülser riskini azaltmaz. Eradikasyona ek olarak uzun süreli PPI tedavisi gereklidir. VERİ 9 ASA kullanan ve gastroduodenal ülser öyküsü olanlarda HP varlığı test edilmelidir. Uzun dönemde pepik ülser kanama riski, HP eradikasyonu yapılan grupta idame PPI almasa bile daha düşüktür. Evidence level: 2b Grade of recommendation: B

H. Pylori ve PPI Veri 10 a H pylori pozitif hastalarda uzun süreli PPI kullanımı korpus baskın gastrite yol açar. Bu süreçte gastrik glandların kaybı hızlanır ve atrofik gastrit gelişir. Evidence level: 1c Grade of recommendation: A Veri 10b: Uzun süreli PPI kullananlarda HP eradikasyonu gastriti iyileştirir ve atrofik gastrit gelişimini azaltır. Ancak bunun gastrik kanser riskini azalttığına dair veri yoktur. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A

H pylori ve intestinal metaplazi VERİ 11a: HP eradikasyonunun korpus fonksiyonlarını düzelttiğine dair veriler artmaktadır. Ancak bunun atrofik gastritin gerilemesiyle ilişkisi belirsizdir. Evidence level: 2a Grade of recommendation: B VERİ 11b: HP eradikasyonunun IM regresyonuna yol açtığına dair veri yoktur.

(2) Gastrik ülserde ve komplike duodenal ülserde PPI idamesi önerilir. VERİ 22: (1) Unkomplike duodenal ülserde HP eradikasyonundan sonra uzun süreli PPI gerekmez. Level: 1a Grade of recommendation: A (2) Gastrik ülserde ve komplike duodenal ülserde PPI idamesi önerilir. Level: 1b Grade of recommendation: A

VERİ 23: Kanamalı ülserlerde H pylori eradikasyonu oral beslenme başlanınca verilmelidir. Evidence level: 1b Grade of recommendation: A

Problem: Hp Kimler tedavi edilmeli ? Nasıl tedavi edilmeli ?

HP İLE İLİŞKİLİ İNTESTİNAL HASTALIKLAR Hastalık İlişkinin derecesi Duodenal ülser +++++ Gastrik ülser ++++ MALTOMA +++ Gastrik kanser ++ Non-ülser dispepsi + Gastroözefageal reflü -

HP İLE İLİŞKİLİ EXTRA İNTESTİNAL HASTALIKLAR Hastalık İlişkinin derecesi İdiopatik Trombositopeni ++ Demir Eksikliği Anemisi + Diğer Eİ hastalıklar -

Maastricht Konsensus Raporu Kimler Tedavi Edilmelidir ? Endikasyon (H.pylori pozitif) DÜ/MÜ (aktif veya inaktif, komplike ülserler dahil) MALT Lenfoma Mide kanseri rezeksiyonu sonrası Mide kanserli hastaların birinci derece akrabaları Atrofik gastrit Hastaların tedaviyi istemesi Tedavi Edilmesi Kuvvetle Önerilen Endikasyonlar 1a 1c 2a 3b Bilimsel kanıt düzeyi 5 Tavsiye derecesi A B Author: Malfertheiner P et al Source: (in preparation) 2001 Significant progress and new insights have been gained in the 4 years since the first Maastricht Consensus Report, necessitating an update of the original guidelines. To achieve this, the European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG) organized a meeting of general practitioners from Europe, representatives from National Gastroenterology societies, and specialists and experts from around the world, to establish updated guidelines on the current management of H. pylori infection. A)    Strongly recommended indications whom to treat B)    Advisable indications and relevant statements whom to treat C)    First and second line therapy Malfertheiner et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167–0.

Peptik Ülser – H. Pylori H. pylori pozitif peptik ülserli hastalarda, Ülserin lokalizasyonu, Ülserin aktif olup olmaması, Kanama, stenoz vb. kompliklasyonların bulunup bulunmaması tedavi kararını değiştirmez.

H. Pylori Eradikasyonunun Peptik Ülserin Uzun Süreli Remisyonuna Etkisi Duodenal ülser Gastrik ülser Remisyondaki hastalar % Remisyondaki hastalar % 100 100 H.pylori eradike H.pylori eradike 75 75 50 50 H.pylori (+) 25 25 H.pylori (+) 0.5 1 1.5 2 2 4 6 8 10 12 Tedavinin bitiminden sonraki yıllar Tedavinin bitiminden sonraki aylar Miehlke et al 1995 Axon et al 1997

H. Pylori Eradikasyonunun Ülser Kanamasının Tekrarına Etkisi Tekrar kanama oranı Takip Kontrol Hp tedavisi Araştırıcı süresi grubu uygulananlar Graham ve ark. ort.7 ay 4/14 (%29) 0/17 Labenz ve ark. ort. 17 ay 9/24 (%38) 0/42 Rokkas ve ark. 1 yıl 5/15 (%33) 0/16 Jaspersen ve ark. 1 yıl 6/22 (%27) 0/29 Santander ve ark. 2.1 yıl 5/41 (%12) 2/81 (%2) Maier ve ark. 1 yıl 19/21 (%90) 0/21

Tedavi Önerilmeyen Durumlar Asemptomatik taşıyıcı, Kanser önleme,

EHSG; Tedavi Verilebilir Araştırılmamış dispepsi, Fonksiyonel dispepsi, Uzun süreli NSAİİ kullanımı, ITP ve nedeni bilinmeyen demir eksikliği anemisi.

WGO Practice Guideline November 2006 Recent evidence shows an 8% benefit following treatment of H. pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia.

Türk Helikobakter Pilori Çalışma Grubu 28 Mart 2009, Gaziantep Ülkemizde araştırılmamış dispepsi ve fonksiyonel dispepsi tedavisinde; etkinliği yeteri kadar gösterilemediği için ve etkili bir şema olmadığı için, seçilmiş özellikli vakalar ve klinik araştırmalar dışında H. pylori eradikasyonundan kaçınılmalıdır.

HP ile kesin olarak ilişkisi ve eradikasyonun yararı gösterilen hastalıklar tedavi edilmelidir. Tartışmalı endikasyonlar; seçilmiş vakalarda ve uzmanlar tarafından tedavi edilmelidir.

EHSG Maastricht III Meeting 2005 Nasıl Tedavi Edelim ? EHSG Maastricht III Meeting 2005

Maastricht III Consensus; Tedavi Birinci basamak PPI-clarithromycin-amoxicillin – veya metro, Bizmut 4’lü tedavi (alternatif) İkinci basamak Bizmut 4’lü tedavi [yoksa PPI+A(T)+M] Başarısızlık Antibiyogram hassasiyetine göre 14 gün 7 günden iyidir, Klaritromisin direnç %20’den, metranidazol %40’dan fazla olan toplumlarda tercih edilmemelidir.

The pooled eradication rate by years

Alternatif Tedavi Rejimleri Ardışık (sequential) tedavi, Bizmuth içeren 4’lü tedavi Konkamitant tedavi Yeni antibiyotikler/probiyotikler,

Levofloksasin İçeren Modifiye Ardışık Tedavi Rabeprazol - Amox (7) + Rabeprazol - Mtn - Levo (7) PP ITT Birinci basamak tedavi (n=63/60) % 86.7 % 82.5 İkinci basamak tedavi (n=37/35) % 80 % 75.7 Tüm olgular (n=100/95) % 84.2 % 80 Rabeprazol : 2x20mg, Metronidazol : 2x500mg, Levofloksasin : 1x500mg Aydın A, et al. Helicobacter 2009, 14: 520-4.

Türkiye’de Modifiye Ardışık Tedaviler Çalışma Tedavi Şekli PP Eradikasyon Sezgin O ve ark. (Mersin) Helicobacter 2007 PA (7) + PMT (7) % 57 Uygun A ve ark. (GATA) Clin Ther 2008 UGH 2008 LA (7) + LKT (7) % 80.1 % 77.7 Demir M ve ark. (Erzurum Arş. Hst.) UGH 2009 Sezikli M ve ark. (Haydarpaşa N. Hst.) UGH 2009 Yakut M ve ark. (Ankara Ünv.) UGH 2009 Aydın A ve ark. (Ege) Helicobacter 2009 Özdil K ve ark. Hepatogastroenterology 2011 PA (5) + PMT (9) RA (7) + RMLevo (7) EA (5) + EMLevo (5) % 57.1 % 83.6 % 88 % 84.2 % 95.5 P : Pantoprazol 2x40mg L : Lansoprazol 2x30mg A : Amoksisilin 2x1000mg Levo : Levofloksasin 1x500mg M : Metronidazol 2x500mg K : Klaritromisin 2x500mg T : Tetrasiklin 4x500mg R : Rabeprazol 2x20mg E :Eesomeprazol

Türkiye’de Konkomitan Tedaviler Araştırıcı n Süre H. Pylori Eradikasyonu PP ITT Aydın A ve ark. 68 7 gün % 79 % 72 (Ege ÜTF) UGH 2010 Demir M ve ark. 62 7 gün % 66.7 % 64.5 (KTÜTF) UGH 2010 Toros AB ve ark. 84 14 gün % 75 % 75 (İst. EAH) Helicobacter 2011;16:225-8

Hibrid Tedavi “Sequential–concomitant” hibrid tedavi Modified Sequential Helicobacter pylori Therapy: Proton Pump Inhibitor and Amoxicillin for 14 Days with Clarithromycin and Metronidazole added as a Quadruple (Hybrid) Therapy for the Final 7 Days Ping-I. Hsu, Deng-Chyang Wu, Jeng-Yih Wu and David Y. Graham Hibrid Tedavi “Sequential–concomitant” hibrid tedavi İlk 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin Sonraki 7 gün : Esomeprazol + amoksisilin + klaritromisin + metronidazol n=117 H. Pylori eradikasyonu : PP : % 99.1 ITT : % 97.4 Helicobacter 2011;16: 139–45

New drugs for H. Pylori Levofloksasin Oflaksosin Rifabutin Furazolidon Moksifloksasin Beta-lactams Laktoferrin Laktobasillus johnsonii Laktobasillus gasseri Rebamipide

Vakil & Megraud, Gastroenterology 2007

Sonuç Klasik 3’lü tedavi ülkemizde etkisizdir. Bizmut 4’lü tedavi standart tedaviden daha iyidir, ama uyum sorunu vardır. Ardışık tedavi ümit vericidir, çalışmalar bu alana yoğunlaşmalıdır, Konkomitant tedavi araştırılmalıdır. Yeni antibiyotiklerin etkinliği araştırılmaya devam edilmelidir.

Özetin Özeti Mutlak gerekmeyen durumlarda HP’yi eradike etmeye uğraşmayalım, Etkisiz şemaları kullanmayalım, Ülkemiz şartlarında bizmut içeren 4’lü ve klaritromisin-metranidazol içermeyen ardışık tedaviler seçilecek alternatiflerdir.

Peptik Ülser Tedavisinde Kullanılan İlaçların Standart Dozları Histamin 2 Reseptör Antagonistleri Ranitidin 1x300mg, 2x150mg Famotidin 1x40mg, 2x20mg Nizatidin 1x300mg, 2x150mg Proton Pompası İnhibitörleri Omeprazol 1x20mg Lansoprazol 1x30mg Pantoprazol 1x40mg Rabeprazol 1x20mg Sukralfat 4x1Gm, 2x2Gm Prostaglandin Analogları Misoprostol 4x200µg Bizmut Bileşikleri Kolloidal bizmut subsitrat 4x300mg, 2x600mg Ranitidin bizmut sitrat 2x400mg

Sukralfat Ülser üzerindeki proteinlerle birleşerek bariyer oluşturur ve mukozanın pepsin ve asit ile temasını önler. Pepsinin enzimatik etkisini inhibe eder. Prostaglandin sentezini arttırır. Bizmut Bileşikleri Etki mekanizması sukralfata benzer. Ayrıca bakterisidal etkisi vardır.

H2 Reseptör Antagonistleri Histamin 2 reseptörlerini inhibe ederek midenin asit salgısını azaltırlar. Proton pompası inhibitörlerine göre daha kısa etkilidirler. Asit süprese edici etkilerine karşı tolerans gelişebilir.

Proton Pompası İnhibitörleri H+/K+ ATPaz enzimini irreversibl olarak inhibe ederek midenin asit salgısını azaltırlar. Mide asidini inhibe edici etkileri H2 reseptör antagonistlerine göre daha güçlüdür. Etki süreleri uzundur. Duodenum ülserinde 2-4 haftada, mide ülserinde ise 4-8 haftada yüksek oranda iyileşme sağlarlar. H.pylori eradikasyonunda antibiyotiklerle kombine olarak kullanılırlar. Kısa ve uzun süreli tedavilerde iyi tolere edilirler.

Klaritromisine Direnç Dünyada klaritromisine direnç giderek artmaktadır. Klaritromisine dirençli olgularda, PPİ-klaritromisin-amoksisilin/metronidazol üçlü tedavisinin başarısı, % 0-48 arasında değişmektedir. Murakami K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:119-23 Meyer JM, et al. Ann Inter Med 2002; 136:13-24 McLoughlin R , et al. Helicobacter 2004; 9 (Suppl.1): 42–8.