Pediatrik Gastroenteroloji Polikliniği 24.10.2013 Kocaeli Üniversitesi Pediatrik Gastroenteroloji Polikliniği Olgu Sunumu

Yakınması 14 yaş 6 aylık erkek (30.01.2012) Gözlerde sararma

Öykü 3-4 ay önce farkedilmiş, giderek artmış. Kaşıntı yok.

Öz ve soygeçmişi Zamanında doğmuş,febril konvulziyon (toplam 3 adet) Anne baba akraba, ailede karaciğer hastalığı yok.

Başvuruda fizik muayene 55kg. (33p) Skleralar ikterik. Organomegali, clubbing, palmar eritem, asit, kollateral yok.

Ön tanı ?

Ön tanı ? Gilbert Sendromu Crigler Najjar tip 2 Hemolitik hastalık Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?)

Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi Gilbert Sendromu Crigler Najjar tip 2 Hemolitik hastalık Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?)

Başvuruda getirilen tetkikleri: 02.01.2012 26.01.2012 AST 31, ALT 53 tot/dir bil 3/1 Hg 14.6, MCV 75, trombosit 301 bin HBsAg poz, anti HBs neg, antiHBc IgM neg, anti HAV IgM neg US’da karaciğer boyutları hafif artmış 158mm, parankim ekosu homojen, safra kesesi ve yolları n, dalak normal AST 30, ALT 43 tot/dir bil 4/1.35

Pozitif ve negatif bulgular Akraba evliliği Sarılık Kaşıntı olmaması Kronik karaciğer hastalığının fizik muayene bulgularının bulunmaması HBsAg pozitif Anti-HBcIgM negatifliği Hiperbilirübinemi, direkt fraksiyon totalin %33’ü

Ayırıcı Tanınız Nedir?

Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi Gilbert Sendromu Crigler Najjar tip 2 Hemolitik hastalık Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?)

Ön tanı ? İndirekt hiperbilirübinemi Direkt hiperbilirübinemi Gilbert Sendromu Crigler Najjar tip 2 Hemolitik hastalık Kompanse siroz (kronik karaciğer hast ?)

Başvuruda istenen ilk tetkikler albümin 4.2 PT 14, INR 1.33 protein e: ɣ globülin %24.9 IgG 1620mg/dl GGT 12 anti HCV neg, anti HAV IgG poz Üre 22, kreatinin 0.6 tot IgA 251, ttg IgA neg alfa-1 antitripsin 115mg/dl serüloplazmin nefelometrik 13.3mg/dl

Bundan sonra hangi tetkikleri isteyelim?

Bundan sonra hangi tetkikleri isteyelim? Sentez fonk bozuk … ɣ globülin yüksekçe Serüloplazmin düşük Karaciğer hast? (özgül tetkik + görüntüleme) Endoskopi (Varis?) Karaciğer biyopsisi Otoimmun hepatit? Wilson hastalığı?

MRCP Karaciğer konturlarında hafif lobulasyon Pankreatik kanal, sistik kanal, ana safra kanalı, ana hepatik kanal, sağ ve sol hepatik kanallar ve dallarının lümenleri açıktır. Ampulla Vateriye ait patoloji saptanmamıştır. Safra kesesi lümeni içinde safra çamuru ile uyumlu sinyal değişiklikleri Splenomegali (14cm) (Muayenede organomegali yok, traube açık) (Mayıs 2013)

Üst GİS endoskopi Özofagus varisi yok. + Splenomegali yok. Asit yok. Kollateral yok. Hemogramda hipersplenizm bulgusu yok. = Portal hipertansiyonu desteklemiyor. (PH’a yol açabilecek karaciğer hastalığını desteklemiyor, ekarte ettirmiyor.)

Wilson hastalığı ? 24 saatlik idrar bakırı 40mcg/gün Göz muayenesinde Kayser Fleisher halkası saptanmadı. D-penisilamin challenge testi: Bazal değer 42.3mcg/gün, İlaç sonrası 544mcg/gün (Bazal x 13) (22.03.2012)

Tanner S. Wilson’s disease:creating a clinical database and designing clinical trials. Euro Wilson Newsl 2007;4 (www.eurowilson.org.accessed 8 March 2008)

Skor: 3 Tanner S. Wilson’s disease:creating a clinical database and designing clinical trials. Euro Wilson Newsl 2007;4 (www.eurowilson.org.accessed 8 March 2008)

2 cm uzunluğunda doku parçası Karaciğer biyopsisi Siyah görünümde 2 cm uzunluğunda doku parçası elde edildi. (Mayıs 2013)

Karaciğer biyopsisi Doğal lobüler yapısı korunmuş 10 adet portal bölge Parankimde perisentral ağırlıklı intrasitoplazmik kahverenkli granüler pigment birikimi Portal bölgelerde izlenen yangısal infiltrasyon tek tük güve yeniği nekrozları yapmaktadır. Mason Trikrom boyasında portal bölgelerde minimal genişleme izlenmektedir. Retikülin boyasında çatının korunduğu görülmektedir. Orcein boyasında bağ dokusu artımı olan yerlerde belirgin elastik lif artımı izlenmektedir.

Karaciğer kuru doku bakırı 14mcg/g kuru doku (Bir yıllık şelasyon tedavisi ardından)

Wilson hastalığı ? Serüloplazmin tekrarı 2 kez normal sınırda bulundu.

İzlem İlk başvuru Ocak 2012 Mart Nisan Haziran Ekim Kasım Şubat 2013 Mayıs AST 31 37 19 17 28 12 ALT 53 72 52 25 26 55 11 9 GGT ALP 145 T bil 3 2.8 2.6 3.5 Kol 114 4.2 D bil 1 1.19 1.3 1.7 1.5 1.6 0.6 Alb 4.5 4.4 4.15 4.35 4.1 INR 1.33 1.57 1.41 1.24 1.14 1.37 ve 1.22 ɣ Globülin %24 %27

Tam kan sayımı normal seyretti Tarih 12.10.12 30.11.12 22.02.13 24.05.13 27.05.13 28.05.13 12:45 11:14 12:33 10:31 20:14 16:08 19:31 23:07 07:00 SEDİMANTASYON 3 WBC 8,66 8,49 5,95 6,41 7,31 7,88 6,27 7,51 NEU 5,43 5,06 2,96 3,64 4,93 4,59 3,49 4,54 NEU% 62,7 59,6 49,7 56,8 67,4 58,3 55,7 60,5 LYM 2,38 2,58 2,34 2,3 1,66 2,5 1,92 2,18 LYM% 27,4 30,4 39,3 35,8 22,8 31,7 30,5 29 MONO 0,578 0,617 0,53 0,313 0,599 0,635 0,631 0,62 MONO% 6,68 7,27 8,9 4,88 8,2 8,06 10,1 8,26 EOS 0,073 0,055 0,058 0,09 0,053 0,087 0,084 0,061 EOS% 2,31 2,1 1,11 1,09 0,88 0,864 2,4 1,47 BASO% 0,844 0,651 0,981 1,4 0,728 1,1 1,34 0,814 RBC 5,16 5,38 4,99 5,02 4,66 4,91 4,9 HGB 13,7 15,4 14,9 14 13,2 13,8 HCT 43,2 45,6 43,4 41,7 42,4 39 41,1 MCV 83,8 88,3 80,7 83,7 84,4 84 MCH 26,6 29,8 27,6 28 27,8 28,2 MCHC 31,8 33,7 34,3 33,5 32,9 33,6 PLT 364 299 261 201 190 206 223 207 MPV 9,87 7,83 8,42 8,34 8,32 8,01 7,5 PCT 0,265 0,295 0,205 0,17 0,158 0,171 0,179 0,155 PDW 17 19,7 17,7 16,9 17,6 19,4 18,8 18 RDW 17,2 14,8 15,1 15,2

Otoimmun hepatit? IgG 2032mg/dl ANA, ASMA, LKM neg Biyopsi desteklemiyor. (Şubat-Mayıs 2013)

Tanı Kronik Hepatit B enfeksiyonu AST/ALT normal, HBeAg poz, anti Hbe neg, anti delta neg, HBV DNA 196.000 IU/ml İnaktif taşıyıcı Dubin-Johnson Sendromu (Siyah karaciğer)

Dubin-Johnson Sendromu Kronik konjuge hiperbilirübinemi Asemptomatik Kaşıntısız Selim seyirli Tedavi gerektirmeyen Nadir Herediter (cMOAT mutasyonları)

Dubin-Johnson Sendromu Safra kanalikül membranından konjuge bilirübin gibi organik anyon konjugatlarının transferi sorunlu (cMOAT mutasyonları) Karaciğer makroskopik olarak siyah

Dubin-Johnson Sendromu TANI Konjuge hiperbilirübinemi Diğer karaciğer hastalıklarının bulunmaması (AST, ALT, ALP, GGT, albümin ve PT normal) Karakteristik idrar koproporfirin atılımı

İdrar Porfirinleri Hastamızın 24 saatlik idrarında Koproporfirin I 24.3 μg/gün (0-25) Koproporfirin III 1.8 μg/gün (0-75) Total porfirinler 27.8 μg/gün (0-150) (n) ---------------------------------------------------------- Dubin-Johnson Sendromunda total idrar koproporfirin atılımı normaldir; ancak %80’i koproporfirin I’dir. Normal bireylerde idrar porfirinlerinin %75’ini koproporfirin III oluşturur.

INR uzunluğu ? Faktör 7: %44 (Mayıs 2013) Dubin-Johnson Sendromlu hastaların %60’ında F7 eksikliği saptandığı bildirilmiş. Seligsohn U, Shani M, Ramot B, Adam A, Sheba C. Dubin-Johnson syndrome in Israel. II. Association with factor-VII deficiency. Q J Med. 1970 Oct;39(156):569-84.

Son vizit bilgileri / 16 yaş 3 aylık 63kg (31p, -0.5 SDS) 176cm (60p, 0.26 SDS) Organomegali yok. AST/ALT 17/22 Total/Dir bil 4.1/2 GGT/ALP 11/126 PT/INR 14.3/1.15 22.10.2013

Teşekkürler…