SOLUNUM YETMEZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Tanım Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO2’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. PaO2<60 mm Hg PaCO2>45 mm Hg

Solunum yetersizliği- klinik sınıflandırma Akut Kronik

Solunum yetersizliği- patofizyolojik sınıflandırma Tip I Hipoksemik Tip II Hiperkapnik Tip III Perioperatif Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği

Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği Solunan havadaki oksijenin azalması Hipoventilasyon Diffüzyon bozukluğu Şant Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

Ventilasyon perfüzyon ilişkisi Ölü boşluk solunumu Normal Şant V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

Tip I solunum yetersizliği-ventilasyon perfüzyon oranının bozulması Havayolu hastalıkları Alveol hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar

Tip I solunum yetersizliği-şant Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant

Hipoventilasyon YETERLİLİK YÜKLER Solunum merkezi Nöromüsküler ileti Kas gücü Elastik yükler Rezistif yükler

Hipoventilasyon Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma Nöromusküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Hava yolu hastalıkları

Solunum kasları Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir. Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır. Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

Solunum kaslarının değerlendirilmesi FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç.

Hipoksemi ayırıcı tanısı PaCO2 ventilasyonun objektif ölçütüdür. %50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür. Şant oranı %30’un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir.

Hipoksemi ayırıcı tanısı-Alveolo-arteriyel O2 gradyantı Alveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir. PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2 PA-aO2=PAO2 -PaO2 (N:15 mm Hg, 30 yaş üzeri her 10 yılda 3 mm Hg artar)

Operasyon ve akciğer Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir. Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

Tip III Perioperatif solunum yetersizliği Akciğer dışı nedenler Solunum merkezinin baskılanması Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı Obstrüktif uyku apne sendromu Akciğerlerle ilgili nedenler Atelektazi Pnömoni Aspirasyon ARDS Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği Pulmoner emboli Bronkospazm, KOAH

Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi Fizyoterapi Hastanın 30-45 derecede yatması. Karın ağrısının giderilmesi. Karın içi basıncın azaltılması. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

Tip IV solunum yetersizliği Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır. Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

Klinik yaklaşım KLİNİK ARTER KAN GAZI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI Takipne Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnterkostal ve supraklaviküler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu ARTER KAN GAZI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI Polisitemi Pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale

Klinik yaklaşım Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır Hipotiroidi Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

Tedavi Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı Hava yolu açıklığı sağlanmalı Yeterli ventilasyona başlanmalı O2 tedavisi Kan transfüzyonu Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli Primer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi

Oksijen tedavisi PaO2 60 mm Hg (O2 satürasyonu %90) olacak şekilde oksijen verilir. 1-5L/dak O2 nazal kanül 5-8L/dak O2 yüz maskesi >8L/dak O2 yüz maskesi+rezervuar torba Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden olma eğilimi Solunum yetersizliği Solunum durması ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesi

Pozitif basınçla açık alveollerin genişlemesi

Pozitif basınçla interstisyum sıvısının yeniden dağılımı

Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Solunum işinin azaltılması Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direnci PEEP oto-PEEP Solunum işi

BIPAP EV VENTİLATÖRÜ BIPAP YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜ

NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

NIMV

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

NIMV-hasta uyumu

NIMV-monitorizasyon NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARI -Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2 -pH 7.25-7.35 -1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme -Açık bilinç BAŞARISIZLIK -Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:192-211.

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Hastanın monitörizasyonu Solunumsal: Solunum sayısı, solunum paterni, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, oksimetre, arter kan gazı Hemodinamik: - Şok ya da kontrolsüz kalp yetersizliği varlığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter tıkanma basıncı monitörize edilmelidir. - Arteryel kan basıncının invazif monitörizasyonu

Komplikasyonlar Pulmoner emboli (%25) Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti) Pulmoner fibrozis Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar. Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis

Komplikasyonlar Hipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü Stres ülseri, GİS kanaması, ileus, diyare Şok, karaciğer ve böbrek yetersizliği Sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar

KRONİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİ

MEKANİK VENTİLATÖR GEREKSİNMESİ 1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi) 2-Yaşamı sürdürmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör gereksinmesi olanlar)

MEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİ Yaşam kalitesi düzelmeli Hastalığa bağlı mortalite azalmalı

EVDE MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİ NIMV? TRAKEOSTOMİ?

Trakeostomi endikasyonları Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) NIMV tolere edememe Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) FVC<%50 MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= 50-54 mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PaCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’a hasta uyumu Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda %80. KOAH’lılarda 3 yıllık uyum %50.

Kronik solunum yetersizliği ve NIMV süresi Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir. S Karakurt, F Fanfulla, S Nava. Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue ventilation briefly? Chest 2001;119:1379-1386.

NIMV KOAH etkili olabilir Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ

OLGU-1 51, E Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış. 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli Solunum sayısı 38/dak, düzenli TA 140/85 mm Hg, 36.7 C Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+)

OLGU-1 pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34, HCO3 23 (8L/dak O2) Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit 272000 pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34, HCO3 23 (8L/dak O2)

1.gün, geliş akciğer grafisi

1-Solunum yetersizliğinin tipi? A-Hipoksemik B-Hiperkapnik C-Mikst

2-Hipokseminin nedeni? A-Solunan havadaki oksijenin azalması B-Hipoventilasyon C-Diffüzyon bozukluğu D-Şant E-Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

Alveolo-arteryel O2 gradyantı PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2 =(760-47)x0.70-1.25x34 =456.6 PAO2 -PaO2=456.6-52 =404.6

Tip I solunum yetersizliği-şant Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant

TANI KOAH alevlenmesi

3-Ön Tanılar (KOAH alevlenmesinin nedenleri) 1-İnfeksiyon 2-Kalp yetersizliği 3-Pulmoner emboli 4-Düzensiz ilaç kullanımı

B-Sağ alt lob atelektazisi C-Sağ alt pnömoni D-Sağ alt kitle 2.Gün akciğer grafisi 1.gün 4-EN DOĞRU YORUM? A-Sağ plevra sıvısı B-Sağ alt lob atelektazisi C-Sağ alt pnömoni D-Sağ alt kitle

1 2 3.Gün akciğer grafisi

5-Hangi incelemeyi önerirsiniz? A-Bilgisayarlı akciğer tomografisi B-Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi C-Pulmoner anjiografi D-Bilgisayarlı tomografi eşliğinde anjiyografi

TANI Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi)

OLGU 2 45, kadın Karın ağrısı Nefes darlığı 1 hafta Üst karın bölgesinde Sürekli, kuşak tarzında Bulantı, öğürtülü kusma Nefes darlığı 3 gündür giderek artan Hırıltılı solunum (+) Kuru öksürük (-)

OLGU 2 Santral siyanoz (+). Bilinç açık. Yutma fonksiyonu ve öksürük refleksi normal. Solunum sayısı 48/dakika/düzenli. İnterkostal çekilmeler (+). TA 125/75 mm Hg, nabız 124/dakika/düzenli Ekspirium uzun, yaygın wheezing ve seyrek ronküs (+). 2/3 alt alanlarda ince kesintili ek sesler (+).

OLGU 2 Hemogram Amilaz 2000 IU/L Lökosit 18 500/mL Hgb 13 g/dL Trombosit 550 000/mL Amilaz 2000 IU/L Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül) pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

OLGU 2

SORU 1- Solunum yetmezliğinin tipi? A-Hipoksemik B-Hiperkapnik C-Mikst

OLGU 2 Hemogram Amilaz 2000 IU/L Lökosit 18 500/mL Hg 13 g/dL Trombosit 550 000/mL Amilaz 2000 IU/L Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül) pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

SORU 2- Tanı? A-Pnömoni B-Kalp yetmezliği C-ARDS D-Alveolar hemoraji E-Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni

ARDS-tanım ALI (Akut akciğer hasarı) ARDS 1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon 2-PaO2/FiO2<300 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol atrium basınç artışının olmaması ARDS (Akut solunum sıkıntısı sendromu) 1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon 2-PaO2/FiO2<200 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol atrium basınç artışının olmaması

Akut solunum yetersizliği ile birlikte olan yaygın akciğer infiltrasyonunun ayırıcı tanısı Kalp yetersizliği İnfeksiyonlar İlaçlar/toksinler (aspirin, toksik gaz, narkotikler, trisiklik antidepresanlar, radyoterapi) İdiopatik (BOOP, akut interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni, idiopatik interstisyel pnömoni, hızlı ilerleyen idiopatik pulmoner fibroz, sarkoidoz) İmmünolojik (SLE, Goopasture, İdiopatik pulmoner hemosideroz, Hipersensitivite pnömonitisi, Lökoaglütinin reaksiyonu, kanamaya neden olan Pulmoner vaskülit) Metabolik (alveolar proteinozis) Neoplastik (lenfanjitis karsinomatosa, lenfoma, lösemi infiltrasyonu) Diğer (yağ embolisi, amnion sıvısı embolisi, nörojenik ya da yüksekliğe bağlı pulmoner ödem)

OLGU 2

SORU 3-Medikal tedavinin yanında uygulanacak destek tedavisi? A- O2 B- O2 + noninvazif mekanik ventilasyon C- O2 + invazif mekanik ventilasyon D- O2 + entübasyon

OLGU 2 Yatış Çıkış

OLGU-3 55 yaş, erkek 5 aydır halsizlik ve güçsüzlük, 2 aydan beri giderek artan nefes darlığı

OLGU-3 Sigara 18 paket/yıl Sistemik hipertansiyon 10 yıl (amlodipin 10 mg/gün)

OLGU-3 FM: Ektremitelerde kas gücünde azalma. Tendon refleksleri aktif. Duyu kusuru yok Yutma refleksi var. Solunum sayısı 25/dakika/düzenli. Seyrek yaygın kaba kesintili ek sesler.

Akciğer grafisi

TESTLER SFT FVC 1.60L (%35) FEV1 1.40L (%39) FEV1/FVC %84 DLCO/VA %140 MIP (maksimum inspirasyon basıncı) -45 cm H2O MEP (maksimum ekspirasyon basıncı) 50 cm H2O

Arter kan gazı pH 7.36 PaCO2 53 mm Hg PaO2 62 mm Hg SO2 %91 HCO3 31 mEq/L

SORU 1- Solunum yetmezliğinin tipi? A- hipoksemik B- hiperkapnik C- mikst

SORU 2- Tanı? A- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı B- Amiyotrofik Lateral Skleroz C- Obesite hipoventilasyon sendromu D- Miyastenia Gravis E- İnterstisyel akciğer hastalığı

TANI: ALS (Amiyotrofik Lateral Skleroz) Restriktif Akciğer Hastalığı Solunum yetmezliği (Hiperkapnik)

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI Göğüs duvarı deformitesi Kifoskolyoz Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Polio sekeli Yüksek spinal kord yaralanması Spinal müsküler atrofi Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler Multipl skleroz Bilateral diyafram paralizisi Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Duchenne Amiyotrofik lateral skleroz Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Guillan-Barre Myastenia gravis

SORU 3- Tedavi? A- O2 B- non invazif mekanik ventilasyon C- entübasyon D- invazif mekanik ventilasyon E- trakeotomi

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) FVC<%50 MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O

Solunum kaslarının değerlendirilmesi FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç.

NIMV Ev ventilatörü ile NIMV başlandı. (Basınç desteği 12 cm H2O, PEEP 5 cm H2O) Aile eğitildi.

Arter Kan Gazı Geliş pH 7.36 PaCO2 53 mm Hg PaO2 62 mm Hg SO2 %91 HCO3 31 mEq/L NIMV (12/5 cm H2O) 7.41 40 mm Hg 82 mm Hg %94 23 mEq/L

A-NIMV’un sürdürülmesi SORU 4- 6 ay sonra günde 20 saat NIMV uygulanmak zorunda kalınan hasta için tedavi önerisi ne olabilir? A-NIMV’un sürdürülmesi B-entübe edilipi invazif mekanik ventilasyona başlanması C-Trakeotomi açılması D-Trakeotomiden mekanik ventilasyon desteği verilmesi

Trakeostomi endikasyonları Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) NIMV tolere edememe Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)