Çocukluk Çağında Hipertansiyon Yrd. Doç. Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ

Dersin hedefleri: Dersin amaçları: Hipertansiyon tanımını yapabilme Hipertansif çocuktan istenecek tetkikleri söyleyebilme Hipertansif çocuğun muayenesinde öncellikle dikkat edilecek unsurları söyleyebilme Hipertansif çocuğun tedavisini düzenleyebilme Dersin amaçları: Hipertansiyon tanımları hakkında bilgi verilmesi Hipertansiyon sebepleri hakkında bilgi verilmesi; Hipertansif çocuğa klinik yaklaşım hakkında bilgi verilmesi Hipertansif çocuğun tedavisi hakkında bilgi verilmesi

Kearney PM, Lancet, 2005: HT gittikçe artan ve tüm dünyayı etkileyen bir halk sağlığı sorunu. 2000’de gelişmiş ülkelerde 333 milyon gelişmekte olan ülkelerde 639 milyon HT’lu birey . 2025’de %24 artış ile 413 milyon %80 artış ile 1 milyar 150 milyon HT’lu birey

Epidemiyoloji Çocukluk çağında sistemik hipertansiyon (HT) prevalansı % 1-2’dir. Erişkin dönemine göre (% 25-35) düşüktür. Son yıllarda obez çocuk sayısı ile parelel olarak HT prevalansı da artmaktadır.

Çocuk ⇒ Erişkin HT artıyor PreHT ⇒ HT yılda %1.1 - 7 Falkner B, Pediatrics 2008 Redwine KM, J Pediatr 2012 Chen X, Circulation, 2008

Tanım Çocuklarda kan basıncı (KB) seviyeleri yaş ve cinsiyet ile değişkenlik gösterdiği için HT istatistiksel olarak tanımlanabilmektedir. En az üç farklı ölçümde, ortalama sistolik ve/veya diastolik KB değerlerinin, hastanın cinsiyet, yaş ve vücut boyuna göre 95. persentilden daha yüksek olması hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır.

Tanım Ortalama sistolik veya diastolik KB'nin 90-95. persentiller arasında olması ise yüksek normal KB (prehipertansiyon) olarak kabul edilmektedir. KB seviyeleri 120/80 mmHg'nın üzerinde olan adolesanlar da prehipertansif kabul edilmelidir. 95. persentil değerinden 5 mmHg daha yüksek değerler belirgin HT (evre 1 HT) 99. persentil değerinden 5 mmHg daha yüksek değerler ciddi HT (evre 2 HT) olarak tanımlanmaktadır. Çalışmalar prehipertansif çocuklarda erişkin dönemde HT gelişme riskinin normotansif olanlara göre daha fazla olduğunu göstermektedir.

Boy, cinsiyet ve yaşa göre: Normal: < 90 p Prehipertansiyon: ≥ 90 p - ≤95 p veya adolesanda > 120/80 mmHg •Evre I HT: 95-99 p + 5 mmHg •Evre II HT: ≥ 99 p + 5 mmHg

Kan basıncı ölçümü 3 yaşın üzerinde rutin muayenenin parçası olmalıdır. Kan basıncı ölçülmezse HİPERTANSİYON saptanamaz

3 yaş altındaki çocuklarda hangi durumlarda KB ölçülmeli? PM, SGA, yoğun bakım gerektiren koşullarda Konjenital kalp hastalıkları Tekrarlayan İYE, hematüri, proteinüri Renal, ürolojik anomali Ailede konjenital böbrek hastalığı varsa Solid organ tx Malign hastalık veya KİT KB’ı etkileyebilecek ilaç kullanımı İntrakranial basınç artışı Nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi sistemik h.

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Kan basıncı standart civalı sfigmomanometre, stetoskop ve sağ üst kol boyutuna uygun manşon ile ölçülür. Manşonun alt sınırı kubital fossanın yaklaşık 2 cm üzerinde Doğru ölçüm yapılabilmesi için uygun boyutlarda manşon kullanımı şarttır. Seçilen manşonun şişirilen kısmının eni kol çevresinin (olekranon ile akromion arasındaki orta noktadan ölçülen) en az % 40'ı ve boyu kol çevresinin % 80-100'ü kadar olmalıdır(manşonun en/boy oranı en azından 1:2 olmalıdır). Daha dar manşonla ölçülen KB daha yüksek ya da daha geniş manşonla bakılan KB daha düşük bulunabilir.

Kan basıncı ölçümü: Üç ayrı zamanda 5 dk dinlenme sonrası En az 2 kez

Kan basıncı ölçümü

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ KB ölçümleri 5 dakikalık dinlenme sonrası; kol kalp seviyesinde iken, çocuklarda oturur; süt çocuklarında ise sırtüstü pozisyonda yapılmalıdır. Standart değerlendirmeler açısından tekrarlayan KB ölçümlerinde sağ kol tercih edilmelidir. Manşon radyal nabız kaybolduktan sonra 20-30 mmHg daha şişirilmeli, daha sonra 2-3 mmHg/sn hızla söndürülürken brakiyal nabız dinlenmelidir. Manşon indirilirken duyulan ilk ses (1. Korotkoff sesi) sistolik KB'yi, bu sesin kaybolduğu değer (5. Korotkoff sesi) diastolik KB'yi verir. 5.Korotkoff sesi bazen 0mmHg'ya kadar duyulabilir. stetoskop daha az bastırılarak ölçüm tekrarlanmalıdır

Erkek ve kız çocuklarda 1-17 yaşlar arasındaki boy persentillerine göre KB'nin 50, 90, 95 ve 99. persentil değerleri Tablolardan izlenir. Bir yaşından küçük bebeklerde HT tanımı için sistolik kan basıncı kullanılmaktadır. Sistolik KB yaşamın ilk haftasında günde, ardından ilk 6 hafta boyunca haftada 1-2 mmHg artış gösterir. Bir günlük yenidoğanda ortalama sistolik KB 70 mmHg'dır ve 1 aylıkken 85 mmHg'ya yükselir. Sağlıklı term yenidoğanlarda sistolik KB'nin 95. persentil değerleri ilk 4 günde 95 mmHg ve ilk 6 haftada 113 mmHg'dır

Blood Pressure Levels for Boys by Age and Height Percentile SBP (mmHg) DBP (mmHg) Age BP Percentile of Height Percentile of Height (Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90

Blood Pressure Levels for Girls by Age and Height Percentile SBP (mmHg) DBP (mmHg) Age BP Percentile of Height Percentile of Height (Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91

Beyaz Önlük Hipertansiyonu Bazı çocuklarda hastahanede ve/veya sağlık çalışanı tarafından ölçüm yapılması geçici bir stres yanıtına ve böylece KB'de yüksemeye neden olabilir. Bu durum beyaz önlük (“white coat”) hipertansiyonu olarak bilinir. Birçok hastanın yanlışlıkla HT tanısı almasına, gereksiz tetkikler yapılmasına ve/veya ilaçlar verilmesine neden olabilir. Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ile beyaz önlük hipertansiyonu saptanabilir. Bu yöntem ile hastanın kendi ortamında 24 saat boyunca (gündüz 20 dakikada, gece 30 dakikada bir) KB ölçülebilir. Böylece KB'deki değişimler, hastanın gün içerisinde ne kadar hipertansif kaldığı, uykuda kaydedilen değerlerin ayaktaki değerlere göre yeterince azalıp azalmadığı (normalde bu azalma % 10-15' tir) belirlenebilir.

SİSTEMİK HİPERTANSİYONUN NEDENLERİ Hipertansiyon iki tipte sınıflandırılmaktadır: Herhangi bir sebebin gösterilemediği esansiyel (birincil) HT Bir bozukluğa bağlı ortaya çıkan ikincil HT. Çocuk ve adolesanlardaki esansiyel HT prevalansı erişkinlerden düşüktür. Çocuklarda daha sık görülen ikincil HT'nin % 60-80'inin renal parankimal hastalıklar, % 5-25'inin renovaskuler hastalıklar ve aort koarktasyonundan kaynaklandığı bilinmektedir

Etiyoloji Çocukluk yaşlarında sekonder HT daha sık Yaş küçüldükçe sekonder HT olasılığı ↑ HT şiddeti arttıkça sekonder HT olasılığı ↑ Adolesan grupta esansiyel HT Esansiyel HT prevalansı obesite ile paralel ↑

Yaş gruplarına göre HT’un en sık sebepleri < 1 ay Renal arter trombozu Aort koarktasyonu Konjenital böbrek h. Bronkopulmoner displazi 1 ay-6 yaş Renal parankimal hastalıklar Renovasküler hastalık 6-10 yaş Esansiyel HT 10-18 yaş İlaç-madde kullanımı

Esansiyel Hipertansiyon Birincil HT adelosanlar ve genç erişkinlerde KB yüksekliğinin en sık sebebidir. Vücudun sodyum içeriği ve KB arasında uygun dengeyi sürdüren böbrek mekanizmalarındaki bozukluklar, glomerüler süzmede klinik olarak saptanamayan azalmalar, sempatik hiperaktivite, renin anjiyotensin sisteminde birincil işlev bozukluğu, insülin direnci ve mental stres gibi faktörler sorgulanmaktadır. Birincil HT olan hastaların yaklaşık yarısı tuza duyarlılık gösterir ve şişmandır. Şişmanlığın yüksek sodyum alımı ve insülin direnci yoluyla KB artışına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Metabolik sendrom( HT, şişmanlık, hiperlipidemi ve tip 2 diyabet birlikteliği) uzun dönemde kardiyo-vasküler hastalık görülme sıklığında ana etkendir. Sıklıkla ailede HT veya kardiyovaskuler hastalık öyküsü ile ilişkilidir. Belirgin HT oluşmadan önce geceleri normalde görülen KB düşmeleri kaybolur. Çocuklar daha yüksek KB persentillerine (evre 1 HT) eğilimlidirler. Bu çocuklar erişkin dönemde de normalin üstünde KB'ye sahip olurlar.

Semptomlar : Yenidoğan, bebek Kilo alamama Konvülziyon Huzursuzluk-letarji Solunum distresi Kalp yetmezliği Büyük çocuk Baş ağrısı Halsizlik Görme bozukluğu, çift görme Epistaksis Bell paralizisi

KLİNİK Çocuklarda HT genellikle bir yakınmaya neden olmaz ve rutin KB ölçümünde tanı konulur. 3 yaşından büyük çocuklarda K.B. ölçümü fizik muayenin bir parçası olmalıdır. Üç yaşın altındaki çocuklarda ise prematürite, düşük doğum ağırlığı veya yoğun bakım gerektiren neonatal komplikasyon öyküsü, doğumsal kalp hastalığı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, hematüri ya da proteinüri, ürolojik bozukluklar, organ veya kemik iliği nakli, KB'yi yükselttiği bilinen ilaç kullanımı, HT ile ilişkili sistemik hastalıklar, kafa içi basıncında yükselme ve aile hikâyesinde doğumsal böbrek hastalığı varlığında KB ölçülmelidir. Ciddi HT'si olan çocuklarda başağrısı, baş dönmesi, görme bozukluğu, burun kanaması, bulantı ve kusma ya da kişilik değişiklikleri olabilir. Hipertansif acil olarak tanımlanan, konvülzyon, inme, fokal defisitler, konjestif kalp yetersizliği ve akut böbrek yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulgular ise başlangıçta nadirdir.

HİPERTANSİYONLU BİR HASTADA Öykü ve fizik bakı invaziv incelemelerden önce gelmeli

Öykü HT semptomları Baş ağrısı, epistaksis, görme b, vertigo, kızarıklık, okul başarısında düşme Altta yatan nedenin bulguları Renal hastalık Ödem, poliüri, noktüri, hematüri, yorgunluk, kas güçsüzlüğü, büyüme geriliği, inkontinans Oligohidroamnios, tekrarlayan İYE, ailede böbrek h. öyküsü Renovasküler h. :YD’da umblikal arter k, asfiksi, hipotansiyon atakları Tümör: Kilo kaybı, flushing, terleme Sistemik h.: Deri bulguları (SLE, nörofibromatozis, skleroderma), hipertiroidizm gibi aile öyküsü İyatrojenik HT bulguları : Antiinflamatuvar, dekonjestan, stimülan (dikkat eksikliği-hiperaktivite), trisiklik antidepresan, OKS, immunsupresif Esansiyel HT düşündüren bulgular :Kilo alımı, beslenme, sedanter yaşam Alkol, sigara, ailede KVS-Diabet öyküsü, uyku-apne s.

ÖYKÜ Yenidoğan dönemi için umblikal arter kateterizasyonu veya bronkopulmoner displazi öyküsü öğrenilmelidir. Aort koarktasyonu, çarpıntı, baş ağrısı, aşırı terleme, tıkayıcı üropati, gros hematüri, idrar yolu enfeksiyonu, ödem, radyasyon, travma veya böbrek bölgesinde cerrahi, güçsüzlük ve kas krampları, ilaç kullanımı ve sigara gibi alışkanlıkların olup olmadığı sorulmalıdır. Aile öyküsünde de birincil HT, diyabet, obesite, uyku apnesi, aterosklerotik kalp hastalığı, inme, ailesel veya herediter böbrek hastalığı (polikistik böbrek, sistinüri, ailesel nefrit) sorgulanmalıdır.

FİZİK MUAYENE Kan basıncı ölçümü dâhil tam bir fizik muayene yapılmalıdır. HT saptanırsa KB diğer koldan ve bir bacaktan daha ölçülmelidir. Normalde bacaktaki KB kollardan 10-20 mmHg daha yüksektir. Hipertansif çocukların muayenesi KB yüksekliği dışında normal bulunabilir. metabolik sendrom, büyüme geriliği (böbrek hastalığı), sıçrayıcı periferik nabız (patent duktus arteriozus veya aortik yetmezlik), femoral nabızlarda zayıflık/yokluk kol ve bacaklar arasında KB farklılığı (AK) böbrek üzerinde hassasiyet (böbrek enfeksiyonu) göz dibi bulguları

HT tanısı kesinleşince; Çocuklarda sekonder HT’a dikkat! Her çocukta tüm incelemeler gereksiz Aşamalı inceleme Aynı anda hedef organ tutuluşu var mı? Kronik mi? Semptomatik ve ağır HT olanlarda hemen tedavi

1. Basamak Lab. Tetkikleri idrar incelemesi, idrar kültürü, tam kan sayımı, serum elektrolitleri, kan üre azotu, Kreatinin ürik asit elektrokardiyografi, akciğer grafisi, böbrek ultrasonografisi .................... ekokardiyografi ? Birincil HT düşünülen şişman adolesanlarda : açlık kan şekeri, insülin lipid paneli

İleri Tetkikler İkincil HT'nin nadir sebeplerini ayırt edebilmek Hedef organ hasarının belirlemek amacıyla Ekokardiyografi: Kardiyak nedenlerin taranması; hedef organ hasarının genişliğinin belirlenmesi Sol ventriküler hipertrofi en belirgin hedef organ hasarıdır ve hem izlem, hem de tedaviyi gerektiren bir göstergedir. Gözdibi incelemesi: HT'nin uzun süreli etkilerini ortaya koymada yardımcıdır. Ekokardiyografi ve retinal muayene KB 90. persentilin üzerinde olan diyabet ve böbrek hastalarında veya KB 95. persentilin üzerinde olan bütün hastalarda yapılmalıdır . Mikroalbüminüri, birincil HT'li hastalarda erken kardiyak ve böbrek hasarının belirlenmesinde oldukça duyarlıdır. Ultrasonografik yöntemlerle karotis intimal-medial kalınlığı ölçümleri ile erken ateroskleroz gelişimi arasında güçlü bir ilişki bulunduğu bildirilmekle birlikte henüz rutin uygulamaya girmemiştir .

tedavi Çocuklarda HT tedavisindeki amaç KB'yi 95. persentilin altına indirmek ve süregen HT'nin uzun dönem etkilerinden hastayı korumaktır

HT tedavisi Non-farmakolojik tedavi Farmakolojik tedavi YAŞAM ŞEKLİNİN DÜZENLENMESİ

Non-farmakolojik tedavi Vücut kitle indeksi <85 p Haftada 3-5/kez, 40 dk aerobik egzersiz Bilgisayar oyunu, TV seyretme gibi sedanter aktiviteler günde maksimum 2 saat Aşırı şeker, meşrubat, doymuş yağ ve tuz içeren gıda tüketiminin önlenmesi, meyve, sebze ve hububat tüketiminin desteklenmesi Beslenme ve egzersiz dönüşümü için hasta ve ailenin yapısına göre öneriler Ebeveynin programa katılması Gerçekçi hedefler Ödül programı Evre II, kontrolsüz HT hastalarında yarışmalı sporların kısıtlanması European Society of Hypertension, Journal of Hypertension, 2009

Tedavi- ilaç dışı tedaviler Başlangıç tedavisi ilaç dışı yaklaşımlar şeklinde olmalıdır. Yaşam boyu izlem ve tedavi gerekeceğinden hasta ve ailesi bilgilendirilendirilerek yaşam tarzının değiştirilmesi önerilmeli ve tedaviye uyum açısından uyarılmalıdır. Yağdan fakir, sebze ve meyveden zengin besinler genel olarak tuz alımını azaltır ve tartı kaybına ek yararlar sağlar. Vücut kitle indeksinde % 10'luk azalma ile KB'de 8-12 mmHg'lık düşme sağlanabilir. Tuz kısıtlamasının faydaları açıkça gösterilememesine rağmen prehipertansif veya hipertansif kişilere en azından yemeklere tuz eklenmemesi önerilir. Çocukların diyetlerinde günlük 2300 mg (100 mEq) sodyum miktarının aşılmaması önerilmektedir . Çocuğun hayat tarzının değiştirilmesi ve aktivitenin arttırılması Sedanter oyun şekilleri (bil-gisayar ve video oyunları gibi) günde iki saatin altına indirilmelidir. Haftada 3-4 defa zirve kalp hızının % 60-85'ine ulaşan bir düzeyde aerobik egzersizlerin (hızlı yürüme, bisiklete binme ve yüzme gibi) yapılması önerilmelidir. Ağırlık kaldırma gibi statik egzersizler KB'de ani yükselmelere yol açtığından HT kontrol edilmeden yapılmamalıdır. Ciddi hipertansif hastalarda KB kontrol altına alınıncaya ve hedef organ hasarının olmadığı gösterilinceye kadar yarışmalı sporlar da önerilmemektedir. Sigara ve ilaç bağımlılığı kesinlikle önlenmelidir

Tedavi- ilaç tedavisi Çocuklarda antihipertansif ilaç başlama endikasyonları : semptomatik HT, ikincil HT, ailede HT'nin erken komplikasyon hikayesinin olması, hipertansif organ hasarı, diğer koroner arter risk faktörlerinin varlığı, diyabet (tip 1 ve 2) ilaç dışı önlemlere rağmen kronik HT.

Tedavi- ilaç tedavisi İlaç tedavisinde amaç hastanın KB'sini 95. persentil değerlerinin altına indirmektir. Ancak kronik böbrek hastalığı, diyabet ve hipertansif hedef organ hasarı varlığında KB'yi 90. persentilin altına indirmek amaçlanır.

vazodilatörler, b-blo-körler diüretikler İlaç tedavisine daima tek ilaçla (tiazid diüretik veya -blokör) ve en az dozda başlanmalı, etki sağlanıncaya kadar ilaç en üst doza çıkılmalı, yeterli etki sağlanamadığı veya ilacın yan etkileri görüldüğü takdirde başka sınıftan ikinci bir ilaç eklenmelidir. Diyabet, mikroalbuminüri ve proteinürik böbrek hastalıklarının varlığında anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve anjiotensin II reseptör antagonisti (ARA) tercih edilmektedir. b-blokörler diyabet ve astım hastalarında kontrendike olabilir. Hipertiroidizmle ilişkili hiperdinamik tip HT'si olan adolesanlarda ise b-blokör tercih edilir

Antihipertansif seçimi Preadolesan: %60-70 renal etiyoloji ACE inh. veya AT bloker Pediatrik nefrologların tercihi: İlk basamak %47 ACE inh.; %37 Ca bloker, % 7.6 beta bloker Renal nedenli HT’da % 84 ilk tercih ACE bloker Woroniecki RP, Pediatr Nephrol, 2005

Diüretikler : Böbrek yetmezliği olan hastalar dışında antihipertansif ilaç tedavisinin temeli; Etkileri hücre dışı ve plazma hacminde azalmaya bağlı; En önemli yan etkisi hipokalemi Tiazid diüretikler en sık kullanılanlarıdır.

Cerrahi tedavi Renovaskuler hastalık, feokromositoma, nöroblastoma ve jukstaglomeruler hücre tümörü cerrahi olarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilir .