Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB
Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20
Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ Plevral lenfatik drenajın azalması Lenfatik akım obstrüksiyonu Sistemik vasküler basınçda artma ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU 1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma, 3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi 6.Duktus torasikusun açılması Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi (Kimyasal plöredezis) Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır. Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır. Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.
Bening patolojilerde plöredezis Kardiak yetmezlik, Altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte uygulandığında genellikle başarılıdır. Karaciğer sirozu, Abdominal kavite ve plevral alan arasındaki bağlantılar nedeni ile sıvının kontrolü zordur. Asit kontrolü altına alınamıyorsa plöredezis başarısız olacaktır. Nefrotik sendrom, Protein kaçağından dolayı re-ekspansiyon pulmoner ödemi riski yüksektir. Şilotoraks Plöredezis başarısı duktus torasikus ile şilus akımının minumum olması, uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyona bağlıdır. SLE
Malign Plevral Sıvılar Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay). Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir; -Akciğer -Meme %80-85 nedeni -Lenfoma %7-15 oranında primer odak bulunamaz. Thorax 2000; 55: 981-983
Mekanizmalar Visseral plevral yüzeye tümör embolisi Visseral plevraya direkt tümör invazyonu Pariyetal plevraya hematojen yayılım Mediastinal lenf nodu tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Gözlem Tedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şant Kemoterapi Radyoterapi Plörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9
Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Gözlem Tedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şant Kemoterapi Radyoterapi Plörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300 Lung Cancer 2006; 54: 1-9
Etki mekanizmaları Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler. Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir. Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır. Respirology 2004; 9: 428-440
Cevaplanması gereken bazı SORULAR Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ? Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? Akciğer ekspanse olabilecek mi ? Yaşam beklentisi ne kadardır ?
Sklerozan Ajanlar İdeal sklerozan ajan Yüksek derecede etkili, Talk Bleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin, Minosiklin Corynbacterium Parvum Kinakrin Fibrin yapıştırıcılar Otolog kan Gümüş nitrat İodopovidone OK 432 İdeal sklerozan ajan Yüksek derecede etkili, Kolay uygulanabilir, Ucuz olması, Yan etkileri olmamalı
TALK Genellikle <50m partikül boyutlarındadır Asbest içermez. 2 yöntemle uygulanıyor; -Talk pudraj -Talk slurry (bulamaç) Optimal dozu 5 gr
Torakoskopi Tanısal amaçlı Tedavi amaçlı Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Torakoskopik talk plöredezis adayları Spesifik tedavinin başarısız olması Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi Eur Respir J 2006; 28: 409-421
Torakoskopik Talk Plöredezisin Etkinliği Chest 2005; 128: 1431-1435
Chest 2005; 127: 909-915
Talk slurry & Talk Pudraj Chest. 2005; 127: 909-915
Talk slurry & Talk Pudraj Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832
Chest 2001; 119: 801-806
Talk komplikasyonları Hafif Ateş Göğüs ağrısı Ciddi Aritmi, Kardiak arrest, MI Hipotansiyon ARDS Pulmoner ödem Ampiyem SIRS Komplikasyon Nedenleri Sistemik inflamatuar yanıt Re-ekspansiyon pulmoner ödemi Talkın aşırı dozajı Farklı partikül boyutları Talkın bakteriyel kontaminasyonunun Aşırı premedikasyon Terminal dönemdeki yaygın metastatik hastalık İşlem esnasında biyopsi
TALK YAYILIMI Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Turkish Respiartory Journal 2006; 7: 65-70
Bleomisin Antineoplastik ajan Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61 Önerilen doz 60 Ü Yan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı Dezavantajı maliyeti Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Eritromisin Etki mekanizmasını TNF-α, TGF-β1 ve connexin üzerinden gösteriyor. Hasta sayıları ve deneyim az 34 hastalık bir seride başarı oranı %88.2. 2 gram dozunda kullanım En önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak aritmiler ve sistemik hipertansiyon Am J Clin Oncol 2008; 31: 384-389
Tetrasiklin Etkinliği %50-92, ortalama %65 Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kg Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, hemotoraks Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz Fakat parenteral form üretimi durduruldu! Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Gümüş Nitrat Göz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluşturur %1-10’luk konsantrasyonlarda Başarı oranları %75-90 arasında Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344
İodopovidone İodin bazlı lokal antiseptik %10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılır Başarı oranları ; %64-96 En büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve sistemik hipotansiyon Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344
Ne ile uygulanacak? Küçük boyutlu kateterler (8-12 F) Büyük boyutlu kateterler (24-32 F) Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir. Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. Chest 2001;120:19-25 Respiration 2004; 71: 559-566. J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6.
Sedasyon? Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40 Lignocain en tercih edilen lokal anestezik Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır. Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Ne zaman? Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesi Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman Tam ekspanse olamamasının nedenleri; Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung” Plevral lokulasyon Proksimal havayolu obstruksiyonu Dirençli hava kaçağı
Ne zaman? İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması Chest 2003; 123: 1895-98 Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22 Lung Cancer 2006; 54: 51-55
Rotasyon ? Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir. Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir. Lung Cancer 2002; 36: 77-81
Klemp? – Negatif Basınç? Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir. Göğüs tüpünün klempi açıldıktan sonra hasta 20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Tüp ne zaman çıkarılacak? Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100-150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir. Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Ne zaman başarılı kabul edilecek Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvı toplanması olmaması, Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar torasentez gerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı toplanması, Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı toplanmaları
Plöredezis başarısızlığının nedenleri Tuzak akciğer “Entrapped lung” Plevral yaprakların karşılıklı bir araya gelmemesi Hastanın genel durumunda düşkünlük Yüksek plevral tümör yükü (düşük pH, düşük glikoz) Kortikosteroid uygulaması
Plöredezis başarısız olur ise ! Farklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro-peritoneal şant Seri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezis Respirology 2004; 9: 148-156
Lung Cancer 2008; 62: 139-144
İntraplevral basınç ölçümleri
İntraplevral basınç ölçümleri Akciğerin ekspanse olup olamayacağının belirlenmesi Plevral alandan sıvının güvenli olarak çıkarılacak miktarının belirlenmesi Plöredezis başarısının belirlenmesi Re-ekspansiyon pulmoner ödemin belirlenmesi İntraplevral basınç ölçümleri
Tuzak Akciğer “Entrapped lung” Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır. Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir. Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi Chest 2004; 126: 1764-1769
Clin Chest Med 2006; 27: 229-240
Trap Akciğer Entrap Akciğer Patogenez Geçirilmiş inflamasyon Aktif inflamasyon PA grafi Kontralateral şift yok Kontralateral şift olabilir /olmayabilir Plevral sıvı analizi Daima transüda Eksüda Başlangıç plevral basıncı Daima negatif Genellikle pozitif Plevral elastans Yüksek elastans Normal-yüksek elastans Tedavi Gözlem, dekortikasyon Spesifik tedavi, dekortikasyon, palyasyon
“Trapped” Akciğer Etyoloji; CAGB Poskardiak injury sendromu Ampiyem Üremik plöritis Hemotoraks Romatoid plörezi Tüberküloz plörezi
Inflamasyon Kollojen Birikimi ZAMAN Plevral sıvı LDH / Nükeluslu hücreler Eksüda Transüda ZAMAN Entrap Akciğer Nonspesifik fibrinöz plörit Trap Akciğer Fibröz kalınlaşma Chest 2007; 131: 206-213
Teknik Hasta oturur pozisyonda 18-22 G fleksibl iğne USG ile belirlenen en alt noktadan giriş Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 312-318
BASİT MANOMETRE
MONİTOR
Basit Manometre & Monitor
Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 312-318
İntraplevral Basınç Ölçümü 1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)] Chest 2004; 126: 1764-1769
Teşekkürler