İSHAL TANIMI, FİZYOPATOLOJİSİ, GATA Gastroenteroloji B.D. NEDENLERİ ve TANISI  Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D.

Dersin İçeriği : Tanım Terminoloji Etioloji Tanısal yaklaşım

TANIM : İshal, sulu bir dışkının hızla boşaltılmasıdır. Normal dışkılama; Sayısı günde 3 ile 3 günde bir, Ağırlığı 100-250 gr / gün, Kıvamlı ve şekillidir. Her kişi ve toplumun dışkılama özellikleri farklıdır. Dışkının sayı, ağırlık ve kıvam özelliklerinden biri öne çıkarılarak ishal tanımlanmıştır. En çok kabül gören ishal tanımı, Sayı ve miktar ne olursa olsun “sulu dışkılama” veya “bulunduğu kabın şeklini alan dışkı”dır. Normalde dışkının % 70-85’ sudur. Dışkının sıvı içeriği ishal olup olmamayı belirler.

GİS’e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi :   Giren sıvılar Emilen Çıkan   İçilen su 2 Alt İnce Barsak 8 Dışkı 0.1 Tükrük 1 Kolon 1.9 Mide özsuyu 2 Pankreas özsuyu 2 Safra 1 Üst İB sekresyonu 2 Toplam 10 9.9 0.1

İB’ların emilim kapasitesi tam olarak bilinmiyor. Kolon ise emilim kapasitesini 4-5 litreye kadar arttırabilir. Sıvı emilimindeki çok küçük azalmalar bile, dışkının su içeriğinde büyük artışlar meydana getirir. Dışkının su içeriği 0.3 litreyi geçerse daima ishal meydana gelir.

İshal değişik şekillerde sınıflandırılabilir : Süresine Göre Sınıflandırma : Akut ishal : 15 günden kısa süren ishal. Kronik ishal : 15 günden uzun süren ishal. Fizyopatolojik Mekanizmaya Göre Sınıflandırma : Osmotik Sekretuvar İnflamatuvar (mukozal hasara bağlı) Motilite bozukluğuna bağlı ishal.

İSHAL ETİOLOJİSİ ve PATOGENEZİ : İshale sebep olan mekanizmalar 4 gruptur: 1-Osmotik ishal , 2-Sekretuvar ishal, 3-Mukozal hasara bağlı ishal, 4-Motilite bozukluğuna bağlı ishal. Fizyopatolojisi iyi anlaşılmamış diğer ishal sebepleri: İlaçlar : Diüretikler, kalb glikozidleri, methotrexate, colchicine vb. Endokrin hastalıklar: Addison ve hipoparatiroidi. Nörolojik hastalıklar: Tabes dorsalis, MS ve myotonik distrofi. Kurşun ve civa zehirlenmesi.

1- Osmotik İshaller : Barsak lümeninde aşırı miktarda, osmotik aktif ve emilmeyen maddelerin birikmesine bağlı, barsak içeriğinin hiperozmolar özellik kazanması ile meydana gelen ishallerdir. Normal dışkı osmolalitesi, plazmanınkine yakın ve 280-310 mOsm civarındadır. İntestinal lümende bulunan osmotik aktif maddenin lümen içine çektiği sıvı, ince ve kalın barsakların absorbsiyon kapasitesinin üzerinde ise çıkan su fazla olacağı için, ishal meydana gelecektir.

Osmotik Diyarede 3 Özellik Vardır : Emilmeyen maddelerin alınması, Alınan gıdaların iyi sindirilemeyişi, Mukozal transporttaki bozukluktan dolayı meydana gelirler. Osmotik Diyarede 3 Özellik Vardır : Açlıkta durur. Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasında 100 Osm’den fazla bir “osmotik gap” (dışkı osmolalitesi daha fazla) vardır. Dışkı pH’sı asid yöne (5.5) kaymıştır.

Osmotik İshal Sebepleri:   1- Emilmeyen veya az emilen maddelerin alınması (antiasid, laksatif veya yiyeceklerle) : Mg SO4, Mg hidroksit, Na SO4, Na sitrat, Na fosfat, Polyethylene glycol (PEG), Salin katartikleri, Mannitol, sorbitol, laktüloz. 2- Gıdaların iyi sindirilmeyişi (maldigesyon) : Disakkaridaz eksikliği (laktoz, sukroz-isomaltoz), Gastrokolik fistül, Jejunoileal bypass, Kısa barsak sendromu, postgastrektomi, postvagotomi 3- Mukozal transport defektleri: Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu,

2-Sekretuvar İshaller (Emilim Bozukluğu) : Esas olarak İB’da kriptalardan sekresyonun artmasıdır. Ayrıca; İntestinal mukoza üzerine, İntestinal lümene sıvı-elektrolit sekresyonunu arttırıcı, Sıvı-elektrolit absorbsiyonunu azaltıcı şekilde, Uyaran sekretuvar ishale neden olabilir. Uyaranlar endojen veya eksojen kaynaklı olabilir.

Sekretuvar Diyarenin Özellikleri : Açlıkta da devam eder. Büyük hacimli ve bol suludur. Dışkı kan, yağ ve cerahat (lokösit) içermez. Emilim normal olduğu için yemek yenmesi ishali arttırmaz. Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasındaki “osmotik gap” 50 mOsm’ün altındadır (düşük osmotik gap’li).

Sekretuvar İshal Sebepleri : A- Eksojen Sebepleri: a-Laksatifler : Phenolphthalein, anthraquinone, bisacodyl, oxyphenisatin, senna, ricinoleic asit b-İlaçlar : Diüretikler, teofilin, antitiroidler, kolinerjikler, kinidin, kinin, colchicine, ACE inhibitörleri, ranitidin, antidepresanlar, misoprostol, olsalazin, altın. c-Toksinler : Arsenik, mantar, organik fosfor bileşikleri, deniz ürünleri, kahve, çay, kola, alkol. d-Bakteriyel toksinler : S. aureus, C. Perfringes, C. Botulinum, B. Cereus, V. cholera, Enterotoksijenik E coli, C. Jejuni, Y. Enterocolitica, K. Pneumoniae, C.difficile, Giardiazis, Strongiloidozis. e- Histolojik anormallik olmadan barsak allerjisi :

b- Endojen Laksatifler : c- Hormon salgılayan tümörler: B- Endojen Sebepler : a- Konjenital : Mikrovillus inkluzyon hastalığı, konjenital chloridorrhea, b- Endojen Laksatifler : Dihidroksi safra asitleri, uzun zincirli yağ asitleri. c- Hormon salgılayan tümörler: Tiroid medülller karsinomu, Pankreatik kolera sendromu (VIPoma), Ganglionöroma, glucagonoma, mastocytosis, v Villöz adenom, Zollinger-Ellison sendromu, Karsinoid sondrom d- Hipertiroidi : e- Kollajen vasküler hastalıklar : f- Gluten enteropatisi, g- Lenfoma, h- İltihabi barsak hastalığı, i- İleokolik rezeksiyon.

3- Mukozal Hasara Bağlı İshaller (İnflamatuvar Diyare) : İnflamasyon ve/veya ülserasyon sonucu intestinal mukozanın bütünlüğünün kaybolması hem emilimin bozulmasına (malabsorbsiyon), hemde sekresyona yol açarak ishali ortaya çıkartır. Genellikle dışkıda mukus, kan ve cerahat bulunur. Miktarı patolojinin yerine göre değişir. Genellikle küçük volümlü bir ishaldir.

İnflamatuvar İshal Sebepleri (Mukozal Hasara Bağlı İshaller) : 1- Hafif- Orta derecede inflamasyonlu olanlar : a-İnfeksiyonlar : Bakteriler (enteropatojenik E. coli), Viruslar (rotavirus, Norwalk virusu, HIV virusu), Parazitler (Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris, Trichinella), Mikst organizmalar (intestinal bakteriel aşırı gelişim, tropikal şupru) b-Sitostatik (anti-kanserojen) ajanlar : Kemoterapötikler (mukozit), Radyoterapi (akut-kronik radyasyon enterokoliti) c-Hipersensitivite: Nematod infestasyonları, Gıda allerjisi d-İdiopatik-immunolojik : Mikroskopik (lenfositik) ve kollajenöz kolit, Graft-versus-host hastalığı  

2- Ülserasyonlu veya ülserasyonsuz orta-ciddi inflamasyonla birlikte olanlar : a-İnfeksiyonlar : Enterositleri yıkanlar Shigella, Enteroinvazv E. coli, E.histolytica. b-Mukozal penetrasyon yapanlar : Salmonella, C. Jejuni, Y. Enterocolitica, M. Avium, Whipple hastalığı). c-Hipersensitivite: Gluten enteropatisi, Eosinofilik gastroenterit, Nematod infestasyonları, İlaca bağlı (altın, metildopa) kolit. d-İdiopatik-immunolojik : ÜK, Crohn, lenfoma. e-Barsak tümörleri : Villöz adenom, habis tm.’ler.

4- Motilite Bozukluğuna Bağlı İshaller : Üç tip anormallik ile ishal meydana gelir : Azalmış peristaltizim ile İB’da bakteri artar. İB motilitesinin artmasından dolayı intestinal mukoza ile lümendeki içerik emilim için yeterli temas süresini bulamaz. Kolonik motilitedeki artıştan dolayı, kolon mukozası ile lümendeki içerik, emilim için yeterli temas süresini bulamaz.

Motilite Bozukluğuna Bağlı İshal Sebepleri : İrritabl barsak sendromu Habis karsinoid sendrom Postgastrektomi, postvagotomi sendromları Diabetik nöropati Hipertiroidi (tirotoksikoz) İleoçekal rezeksiyon İnfeksiyonlar Kör lup sendromu Skleroderma İdyopatik psödoobstrüksiyon  

İshaller devam ettikleri süreye göre klinik olarak 2’ye ayrılır: 1-AKUT İSHALLER (Akut infeksiyöz ishaller ): İki haftadan daha kısa süren ishallerdir. 2-KRONİK İSHALLER : İki haftadan daha uzun süren ishallerdir.

Akut İshal Sebepleri: 1- İnfeksiyonlar : a- Viral ve Bakteriyel : Rota-, Adeno-, Norwalk virusu ,E.coli, Campylobacterler, C.difficile,Shigella, b- Parazit ve Fungal: E. histolytica, G. Lamblia, 2- Gıda Zehirlenmesi ve İlaçlar. 3- Emilmeyen karbonhidratların büyük miktarlarda alınması (sorbitol, mannitol, laktüloz) : 4- İntestinal iskemi ve Pelvik inflamasyon : 5- Rektumda taşlaşmış dışkı :

KRONİK İSHALLER : Kronik ishal, başlangıçta anlatılan ishal mekanizmalarından biri ile meydana gelebilir. Dışkının özelliklerine göre kronik ishaller steatore, sulu diyare ve inflamatuvar diyare yapanlar olmak üzere üçe ayrılabilir.  

Kronik İshal Sebepleri: 1- Steatore Yapanlar : a-İntralümünal : Safra asit diyaresi, Kronik pankreatit, Kistik fibrozis. b-Mukozal : İlaçlar, Noninvasiv infeksiyöz ajanlar, Otoimmun enteropati, sistemik mastositoz, Eosinofilik gastroenterit, Gluten enteropatisi, Whipple hastalığı c-Posmukozal : İntestinal lenfanjiektazi d-Mikst : İntestinal bakteriyel aşırı gelişim, Kısa barsak sendromu, Hipertiroidi, Addison hastalığı.

3- İnflamatuvar İshal Yapanlar : 2- Sulu İshal Yapanlar : Osmotik ishal sebepleri, Safra asid diyaresi, Postvagotomi, İshal predominant irritabl barsak sendromu, Nöro-endokrin tümörler, Villöz adenom, sistemik mastositoz, “factitious”-yapmacık diyare, psödopankreatik kolera sendromu, Diabetes mellitus, alkol, konjenital sekretuvar diyareler. 3- İnflamatuvar İshal Yapanlar : Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, Behçet enterokoliti, Eosinofilik gastroenterit, Gıda allerjisi, Radyasyon enterokoliti, Mikroskopik (lenfositik) kolit (bazen), kollajenöz kolit (bazen), intestinal tüberküloz, invasiv infeksiyöz ajanlar. 

İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM :   İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM : Anamnez, Fizik Muayene, Laboratuvar İncelemeleri,

Anamnezde İshalli Bir Hastada Sorulması Gereken Sorular Şunlardır : 1- Hasta gerçekten diyaremidir ?. Bazen gerçekten tanımlanan olayın diyare olmadığı anal inkontinens ve fekal kirlenmeyi bu şekilde yorumlayabilir. 2- Diyare akut, kronik yada kronik bir diyarenin nüksümüdür ?.

Akut ishal ise : Ne kadar süredir ishaliniz var? Son zamanlarda başka bir ülke veya bölgeye seyahatiniz oldu mu?. Bu durum infeksiyöz diyareyi akla getirir. Her zamankinden farklı bir yerde veya farklı bir yiyecek yediniz mi? Sizinle birlikte aynı yemekten yiyenlerde aynı şikayetler oldu mu? Evde evcil hayvan besliyor musunuz? Aldığınız ilaçlar neler? Özellikle son zamanlarda antibiyotik aldınız mı?. Sürekli kullanılan ilaçlar diyareye yol açabilir. Antibiyotiğe bağlı ishal olabilir. İshale eşlik eden başka şikayetler (bulantı,kusma,ateş ve karın ağrısı varmı) var mı?

Kronik İshal İse : Ne kadar süredir devam ediyor? Devamlı mı yoksa, aralıklı mı olarak ortaya çıkıyor ?. Devamlı diyare; ÜK, CH, barsak fistülleri, aşırı laksatif kullanılması ve mide hast. görülür. Aralıklı diyare; İBS, allerji, bazı malabsorbsiyon sendromları ve divertikülitlerde görülür. Diyare arada kabızlık dönemleri oluyor mu?. Kolon CA, İBS, divertiküliti akla getirir. Sıkıntı, stres ile şikayetleriniz alevlenir mi? Hastanın yaşı nedir ?. Ergenlik ve erken erişkinlik çağındaki kronik diyare : ÜK, CH, barsak TBC, İBS’nu düşündürür. Orta ve ileri yaşlarda : Kolon CA, divertikülit, aşırı laksatif kullanımı ve mide hastalıkları en sık nedendir.

Diyet alışkanlığınızı değiştirdiniz mi? Kilo kaybı var mı? İştah normalken kilo kaybının olması, malabsorbsiyon ve hipertroidizmi düşünür. Ateş, halsizlik ve kilo kaybının olması İnflamatvar BH’nı düşündürür. İshalden önceki dönemde kilo kaybı varsa pankreas kanseri, diğer maliğn hastalıklar, DM, hipertroidi ve barsak TBC’ni düşündürür. Mide-barsaklar başta olmak üzere karın içi organlarınızdan ameliyat geçirdiniz mi? Diyet alışkanlığınızı değiştirdiniz mi? GİS allerjisi, Gıda intoleransı ve malabsorbsiyon düşünülmeli.

Gece uyanıp büyük tuvaletinizi yapmaya gidermisiniz ?. Gece uyandıran diyare daima organik bir hastalığa bağlıdır. Fonksiyonel bozuklukta ise, genelde gece diyaresi yoktur. Dışkının Özellikleri Nelerdir?. Kronik kanlı diyare, kolon CA, ÜK, CH’ nı, Yarı şekilli, hacimli, yağlı dışkı malabsorbsiyonu, Sık, yağsız ve yumuşak kıvamda dışkı gastrojenik diyareyi, Fazla miktarda muküslu dışkı fonksiyonel BH’nı, Fazla hacimli, yeşilimtrak ve sarı rekli, sulu dışkı enfeksiyöz ve aşırı laksatif kullanımını akla getirir.

Fizik Muayene : FM’de Kronik ishalli vakalar ise; Sıvı-elektrolit kaybının işaretleri, Karında hassas noktalar, Barsak seslerinin durumu, Ateş ve toksik bulguların olup olmadığı aranır. Kronik ishalli vakalar ise; Malabsorbsiyon bulguları, İshalin sebebi olabilecek hastalığın barsak dışı belirtileri; Solukluk, Ciltte pigmentasyon, Ciltte eritem, Oral aftlar, Lenfadenopati, Otonom-periferik nöropati, Pyoderma gangrenosum, Dermatitis herpetiformis, Artrit ayrıntılı muayene edilir.

Laboratuvar Testleri : Dışkı Analizi: En önemlisi dışkı analizidir. Dışkının makroskopik görünümü: Kıvamı, Kan-mukus-cerahat-yağ-kötü koku varmı incelenir. Dışkıdan direkt lam-lamel arası preparat hazırlanarak lökosit, eritrosit ve parazit yönünden incelenir. İshalli hastada GGK testinin pozitif bulunması, inflamatuvar ishale işaret eder. Dışkı kültürü yapılmalıdır Gaitada C. difficile toksin B tayini yapılmalıdır. Kronik diyarede dışkının sindirim incelemesi, özellikle yağın varlığı araştırılır. Dışkı pH’sı ve osmolalitesi de ölçülebilir.

Biyokimyasal Testleri: Tam Kan sayımı, Sedimentasyon, AKŞ, BUN, Elektrolitler, Kol, TG, ALBÜMİN Kronik diyareli hastalarda PZ. Protein elektroforezi test edilir. Günde 1litreden fazla sekretuvar tipte ishalde; Hipopotasemi ve alkaloz varsa pankreatik kolera tanısı için serumda VIP tayin edilmelidir. Etiyolojide endokrin hastalıklar düşünülüyorsa Serum kortizol, Calcitonin, TSH, Gastrin İdrarda 5-hidroksiindolasetik asid (5HIAA) ölçülmelidir.

Endoskopik İncelemeler : Üst GİS (duodenal biyopsi ve aspirat), Alt GİS (kolon ve terminal ileum) Baryumlu Grafiler : İnce barsak mukozası daha detaylı görülmek istendiğinde “enteroklizis= ince barsakların opakla görüntülenmesi” tercih edilir. ADBG : Pankreatik kalsifikasyonları, İnce barsaklarda hava imajını ve Hava-sıvı seviyelerini görmeye yarar. Karın ultrasonografisi. BT : Pankreas patolojilerini veya ishale bağlı karın içinde gelişebilecek bir komplikasyonu ortaya koyabilir. Peroral İB biyopsisi