İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM Doç.Dr. Ümit Akyüz

İshal, dışkının sıvı içeriğinin artması ve hızla boşaltılmasıdır. Dışkılama alışkanlığı kişiden kişiye değişir. Bir günde 2-3 kez, üç günde 1 kez normal dışkılama olarak kabul edilir. Günlük dışkı ağırlığı 100 – 200 gr/gün Dışkı su içeriği 0,3 lt’yi aşarsa ishal oluşur.

SİNDİRİM KANALINA GİREN – ÇIKAN SIVI DENGESİ GİREN SIVILAR EMİLEN ÇIKAN İçilen su 2 lt Alt ince barsak 8 lt Dışkı 0.1 lt Tükrük 1 lt Kolon 1.9 lt Mide özsuyu Pankreas özsuyu Safra Üst ince b. Sekresyon Toplam 10 lt 9,9 lt

İSHAL MEKANİZMALARI Osmotik İshaller Sekretuvar İshaller Mukozal hasara bağlı ishaller Motilite bozukluğuna bağlı ishaller

OSMOTİK İSHALLER Barsak lümeninde fazla miktarda osmotik aktif emilmeyen madde bulunmasında oluşur. Dışkı osmolalitesi ile plasma osmolalitesi arasında 100 mOsm’den fazla bir “osmotik gap” vardır. Açlıkta durması en önemli özelliğidir.

OSMOTİK İSHAL SEBEPLERİ İnfeksiyonlar; enterotoksijenik bakteriler, kronik mikobakteriyel, fungal, parazitik infeksiyonlar vs. Laksatif kullanımı, intestinal rezeksiyonlar İnflamatuvar barsak hastalıkları Villüs atrofisi ile ilişkili hastalıklar: gluten enteropatisi, lenfoma Tümörler: VİPoma, tiroid medüller karsinom, glukoganoma, villöz adenom, Z.Ellison sendromu Hipertroidi,kollagen vasküler hastalıklar (SLE, skleroderma)

SEKRETUVAR İSHALLER İntestinal lümene sıvı ve elektrolit sekresyonunu arttıran veya sıvı elektrolit absorbsiyonunu azaltan uyaranlar ile meydana gelir. Açlıkta durmaz. “osmotik gap” 50 mOsm’ün altındadır. Bol ve suludur, kan, yağ, cerahat içermez.

SEKRETUVAR İSHAL SEBEPLERİ İnfeksiyonlar; enterotoksijenik bakteriler, kronik mikobakteriyel,fungal, parazitik infeksiyonlar vs. Laksatif kullanımı, intestinal rezeksiyonlar İnflamatuvar barsak hastalıkları Villüs atrofisi ile ilişkili hastalıklar: gluten enteropatisi, lenfoma Tümörler: VİPoma, tiroid medüller karsinom, glukoganoma, villöz adenom, Z.Ellison sendromu Hipertroidi,kollagen vasküler hastalıklar (SLE, skleroderma)

MUKOZAL HASARA BAĞLI İSHALLER İnflamasyon ve ülserasyon sonucu intestinal mukozanın bütünlüğünün kaybolması, emilimin bozulması, hem de sekresyona yol açarak ishal oluşturur. Dışkıda kan, mukus, cerahat vardır.

MUKOZAL HASARA BAĞLI İSHAL SEBEPLERİ İnfeksiyonlar; enteropatojen E.coli, rota virüs, norwalk virüsü,giardiazis, shigella, e.histolytica, y.enterocolitica vs. Sitostatikler Radyoterapi Hipersensitivite: gıda allerisi,gluten ent.eozinofilik gastroenterit. İdyopatik İmmunolojik: Ülseratif kolit, Crohn hastalığı.

MOTİLİTE BOZUKLUĞUNA BAĞLI İSHALLER Motilite arttığında, içeriğin emilimi için yeterli süre bulamaması sonucu gelişir. Motilite azaldığında da ince barsakta gelişen bakteriyel aşırı gelişim sonucu oluşur.

MOTİLİTE BOZUKLUĞUNA BAĞLI İSHAL SEBEPLERİ İrritabl barsak sendromu Karsinoid sendrom Postvagotomi Postgastrektomi Diabetik nöropati Hipertiroidi

İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM AKUT İSHALLER (İnfeksiyöz ishaller) 3 Haftadan daha kısa süre devam eder. İnfeksiyöz ajanlara bağlı olarak meydana gelirler. Oral – fekal bulaşma rol oynar. Majör bulaştırıcılar, yiyecek ve sulardır. İmmun yetersizliği olanlar, toplu halde yaşayanlar, turistler ve antibiyotik kullananlarda risk daha fazladır.

AKUT İSHAL SEBEPLERİ Viral : Virüsler intestinal absortif epitel hasarı yaparak emilimi azaltıp sekresyonu uyarırlar. (Ör : Rotavirüs, Adenovirüs, Norwalk virüsü) Bakteriyel : İnvaziv bakteriyel : E.Coli – Shigella – Salmonella – Campylobacter türleri Noninvaziv bakteriyel : V.Cholera – C.Perfringes – C.Difficile – S.Aureus Paraziter : Giardia Lamblia – E.Histolytica Fungal : İmmun suprese hastalarda görülür. Gıda zehirlenmesi, İlaçlar, İntestinal iskemi, Pelvik İnflamasyon

AKUT İSHALLİ HASTANIN SORGULANMASI Ne kadar süredir ishaliniz var? Son zamanlarda başka bir ülkeye seyahat ettiniz mi? Son günlerde farklı bir yiyecek yediniz mi? Son günlerde antibiyotik kullandınız mı? Başka bir sistemik hastalığınız var mı? Kullandığınız ilaçlar neler? İshale eşlik eden karın ağrısı, bulantı, kusma veya ateş var mı?

İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM KRONİK İSHAL SEBEPLERİ (3 – 4 Haftadan daha uzun süre devam eden) Siteatore yapanlar : Gluten ent., Whipple hast., eozinofilik gastroenterit, safra asit diyaresi, kronik pankreatit, intestinal bakteriyel aşırı gelişim. Sulu ishal yapanlar : Osmotik ishal sebepleri, post vagotomi, villöz adenom, nöroendokrin tümörler, diabetes mellitus, irritabl barsak sendromu İnflamatuvar ishal yapanlar : Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, Behçet entrokoliti, radyasyon entrekoliti, intestinal tüberküloz

KRONİK İSHALLİ HASTANIN SORGULANMASI Ne kadar süredir ishaliniz var? Arada kabızlık dönemleriniz oluyor mu? Sıkıntı, stres ve beslenmenizle ilgili değişiklik oluyor mu? Kilo kaybı, karın ağrısı, ateş var mı? Devamlı kullandığınız ilaçlar var mı? Başka bir hastalığınız var mı? Karın içi organlara ait ameliyat geçirdiniz mi? Beslenme alışkanlığınızı değiştirdiniz mi? Alkol kullanıyor musunuz? Günlük dışkılama sayınız kaç? (Miktarı, Gece olup olmadığı, tenezm varlığı?) Dışkı, sulu – yağlı – kanlı – mukuslu – cerahatli mi? Dışkı kaçırdığınız oluyor mu?

LABORATUVAR TESTLERİ DIŞKI ANALİZİ Yağ aranması : Normalde 24 saatlik dışkıda 5 – 6 gr. yağ bulunur. Yağ miktarı 7 gr/24 saati aşarsa steatoreden bahsedilir. DIŞKI + SUDAN III YAĞ GLOBÜLLERİ (turuncu renkli) (nötral yağlar) Yağ globülleri > 100 ----- Maldijestion DIŞKI + ASETİK ASİT + SUDAN III YAĞ GLOBÜLLERİ (ısıtma) (yağ asitleri) Yağ asitleri > 100 ----- Malabsorbsiyon

LABORATUVAR TESTLERİ DIŞKI ANALİZİ Nişasta aranması : Karbonhidrat sindirim bozukluğunu göstermek için yapılır. DIŞKI + LUGOL NİŞASTA TANECİKLERİ (mor renkli) Dışkı sedimenti : Sindirilmiş – Sindirilmemiş adele lifleri lökosit, eritrosit ve parazit yönünden inceleme

BİYOKİMYASAL TESTLER Sedimantasyon hızı – kan sayımı – glikoz – kan üre azotu – elektrolitler - protrombin zamanı – total kolestrol – trigliserid – total protein – albumin test edilir. İshal sebebi endokrin nedenli ise, serum kortizol düzeyi, kalsitonin, TSH, gastrin, 5HIAA bakılmalı. Günde 1 lt’den fazla sekretuvar tipte ishal + hipopotasemi + alkaloz varsa pankreatik kolera düşünülerek VIP tayini yapılmalıdır. D-Xyloz testi : Malabsorbsiyon tanısında kullanılır. Hastaya sindirilmeyen 25 gr. Şeker (xyloz) içirilerek, 5 saatlik idrar toplandığında; idrarda 5 gr/lt normal değer olarak bulunur.

ENDOSKOPİK İNCELEMELER Akut sulu ishalli hastaya endoskopik tetkik gerekmez. Akut inflamatuar ishalli hastaya rektosigmoidoskopi yapılır. 3 haftadan uzun süren kanlı mukuslu dışkılaması olan hastaya kolonoskopik tetkik yapılır. Steatoresi olan hastaya üst GİS endoskopik tetkik de yapılır. Üst GİS endoskopi sırasında duodenal mukozal biyopsi ve aspirat alınır.

İSHALLİ HASTANIN TEDAVİSİ KRONİK İSHALLİ Kronik ishalli hastaya doğru tanıdan sonra tanıya yönelik tedavi uygulanmalıdır.

İSHALLİ HASTANIN TEDAVİSİ KRONİK İSHALLİ Kronik ishalli hastaya doğru tanıdan sonra tanıya yönelik tedavi uygulanmalıdır.

AKUT İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM ve TEDAVİ ALGORİTMİ NEDENLER Seyehat öyküsü-viral-bakteriyel-paraziter-Gıda zehirlenmesi-ilaçlar-intestinal iskemi-pelvik inflamasyon-Hospitalizasyon - Sistemik Hastalıklar-seksüel öykü-immunosupresyon İNFEKSİYOZ ETYOLOJİ NONİNFEKSİYOZ ETYOLOJİ Klinik değerlendirme Ateş > 38,5 °C, kanlı ishal, karın ağrısı Volüm kaybı, genel durum bozukluğu; süre > 48 saat Sebebe yönelik tedavi EVET HAYIR Hasta toksik değil Hasta Toksik Semptomatik tedavi Diyet-bol sıvı-Antidiareik tedavi Dışkı analizi Lökosit yok Lökosit var Semptomatik tedavi Süre > 10 gün Rehidratasyon 1) Amprik antibiyotik tedavisi(siprofloksasin) 2) Özel incelemeler; c. Difficile toksin B rektoskopi, kolonoskopi spesifik tedavi 3) Parazitler: metronidazol

VAKA - 1 35 yaşında, kadın diş hekimi. Karın ağrısı, kanlı ishal, tenezm, ateş. 5 gün önce bulantı, kusma, karın ağrısı, 4 gün önce günde 8-10 kez, az miktarda, kanlı ishal, ateş (38,8OC) Lökosit : 11,200 mm3 Hemoglobin : 12 gr/dl Sedim : 32 mm/st CRP : 9,2 (0-6) Dışkı mik : Bol eritrosit, yer yer lökosit, E.Histoltica kist – trofozoit (+) Rektosigmoidoskopi : Rektum ve sigmoitte ülserli kolit hali Tedavi : Metronidazol 3 x 500 mg (14 gün)

VAKA - 2 26 yaşında, kadın hasta. Kanlı ishal, ateş, bulantı, kusma. Diş apsesi nedeniyle son 10 gün içinde 2 kutu ampisilin + sulbaktam kullanmış. 3 gün sonra günde 6 – 7 kez kanlı, mukuslu, tenezmli ishal başlamış. Ateş (37,5OC), karın alt kadranlarda lokalize karın ağrısı ilave olmuş. Lökosit : 17,200 mm3 Hemoglobin : 13 gr/dl Dışkı mik : Eritrosit (+), lökosit (-) Dışkıda C.difficile toksin A (ELISA) (+) Tedavi : Metronidazol 4 x 500 mg/gün – destek tedavisi

VAKA - 3 36 yaşında, erkek hasta. İshal (3-4 kez/gün), kan (-), mukus (-), tenezm (-), sulu, gece (-) Kilo kaybı (6 kg/2 ay), bulantı, kusma (1 ay) FM : Batında palpasyonla sağ ve sol alt kadran arasında çalkantı sesi mevcut. Barsak sesleri hiperaktif, bazen mekanik tınlama sesi duyuluyor. Sedim : 28 mm/st Demir : 26 mcg/dl TDBK : 250 mcg/dl ADBG : Hava sıvı seviyeleri mevcut Batın BT : Çekum, asendan kolon proksimaline ve T.Ileuma uzanan lümeni tamamen dolduran düzensiz kütle lezyon. Kolonoskopi : Çıkan kolon ortalarında lümeni tıkayan tümör. Tedavi : Cerrahi.

VAKA – 4 31 yaşında, kadın hasta. Bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, ishal. 8 yıldır yaygın vücut ağrısı, giderek artan kilo kaybı (osteomalasi tanısı ile kalsiyum D vitamini tedavisi yapılmış). 4 yıl önce 1 – 2 ay süren ishali semptomatik tedavi ile düzelmiş. 1 ay önce ishal (8 – 10 kez/gün kan ve mukus ihtiva etmeyen), karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo kaybı başlamış. FM : Zayıf (boy : 153 cm, kilo : 41 kg), soluk görünümlü, barsak sesleri hiperaktif, iki parmak hepatomegali bulundu. Hemoglobin : 10,3 gr/dl MCV : 65 Lökosit : 10,410 mm3 PLT : 660,000 mm3 PT : 21,7 (12,6) Glikoz : 61 mg/dl Kalsiyum : 7,7 mg/dl SGPT : 198 IU/l SGOT : 312 IU/l LDH : 762 IU/l Alkalen fosfotas : 910 IU/l GGT : 85 U/l Kolesterol : 120 mg/dl Total Protein : 4,9 gr/dl Albimin : 2,4 gr/dl Demir : 41 mcg/dl TDBK : 155 mcg/dl

VAKA – 4 (devam) Dışkı mik : Yağ asidi (+++), lökosit (+), nötral yağ (-), nişasta (-), eritrosit (-) İnca barsak pasaj grafisi : Tüm ince barsakta pililerde kabalaşma ve ödem, jejunal ve ileal anslarda yer yer segmentasyon, flokülasyon, fragmantasyon izlendi D-XYLOS testi : İdrarda D-Xylos : 2,76 gr / 5 st Gastroskopi : Ödemli mide, duodenit grade 2 Duodenal biyopsi : Total villus atrofisi, kripta hiperplazisi ve intraepitelyal lenfositozis Anti – gliadin IgA (+), Antiendomisium IgA (+) Tanı : Malabsorbsiyon sendromu (Gluten Enteropatisi) – Osteomalasi – Demir eksikliği anemisi Tedavi : Glutensiz diyet – destek tedavisi

VAKA - 5 28 yaşında, kadın hasta. Karın ağrısı, ishal (2 yıldır – aralıklarla seyreden). İshal : 7 – 8 kez/gün, gece (1 – 2 kez) bol sulu, tenezm (-), kan (-), mukus (-). FM, Lab, dışkı mikroskobisi, akciğer grafisi, ince barsak pasaj grafisi, gastroskopik ve kolonoskopik incelemelerin tümü normal olarak bulunmuştur. Tanı : Irritabl barsak hastalığı. Tedavi : Psikiyatri polikliniğine sevk edilmiştir.

VAKA - 6 55 yaşında, erkek hasta. Yağlı dışkılama, kilo kaybı, halsizlik. 8 yıldır yağlı dışkılama, 4 – 5 kez/gün, gece (1 – 2 kez), kan (-), mukus (-) Son 3 ayda 13 kg kilo kaybı. ÖG : 1979 – 1998’de akciğer tüberkülozu, 1987’de subtotal gastrektomi geçirmiş. FM : Zayıf, soluk Sedim : 10 mm/sa Hemoglobin : 9,4 gr/dl MCV : 92 Lökosit : 6,300 mm3 PLT : 362,000 mm3 Kalsiyum : 7,5 mg/dl Alkalen fosfataz : 350 IU/l Kolesterol : 111 mg/dl GGT : 115 U/l Total Protein : 4,7 gr Albumin : 2,2 gr B12 : 198 pg/lt

VAKA – 6 (devam) Dışkı mikroskobisi : Çok bol yağ asidi, bol nötral yağ, bol adele lifi PPD : 7 mm/72 st Gastroskopi : Rezeksiyonlu gstrojejunal anastomozlu mideye bol safra reflüsü Ince barsak pasaj grafisi : Normal Kolonoskopik tetkik : Normal Tanı : Post gastrektomik steatore – Bakteriyel aşırı gelişim – Kronik pankreas yetersizliği Tedavi : Ciproxin 500 mg tablet 2 x 1 (3 ayda 1, 10 günlük aralıklı kullanım) Kreon Cap. 3 x 3 ve destek tedavisi.