SSS TRAVMALARINDA PATOLOJİK BULGULAR

Travma SSS travmalarında iki prognostik belirleyici unsur var Lezyonun anatomik lokalizasyonu Beynin işlevsel bir onarım için çok sınırlı yeteneğe sahip olması

Travma Travmatik beyin lezyonlarının şiddeti ve dağılımı şu faktörlere bağlıdır: Travmaya neden olan cismin yapısı ve şekli Travmaya neden olan darbenin şiddeti Zedelenme anında başın hareketli olup olmadığı

Travma Başa yönelik bir darbe; - Penetran veya künt özellikte olup - Açık ya da kapalı zedelenme oluşturabilir

Travma KAFATASI KIRIKLARI PARENKİMAL ZEDELENME VASKÜLER ZEDELENME Kafa travmalarına neden olan fiziksel kuvvetler 3 tip zedelenme yapar KAFATASI KIRIKLARI PARENKİMAL ZEDELENME VASKÜLER ZEDELENME

I - KAFATASI KIRIKLARI Diastatik kırık: Sütür hattını takip eder Yer değiştirmiş (displaced) kafatası kırığı: Kafatası kemiği bir kemik kalınlığından fazla mesafe boyunca kranial kavite içine doğru girmiştir

I - KAFATASI KIRIKLARI Kafatası kemiği kırıkları ve buna bağlı semptomlar darbe uygulanan kemiğe ve bu kemiklerin kalınlığına bağlıdır Oksiputa ya da yanlara uygulanan darbeler kafa tabanı kırıklarına neden olur

II- PARENKİMAL ZEDELENMELER 3 başlıkta incelenir: Konküzyon Direkt parenkimal zedelenme - Kontüzyon - Laserasyon Difüz aksonal zedelenme

II- PARENKİMAL ZEDELENMELER Konküzyon - Sert yüzeye çarpma şeklinde kafa travması - Klinik tabloda geçici nörolojik bulgular - Postkonkuziv psikiyatrik bozukluklar

Ani değişikliklerin nedeni? Eksitatör aminoasidlerin depolarizasyonu Mitokondriyal ATP azalması Vasküler permeabilite değişiklikleri

Direkt parenkimal zedelenme Kontüzyon - Kafatası üzerinden alınan şiddetli bir darbenin kinetik enerjisi beyin dokusuna yansıtılır ve dokuda ani yer değiştirme olur - Bu ani yer değiştirme sonucunda vasküler yapılarda hasar oluşur ve kanamalar,doku hasarı ve ödem ortaya çıkar

Kontüzyon En sık frontal lobda görülür Giruslardaki hasar sulkuslardan daha fazladır Darbenin geldiği yerdeki beyin dokusunda oluşan hasara kup zedelenme; bu alanın beynin diğer tarafındaki izdüşümünde beyin dokusunun kafatasına çarpması ile olan hasara ise konturkup zedelenme denir

Kontüzyon Eğer darbe anında beyin hareketsiz ise yalnızca kup zedelenme Beyin haraeketli ise hem kup hem de konturkup zedelenme olur

Kontüzyon MORFOLOJİ Erken evrelerde ödem ve kanama, nöronal hücrelerde 24 saat içinde piknoz, eozinofili Aksonal şişme, daha sonra yangısal reaksiyon ve makrofajlar Eski lezyonlarda retrakte olmuş sarı kahverengi lezyonlar daha çok konturkup alanlarında -plak jaune- olarak tanımlanır. Epilepsi odağı olabilir.

Laserasyon Parenkimal zedelenme vardır Doku yırtılması bulunur

Difüz aksonal zedelenme Travmada sadece beyin yüzeyi değil, derin santroaksiyal beyaz madde de etkilenir Kanama ve difüz aksonal zedelenme görülür. Mekanik etki ile zedelenmenin geliştiği düşünülmektedir

Difüz aksonal zedelenme Histopatolojik olarak saatler içinde asimetrik dağılım gösteren aksonal şişme saptanır Gümüş boyaları ile gösterilebilir Daha sonra bu alanlarda mikroglia artışı olur

VASKÜLER ZEDELENME Doğrudan travmaya bağlı olarak ya da Damar duvarı harabiyetine bağlı olarak oluşur ve kanamaya neden olur

VASKÜLER ZEDELENME Epidural Subdural Subaraknoidal İntraparenkimal Kanamanın ortaya çıktığı anatomik lokalizasyona bağlı olarak; Epidural Subdural Subaraknoidal İntraparenkimal HEMATOMLAR

Epidural Hematom Dura ile kafatası arasındaki boşluk epidural boşluktur Bu boşluğu besleyen asıl damar orta meningeal arterdir Travma özellikle bu arterin trasesi boyunca ise orta meningeal arter yırtılır ve bu boşlukta kan birikir Oluşan hematom bir kitle oluşturarak beyne bası yapar ve nörolojik bulgular ortaya çıkar

Epidural Hematom Bası bulguları ve buna bağlı gelişen nörolojik bulgular nedeniyle hematomun acilen boşaltılması şarttır

Subdural Hematom Dura mater ile altındaki leptomeninkslerin dış araknoid katmanı arasındaki boşlukta oluşur Bu alandaki köprüleşen venlerin travma sonucu yırtılmasına bağlı venöz kanama sonucu hematom oluşur Yaşlı hastalarda beyinin atrofisi nedeniyle minör travmalardan sonra da gelişebilir

Subdural Hematom Venöz kanama rezorbsiyon ve birikimin eşzamanlı gerçekleşmesi nedeniyle tipik olarak kendi kendini sınırlar ve iyileşir

Subdural Hematom Makroskopik olarak; Sulkusların derinliklerine kadar uzanmadan beynin yüzeyini örten taze pıhtılı kanama (akut subdural hematom) Altındaki beyin dokusu yassılaşmış ve subaraknoid aralık açık olup venöz kanama kendiliğinden (self-limited) durur

Subdural Hematom Hematomun organizasyon aşaması vardır: Pıhtının lizisi (1 hafta) Dural aralığa fibroblast girmesi (2 hafta) Hyalinize bağ dokusunun erken gelişimi (1-3 ay)

Subdural Hematom Kanama eskidikten sonra burada sert fibröz doku ve granülasyon dokusu gelişir Granülasyon dokusunda bulunan küçük damarlardan da tekrarlayan kanamalar olur (kronik subdural hematom) Başlangıç kanamasından sonraki ilk haftalarda yeniden kanama riski vardır.

Subdural Hematom Klinik olarak ilk 48 saat sonra bulgu verir Subdural Hematom en sık serebral hemisferlerin lateral kısımlarında oluşur Lokal nörolojik bulgular, başağrısı veya konfüzyon olabilir.

Subdural Hematom Tedavi Organize kan ve çevresindeki reaktif bağ dokusunun çıkarılmasıdır (subdural membranlar)

Subaraknoid ve intraparenkimal kanamalar Subaraknoid ve intraparenkimal kanamalar eş zamanlı olabilir. Spat-apopleksi (gecikmiş posttravmatik kanama) minor travmayı takiben 1-2 hafta içinde ani gelişen intraparenkimal kanama olarak tanımlanır.

Beyin travmasının sekeli - 1 Aylar yıllar içinde gelişen nörolojik bulgular adli, askeri ve iş gücü açısından önem gösterir Postravmatik hidrosefali-SAK’a bağlı Postravmatik demans,punch-drunk sendrom (demantia pugilistica), tekrarlayan travmalarla hidrosefali,korpus kallozum incelmesi, diffüz aksonal zedelenme, nörofibriller yumak ve diffüz Aβ-pozitif plaklar

Beyin travmasının sekeli - 2 Posttravmatik epilepsi Beyin tümörleri (meningiom) İnfeksiyon hastalıkları Psikiyatrik hastalıklar

Spinal kord travması Kalıcı veya geçici olarak kolumna spinalisin yer değiştirmesi ile zedelenen yere göre nörolojik bulgular gelişir Torasik vertebrayı ve alt seviyelerini tutmuş ise parapleji Servikal seviyede ise kuadropleji C-4 üzeri ise diafragma paralizisi ek Segmental asendan veya desendan yol etkilenmesi olabilir

Morfoloji Travma dışında vasküler zedelenme / iskemi de olabilir. - Akut dönemde kanama, nekroz, aksonal şişme - Beyaz maddede Wallerian dejenerasyon

İntrakraniyal basınç artması Herniasyon Hidrosefalus BEYİN ÖDEMİ İntrakraniyal basınç artması Herniasyon Hidrosefalus

Beyin ödemi Beyinde parenkimal ödem çok değişik hastalıklarda görülebilir.İki grupta incelenir: Vazojenik ödem: normal kan beyin bariyerinin devamlılığının bozulduğu durumlar, lokal olarak abse veya neoplazm nedeniyle görülür. Sitotoksik ödem: Hipoksik/iskemik nedenlerle görülür.

Beyin ödemi Ödemli beyin normalden yumuşak ve kraniyum içine fazla gelmiş gibi görünür Giruslar düzleşmiş ve sulkuslar daralmış ve ventrikül kavitesi kompresedir.

KİBAS İntrakraniyal basıncın 200 mm su ve üzerinde olması Ağır ekspansiyon olduğunda herniasyon gerşekleşir. Subfalsin herniasyon ;unilateral singulat girus falks atında kayar ve a.serebral ant. kompresyonu olur. Transtentoriyal herniasyon temporal lobun mediyal kısmı tentoryumun serbest kenarında sıkışır.3.kraniyal sinir bulguları ve post.serebral arter kompresyonu, daha ileriki dönemlerde beyin sapı ve ponsa kanama(duret hemoraji) gelişir. Tonsiller herniasyon: foramen magnumdan tonsilla aşağı doğru kayar. Bu tür herniasyon yaşamı tehdit eder.

Hidrosefalus BOS, lateral ve 4. ventriküldeki koroid pleksus tarafından yapılır ve ventrikül sistemini dolaşır. Foramina Luschka ve Magendie ile sisterna magnaya dökülür. Subaraknoid BOS superior anterior konveksiteden araknoid granülasyonlar tarafından emilir. Bu sistemde aşırı BOS olması hidrosefalus olarak tanımlanır. Etyoloji: Yapımı fazla, rezorbsiyonu az veya tıkanıklık