PANİK BOZUKLUĞU Uz. Dr. Ceyda Güvenç

Tanım Yineleyici, beklenmedik panik atakları, başka atakların olacağına ilişkin sürekli kaygı ve ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişiklikleri gösterme. Panik atağı; başta panik bozukluğu olmak üzere diğer anksiyete bozukluklarında da görülebilen, akut biçimde ortaya çıkan yoğun anksiyete nöbeti. Günde birkaç atak ile yılda birkaç nöbet arasında değişen panik ataklar. Sıklıkla eşlik eden kalabalık ortamlarda yalnız kalma korkusu, panik nöbet sırasında çıkmanın kolay olmayacağı yerlerden kaçınma olarak tanımlanan agorafobi.

Tarihçe-1 Panik bozukluğu kavram olarak yüz yılı aşkın süredir biliniyor. 1871, Da Costa.. “asker kalbi” 1894, Freud..anksiyete nevrozu tanımı 1909, Krapelin...korku nevrozu 1917, Henkel...paroksismal anksiyete atağı

Tarihçe-2 1962, Klein.. Panik atağı Ayrı bir klinik tablo olarak tanımlanması İlk kez DSM-III ‘de

Prevalans Yaşam boyu prevalans; % 1.5-3.5 Sağlıklı insanların %10’u yaşam boyu en az bir panik atak tanımlar. Yıllık prevalans hızı %1- %2 Panik bozukluğu tanısı alanların 1/3 ila 1/2’sine agorafobi eşlik eder …klinik örneklemde agorarofobi daha yüksek Panik bozukluğu tanılı bireylerde agorafobinin yaşam boyu yaygınlığı: %22.5-58.2 Panik bozukluğu tanılı bireylerde hastalık tanısı almayanlara göre agorafobi 20 kat daha sık Overbeek T ve ark, 2001

Epidemiyoloji-ncs Çalışması (Ulusal Eş Tanı Çalışması) Agorafobi yaşam boyu yaygınlık :% 6,7 Panik bozukluk yaşam boyu yaygınlık: % 3.5 12 yıldan kısa eğitim görenlerde panik bozukluk gelişme riski 10 kat, agorafobi ile panik bozukluk geliştirme riski 7 kat fazla Zorlantı yaratan yaşam olayları hastalanma riskiyle ilişkili Çalışmayan ve yalnız yaşayanlarda hastalanma riski yüksek Şehirde yaşayanlarda risk fazla Weissman ve ark, 1997

Cinsiyete Bağlı Özellikler Agorafobi ile panik bozukluğu kadın/erkek: 3/1 Agorafobi olmadan kadın/erkek: 2/1 Kadınlarda hastalık süresi daha kısa, fobik kaçınmalar, diğer anksiyete bozuklukları, major depresyon geliştirme riski daha yüksek Erkeklerde hastalık süresi uzun, fobik kaçınmalar ve depresyon komorbiditesi daha az Overbeek T ve ark, 2001

Başlama Yaşı En sık geç ergenlik döneminde 20’li yaş ortalarında başlangıç İkinci doruk değeri 30’lu yaşların ortaları Az sayıda olgu çocukluk çağı ya da 45 yaş üstü başlangıçlı Erkeklerde daha erken başlangıç Aile öyküsü olanlarda erken başlangıç dikkat çekici

Psikiyatrik Komorbidite-1 Epidemiolojik Catchment Area (ECA) çalışmasında; panik bozukluğu olan hastaların %91’inde; agorafobili hastaların ise %84’ünde komorbid bozukluklar Yaşamın herhangi bir döneminde en az bir major depresyon atağı geçirme oranı: %35 ile %91 Major deprseyon komorbiditesi:%10 ile %15 Merikangas KR, 1996; Kaplan& Sadock’s, 2002

Psikiyatrik Komorbidite-2 Yaygın anksiyete bozukluğu komorbiditesi: %15 ile %30 Obsesif kompulsif bozukluk komorbiditesi: %30 Sosyal anksiyete bozukluğu komorbiditesi: %15 ile %30 Özgül fobi komorbiditesi: %2 ile %20 Hipokondriyazis Bağımlı kişilik bozukluğu daha sık olmak üzere kişilik bozuklukları Kaplan&Sadock’s 2002

Psikiyatrik Komorbidite-3 PB hastalarında alkol kötüye kullanımı: %14-16 Alkol bağımlılarında PB oranı: %2-17 Agorafobili PB ‘da alkol bağımlılığı oranı: %1-21 Alkolizm panik bozukluğa yatkınlık mı yaratıyor? Alkol kötüye kullanımı kendi kendine tedavi yöntemi mi? Segui J ve ark, 1995

Tıbbı Hastalıklarla Birliktelik Mitral valv prolapsusu Hipertansiyon Kardiyomyopatiler Obstrüktif akciğer hastalığı İrritabl bağırsak send. Migren

Etyoloji- Biyolojik Etkenler Farklı nörotransmitter sistemlerini etkileyen ilaçların etkinlik değerlendirmeleri Nöroendokrin çalışmalar Panik modelleri ile provokasyon çalışmaları Solunum ve hiperventilasyonla ilgili teoriler Beyin kan akımı ölçümleri Beyin görüntüleme çalışmaları Genetik çalışmalar

Etiyoloji- Laboratuar Ortamında Panik Solunumsal panik uyarıcı maddeler: Karbondioksit Sodyum laktat Bikarbonat Nörokimyasal panik uyarıcı maddeler: Yohimbin Fenfluramin M-klorofenilpiperazin Kolesistokinin Kafein

Etiyoloji- Biyolojik Etkenler Patofizyolojide hem merkezi hem periferal sinir sistemi düzensizliği Otonomik sinir sisteminde artmış sempatik tonus, tekrarlayan uyaranlara adaptasyon yavaş, ılımlı uyaranlara tepki yoğun Nöroendokrin çalışmalar kortikotropin releasing faktör ve kolesistokinin üzerinde yoğunlaşmış Araştırmalarda üzerinde durulan ana nörotransmitter sistemleri; norepinefrin, serotonin, gama amino butirik asit

Etiyoloji- Beyin Görüntüleme Çalışmaları Yapısal görüntüleme çalışmaları; temporal lobun, özellikle de hipokampusun PB oluşumunda etkisine işaret etmekte İşlevsel beyin görüntüleme çalışmaları; parahipokampal bölgelerde etkinlik artışı, frontal bölgelerde etkinlik azalması PB da frontal korteksle amigdala arasında karşılıklı bir etkileşim olası, frontal korteksin amigdala üzerindeki anksiyeteyi ortadan kaldıracak şekilde baskılayıcı etkisi PB‘de ortadan kalkıyor olabilir. PB ‘de frontal korteksteki azalmış etkinlik bu baskılama işlevindeki bozulmanın göstergesi olabilir Karabekiroğlu A ve ark, 2007

Etiyoloji- Nöroanatomik Model Beyin sapı (Locus seruleus nöradrenerjik nöronları Orta raphe çekirdeğinin serotonerjik nöronları) Panik ataklardan sorumlu? Limbik sistem Beklenti anksiyetesinden sorumlu? Prefrontal korteks Fobik kaçınmadan sorumlu?

Etiyoloji- Genetik Araştırmalar İkiz ve aile çalışmaları PB olanların birinci derece akrabalarında hastalanma oranları 4-8 kat daha fazla Erken başlangıçlı olgularda aile yükü daha fazla Eş zamanlı hastalanma tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerinden daha fazla Moleküler genetik 13. kromozom ve 22. kromozom anomalisi CCK-B reseptör geni ve Adenozin reseptor geni A2a daki mutasyon Van Den Heuvel ve ark, 2000    Bayraktar E, 2008

Psikososyal Etkenler- Psikoanalitik Kuramlar: “Panik nöbetler, anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir savunmadan kaynaklanır.” Agorafobide, çocuklukta ebeveyn kaybı ve ayrılma anksiyetesi öyküsü önemli, panik bozukluğu olan kadınlarda çocukluk çağı istismarı, diğer anksiyete bozukluklarından yüksek Kullanılan savunma düzenekleri; bastırma, yer değiştirme, kaçınma, sembolizasyon Paniğin başlangıcı sıklıkla çevresel ve psikolojik etkenlerle bağlantılı Panik ataklarının nedeni stresli yaşam olaylarının bilinçdışı anlamını içeriyor olabilir. Atak patogenezi psikolojik tepkiler tarafından tetiklenen nörofizyolojik etkenlerle açıklanabilir. PB çocukluk ve ergenlik çağında önem verilen birinden fiziksel ve duygusal olarak ayrılma, fiziksel ya da cinsel kötüye kullanım yaşantılarının içselleştirilmesi, ebeveynin denetleyici, müdahaleci, eleştirel, korkutucu ve talepkar olarak algılanmasıyla ilişkiliPsikanalitik bakış açısı, panik belirtilerinin özel ve yoğun bilinçdışı çatışmalardan köken aldığını ve anlamlı bir şekilde psikolojik bir amaca hizmet ettiğini, bu nedenlerin anlaşılması ve bilinç düzeyine çıkarılması ile bu çatışmanın çözülebileceğini öne sürmektedir.

Bilişsel Davranışçı Kuramlar Davranışçı kuramlar ,anksiyetenin ebeveyn davranışının örnek alınmasıyla ya da klasik koşullanma süreci yoluyla öğrenilen bir tepki olduğunu öne sürer. Klasik koşullanma yaklaşımında zararlı uyaran, nötral bir uyaran ile ortaya çıkar, sonuçta nötral uyarandan kaçınma davranışı gelişir. Bilişsel kuramlar, panik bozukluğu, kişinin bir dizi bedensel duyumu yanlış ve katastrofik yorumlama eğilimi ile gelişmektedir, yanlış inançlar daha fazla bedensel belirti ve duyuma neden olurlar ve bu bir kısır döngü oluşturarak otonomik uyaranların artışına ve yeni panik atakların oluşmasına yol açarlar. Agorafobi oluşumu ve panik ataklarının sıklığının artışını açıklayabilir ancak ilk atağın ortaya çıkmasını açıklamakta yetersiz

Panik Bozukluğun Kognitif Modeli Cognitive model of panic: symptoms, hypervigilance, and anxiety spiral into panic attack. Patients develop "fear of fear" and avoid situations where they think they will have a panic attack Taylor, CB. 2006

Panik Atağı İçin DSM IV-TR Tanı Ölçütleri Aşağıdaki semptomlardan en az dördünün birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık döneminin olması: Çarpıntı Terleme Titreme, sarsılma Nefesin kesilmesi ya da boğulma hissi Soluğun kesilmesi Göğüste ağrı ya da sıkıntı hissi Bulantı ya da karında rahatsızlık hissi Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecek bayılacak gibi olma Derealizasyon ya da depersonalizasyon Denetimini yitireceği ya da çıldıracağı korkusu Ölüm korkusu Paresteziler Üşüme, ürperme ya da ateş basması

Panik Atağı Beklenmedik panik ataklar Duruma bağlı panik ataklar Durumsal yatkınlık gösteren panik ataklar

Agorafobi İçin DSM-4 TR Tanı Ölçütleri A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel birtakım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir. B. Bu durumlardan kaçınılır, ya da panik atağı ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle ya da yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinim duyulur. C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi, özgül fobi, obsesif kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozukluğu ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu gibi başka bir mental bozuklukla açıklanamaz.

Panik Bozukluğu İçin DSM-TR Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden hem(1) hem de (2) vardır. 1. Yineleyen beklenmedik panik atakları 2. Ataklardan en az birini  1 ay süreyle(ya da daha uzun bir süre)aşağıdakilerden biri(ya da daha fazlası) izler. a) Başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı b) Atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak (örneğin, kontrolü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma gibi) üzüntü duyma (c) Ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişikliği gösterme B. Agorafobinin olması/olmaması C. Panik atakları, bir maddenin ya da genel tıbbı bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Panik atakları sosyal fobi, özgül fobi, obsesif-kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozukluğu ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Klinik Özellikler-1 İlk panik atak sıklıkla kendiliğinden, nadiren heyecanlanma, fiziksel egzersiz, cinsel etkinlik ya da duygusal travma sonrası Atak sırasında sıklıkla ilk 10 dakikada belirtiler artar, 20-30 dakikada sonlanır, nadiren bir saati geçer Öleceği ya da çıldıracağı korkusu belirgin, fiziksel belirtiler daha sıklıkla taşikardi, palpitasyon, dispne ve terleme Atak sırasında ruminasyon, konuşma zorluğu, bellek zayıflığı, çöküntü hissi, depersonalizasyon Atak hızlı ya da yavaş sonlanır

Klinik Özellikler-2 Kardiyak ya da solunum sorunları ile öleceğine dair endişe belirgin Çarpıntı ve göğüs ağrısının ölmek üzere olduklarını gösterdiğine inanan hastaların %20’sinde gerçek senkop nöbetleri Hiperventilasyonla respiratuar alkalozis gelişimi Atak sıklığı değişken Bozukluğun gidişi sırasında tam olarak gelişmiş panik ataklarla birlikte, sınırlı belirtili atakların da ortaya çıkması olağan Acil başvuruları.... Suisid girişimleri

Klinik Özellikler- Beklenti Anksiyetesi İlk panik atağından sonra bir başka atak gelişme olasılığına karşı korku Bir süre sonra ataklar arasındaki dönemde de gerginlik ve kaygı artışı Ataklar arası anksiyete artışı nedeniyle panik atak gelişimine karşı bireyi koruyan eşiğin düşmesiyle yeni atak gelişme riskinde artış

Klinik Özellikler- Kaçınma Davranışı Zamanla kişilerde panik atakları ile ilişkili buldukları, bağlantı kurdukları yer ve durumlardan kaçınma başlar. Spordan ve cinsellik yaşamaktan uzak durma olağan Agorafobi genellikle panik ataklardan sonra tabloya eklenir, bazen de prodrom döneminde vardır. Agorafobi varlığı süreğen gidiş ve düşük tedavi cevabıyla ilgili

Psikososyal Sonuçlar Başkalarına bağımlı yaşam döngüsü Sosyal izolasyon İş gücü kaybı Ekonomik güçlükler Alkol madde kullanımı ve sosyal sonuçları Evlilik sorunları Sosyal güvenlik kurumlarına yük

Ayırıcı Tanı Genel tıbbı bir durum Genel tıbbı duruma bağlı anksiyete bozuklukları Madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu Sosyal anksiyete bozukluğu Özgül fobiler Obsesif kompulsif bozukluk Posttravmatik stres bozukluğu Ayrılma anksiyetesi bozukluğu Sanrısal bozukluk

Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-1 Kardiyovasküler hastalıklar: Anemi, anjina, KKY, hipertansiyon, mitral kapak prolapsusu, paroksismal atrial taşikardi Akciğer hastalıkları: Astım, hiperventilasyon, pulmoner emboli Nörolojik hastalıklar: SVH, enfeksiyonlar, epilepsi, migren, MS, geçici iskemik atak, pozisyonel vertigo, tümör Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm, cushing, karsinoid sendrom, insülinoma, addison, feokromasitoma

Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-2 İlaç madde entoksikasyonları: Amfetamin, halusinojenler, marihuana, kokain, nikotin, teofilin, antikolinerjikler İlaç kesilmesi: Antihipertansifler, sedatif hipnotikler, alkol, opiatlar ve opioidler Diğer durumlar: Anaflaksi, sistemik enfeksiyonlar, B12 eksikliği, sistemik lupus eritematozis, temporal arteritis, elektrolit düzensizlikleri, üremi, ağır metal zehirlenmeleri

Gidiş ve Sonlanım Kronik gidiş; Bazı olgularda yıllar süren remisyon dönemleri, ardından epizodik tekrarlar, bazılarında süregiden ağır semptomlar Agorafobinin eklenmesi herhangi bir aşamada, sıklıkla rekürran panik atakların ortaya çıkmasından sonraki 1 yıl içinde Tedaviyle hastaların %30-40’ında uzun dönemde tamamen iyileşme: %50’sinde hafif belirtilerle seyir, işlevsellik iyi %10-20’sinde belirgin yakınmalarla kötü gidiş Kaplan&Sadock’s 2002

Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler Hasta açısından Tekrarlayan yanlış yardım arayışları..acil servis kısır döngüsü Self medikasyon..alkol madde Atak tedavisi

Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler Hekim açısından Biyolojik yönelimli araştırmalarda artış ... Farmakoterapi Temelde fiziksel hastalık olacağı inancı Tanı ve acil tedavi beklentisi Atak tedavisi

Tedavi Planlaması Bozukluk nörokimyasal değişikliklerin sonucu mu? Bedensel duyumların katastrofik sonucu mu? Dinamik açıklamalar tutarlı mı? …Hangisini düzeltmek en etkin …….

Tedavide İlk Adımlar Anksiyeteyi azalt, atağı sonlandır Tedavi motivasyonu oluştur Gerçekçi olanı anlat, güven sağla Tedaviyle ilgili mitlerle uğraş Sorularını cevapla

Farmakoterapi Panik ataklara etkin Beklenti anksiyetesi ve kaçınma +/- Anksiyete duygusu ile başetme? Düşük doz başla Antidepresan dozdan daha düşük dozda antipanik etkinlik çıkabilir Sürdürümde doz azaltımı tartışmalı Panik bozukluk tanılı hasta ilaç yan etkisine duyarlı

Düşük dozda SSGİ Etki hızı ve jitteriness’i önlemek için düşük doz BD SSGİ etkin doza çık, 4-6 hafta sonra etkiyi değerlendir Altı ay-bir yıl daha sürdürüm tedavisi Akut tedavi dönemini altı aya tamamla Bir başka SSGİ ya da TSA Dozu en üst terapotik sınıra çıkar agorafobili PB ise yaşayarak alıştırmayı ekle BDT ya da yüksek doz benzodiazepin ekle Bir başka SSGİ ya da denenmemişse TSA ya da RİMA/venlafaksin/mirtazapin Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004 (+) (-) Panik Bozukluğunda Farmakoterapi İçin Algoritma

Tedavi- Benzodiazepinler Etkin ve Güvenli Mi? Kötüye kullanım panik bozukluğunda az Etki hızlı Beklenti anksiyetesi ve komorbid yaygın anksiyetede etkin Beklenmedik atağa daha etkin Yüksek dozda durumsal ataklara da etkin Gereğinde değil düzenli kullanım BDT ile kullanım??

Tedavi Benzodiazepin Kullanımı APA ‘nın 1998’de yayınladığı panik bozukluğu kılavuzu; serotonin geri alım inhibitörlerine sadece tedavinin ilk haftalarında benzodiazepinler eklenebilir: 1)Bazı hastalar SGİ’ nin yan etkilerine fazla duyarlı, tedavinin ilk haftalarında zaten var olan anksiyete, ajitasyon, uykusuzlukta artma ile semptomlarda kötüleşme sonucu tedavi terki mümkün. 2)SGİ’ nin etkisinin başlaması 4-6 haftaya uzayabilir.

Panik bozukluğu tedavisinde etkili                       Panik bozukluğu tedavisinde etkili ilaç dozları Terapotik doz Citalopram 10 20–60 Escitalopram 5 10–30 Fluoxetine Fluvoxamine 25 100–300 Paroxetine Sertaline 50–200 Clomipramine 75–250 Imipramine 75–300 Alprazolam 0.75 2–9 Clonazepam 1.5–4.5 Lorazepam 1 2–7.5 (mg/gün) Carlo Marchesi, 2008 Başlangıç dozu

Tedavi- Diğer İlaçlar Antikonvülzanlar; Valproat, gabapentin Propranolol; somatik anksiyete belirtilerini giderme Maprotilin Trazodon Bupropion Ca kanal blokerleri CRF antagonistleri P- maddesi antagonistleri

BDT Süreci Panik bozukluğun biyolojisi ile ilgili eğitim ve bilgilendirme Bilişsel hataları düzeltmek, yeniden yapılandırma Solunum egzersizleri İç uyaranla karşılaştırma Gerçek yaşamda karşılaştırma Ev ödevleri

Bilişsel Davranışçı Tedavilerin Uygulanması İçin Algoritma Agorafobi yok Agorafobi var Panik kontrol terapisi (12 haftalık BDT) BDT + gerçek yaşamda alıştırma (-) 24 hafta daha BDT (-) (+) (-) Gerçek yaşamda alıştırma tedavisi (2 haftada bir ve toplam 24 hafta pekiştirme seansları) BDT sürdürülürken ilaç ekle(SSGİ ya da TSA kombinasyon) Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004

Farmakoterapi ve BDT Avantaj ve Dezavantajları Farmakoterapi BDT + + 0 + + + + + + 0 + + + + 0 + + Yan etki Etki başlangıcı Panik atak, beklenti ank. etki Fobik kaçınmalara etki Depresyona etki Tedavi sonlanımında etki devamı Sağlık hizmetlerinin kullanımı Deneyimli terapist gereksinimi Ev ödevleri ve gerçek yaşamda karş Marchesi C. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4(1): 93–106.

Özetle Panik bozukluğu sık görülen bir ruhsal bozukluk Kronik gidiş Komorbiditeler sık Tanısal sorunlar genel sağlık sigortaları için yük Hastalar ve aileleri için sosyal ve ekonomik kayıplar belirgin Tanı konulduktan sonra tedaviye cevap iyi Farmakoterapi ile BDT’nin birlikte kullanımı bugün için kabul gören en etkin tedavi