Türk Toraks Derneği IV. Mesleki Gelişim Kursu Akciğer Kanseri Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER gorguner@atauni.edu.tr Çeşme, 14-18 Mart 2007

SUNUM PLANI Epidemiyoloji Tanı ve Evreleme Operasyona Uygunluk – Fizyolojik Değerlendirme Olgu Sunumu Tedavi Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi Endobronşiyal Tedavi

EPİDEMİYOLOJİ

Hala önemli bir sorun ! Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm En yüksek mortalite oranları; Batı Avrupa, Erkekler Tüm kanser ölümleri içinde; Erkek: % 31 - Kadın: % 25 Ortalama sağ kalım; Yaklaşık 8 ay Toplam 5 yıllık sağkalım oranı; % 8 % 15

Evrelere göre sağkalım 5 yıllık Sağkalım (%) I* 50 II 30 IIIA 17 IIIB 5 IV 0 - Hiç * Hastaların yaklaşık %60’ında rekürrensten sorumlu, mevcut tanısal yöntemlerle belirlenemeyen ekstratorasik mikrometastatik tutulum Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Çoğu kere ileri evre olgular ! Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır. TTD – Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubunun çalışmasında olguların % 86.7’si ileri evrelerde yer almaktadır.* Olguların % 70’i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır. *Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002;69:207-210.

Kanser gelişiminin önlenmesi Sigara ile mücadele Gençlerin başlaması önlenmeli İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi Beta karoten, retinol, asetil sistein ile kemoprevensiyon önerilmiyor

Erken tanı için tarama Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları Çalışma Olgu Testler Rezektabilite Yaşam Mortalite Mayo Lung Project 10933 Erkek PA grafi + BS, 4 ayda bir vs Yıllık grafi + BS Artma Etki yok Johns Hopkins 10000 Erkek PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi Memorial Sloan Kettering Cancer Center Çekoslavakya 6364 Erkek PA yıllık grafi + 6 ayda bir BS (3 yıl) vs 1 ve 3. yılda grafi

Tarama ve erken tanı Mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisinin yararı yoktur. Randomize çalışmaların henüz tamamlanmamış olması nedeniyle semptomsuz hastalarda tek kontrol çekimi ya da seri olarak düşük doz spiral toraks BT taramasının yararı yoktur.

TANI ve EVRELEME

Tanı (1) İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir. Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda spiral BT çekilmelidir. Toraks BT sürrenal ve karaciğeri kapsayacak şekilde çekilmelidir. Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda; tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. Periferik lezyonlarda; TTİİA daha etkili olması nedeniyle bronkoskopiye tercih edilebilir.

Tanı (2) Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir. Balgam sitolojisi Bronkoskopi TTİİA (akciğer, LAP, metastaz) Torasentez Kuşkulu soliter metastaz ile uyumlu lezyonu olan olgularda İİA ya da doku biopsisi ile metastaz kanıtlanmalıdır.

Tanı (3) Santral ve Periferik lezyonlarda ilk adım 3 kez balgam sitolojisi (uygun merkezlerde) olabilir. KHAK için sitolojide tanı yanlışlıkları söz konusu olabilir. Klinik ve radyolojik destek yoksa ileri inceleme yapılmalıdır. KHDAK için sitoloji (balgam, bronkoskopi, TTİİA) güvenilirdir.

Tanı (4) Plevral effüzyonu olan olgularda ilk tanı girişimi plevral ponksiyon olmalıdır. Eksuda vasfında sıvılarda sitoloji negatif ise 2. girişimde ponksiyon ile birlikte kapalı plevra biopsisi uygulanabilir. Merkezin olanakları yeterli ise sitoloji 2 kez tekrarlanmalı, ikisinde de sitoloji negatif kalırsa ve operasyona engel başka bir neden yoksa torakoskopi yapılmalıdır.

Non-invaziv evreleme (1) BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük LAM’lar anlamlı kabul edilir. Klinik Evre T1N0 % 5-15 pozitif tutulum ! BT’ye göre malign % 40 gerçekte benign ! BT’de kısa eksen > 1 cm lenf nodları olan hastalarda cerrahi öncesi mediastenin ileri incelemesi yapılmalıdır.

ATS / ERS RAPORU KHDAK şüpheli her hastada tedavi öncesinde mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde BT inceleme önerilmektedir. Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesi dışında mediasten ya da toraks duvarı invazyonunu değerlendirmek için MR rutin önerilmez. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32.

Evrelemede Metastazlara Yaklaşım İlk klinik değerlendirme çok önemli Semptomlar Fizik muayene bulguları Rutin laboratuar testler KHDAK’li olguların yaklaşık yarısında klinik ile anormal görüntüleme bulguları uyumlu 1. Silvestri GA et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 225-30. 2. Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

Non-invaziv evreleme (2) Metastaz kuşkusunu arttıran anormal klinik bulgular: Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAM Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Cilt ciltaltı yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi (erkekte <%40, kadında <%35) Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekliği

Tüm bu klinik bulguların olmaması durumunda metastatik hastalık araştırması yapılması önerilmemektedir. Olguların yalnızca % 2.5-5’inde metastaz mevcut 1. Hooper RG et al. Chest 1984; 85: 774-77. 2. Tanaka K et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1039-42. 3. Osada H et al. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 1-10. 4. BTS/STSGB/IWP Thorax 2001; 56: 89-106

Metastaz taramada sorunlar “Yanlış pozitif bulgular” Adrenal adenomlar (genel populasyonda % 2-9) Hepatik kistler, hemanjiomlar Dejeneratif eklem hastalığı Eski kırıklar Non-metastatik beyin lezyonları (abse, glioma vb.) Ne yapmalı ? İlave görüntüleme yöntemi ve/veya biyopsi? Ancak komplikasyon ve maliyet sorunu* * Hillers TK et al. Thorax 1994; 49: 14-9.

Adrenalde adenom ya da metastaz ! (Küçük, düşük dansiteli, düzgün adrenal nodül) (İki taraflı, düzensiz, lobuler adrenal kitleler) Lockhart ME et al. Eur J Radiol 2002; 41: 95-112

Karaciğerde hemanjiom Perkins AB et al. J Clin Ultrasound 2000; 28: 159-65.

Beyinde BT ya da MRG ! MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır MRG beyin metastazlarında daha spesifik mi? (Bu konuda yeterli çalışma yok) MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar Ancak sağkalım üzerinde anlamlı fark yok BT halen kabul edilebilir bir modalite

Tüm vücut PET taraması Sınırlı sayıda çalışma mevcut Maliyet sorunu Randomize bir çalışmada yararlı sonuç* PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359: 1388-93.

Non-invaziv evreleme (3) Uzak metastaz araştırma endikasyonları Anormal klinik bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz. (AdenoCa ?)

Non-invaziv evreleme (4) İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi). Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

İnvaziv evreleme (1) BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz. (Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi, EBUS-İA, VATS)

İnvaziv evreleme (2) BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir. Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır. Periferik tümörlerde yapılmayabilir. Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir.

İnvaziv evreleme (3) PET’in medastinoskopiye rehberliği Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

Küçük hücreli akciğer karsinomu Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır. Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biopsisi önerilir. Metastaz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. Cerrahi düşünülen evre I olgularda mutlaka mediastinoskopi yapılmalıdır.

OPERASYONA UYGUNLUK FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (1) Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır. İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) Lobektomi için  FEV1 > 1.5  Bu kriterler tutuyorsa başka teste gerek yoktur.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (2) DLCO endikasyonları: İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları: DLCO < %80

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (3) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri: pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preopFEV1 X (1- rezeke edilecek akc. perfüzyonu) lobektomi için  kalan segment sayısı preop FEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (4) Kardiopulmoner egzersiz testi önerilmesi: postop FEV1 ya da DLCO < %40 (beklenenin) pC02 > 45 mmHg 02 sat < %90 Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmeyenler: postop FEV1 < %30 V02 max < 10 mL/kg/min V02 max: 10-15 mL/kg/min ancak hem postop FEV1<%40 hem de DLCO <%40

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (5) Kardiopulmoner egzersiz testi yapılamıyorsa; 6 dakika ya da 250 metre yürüme testinde oksijen satürasyonu % 4’den fazla düşüyorsa Normal hızda 250 metre yürüyemiyorsa 1 – 2 kat çıkamıyorsa Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmez

OLGU SUNUMU

45 yaşında erkek hasta Öncesine ait bir yakınması ve kilo kaybı olmayan, 50 pk/yıl sigara içmiş, son 3 aydır öksürük, zaman zaman kanla karışık balgam çıkarma ve ses kısıklığı nedeniyle başvuran ve çekilen PA akciğer radyografisinde sol hiler kitle saptanması üzerine akciğer kanseri ön tanısı ile yatırılan balgam sitolojisi 3 kez negatif olan hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır ? Bronkoskopi Spiral Toraks BT Manyetik Rezonans Görüntüleme PET – BT inceleme Perfüzyon sintigrafisi

45 yaşında erkek hasta Öncesine ait bir yakınması ve kilo kaybı olmayan, 50 pk/yıl sigara içmiş, son 3 aydır öksürük, zaman zaman kanla karışık balgam çıkarma ve ses kısıklığı nedeniyle başvuran ve çekilen PA akciğer radyografisinde sol hiler kitle saptanması üzerine akciğer kanseri ön tanısı ile yatırılan balgam sitolojisi 3 kez negatif olan hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır ? Bronkoskopi Spiral Toraks BT Manyetik Rezonans Görüntüleme PET – BT inceleme Perfüzyon sintigrafisi

Aynı hastada çekilen spiral toraks BT’de; sol üst lobda lokalize mediastinal yapıları invaze etmemiş, kalp ve pulmoner arter tutulumu göstermeyen ana bronşa doğru uzanım gösteren 4 x 5 cm boyutlarında kitle lezyon ile 4L ve 5 numaralı istasyonlarda 1 cm’nin üzerinde patolojik boyutta lenf nodları saptanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? Manyetik Rezonans Görüntüleme PET – BT inceleme BT eşliğinde TTİİA Bronkoskopi Mediastinoskopi

Aynı hastada çekilen spiral toraks BT’de; sol üst lobda lokalize mediastinal yapıları invaze etmemiş, kalp ve pulmoner arter tutulumu göstermeyen ana bronşa doğru uzanım gösteren 4 x 5 cm boyutlarında kitle lezyon ile 4L ve 5 numaralı istasyonlarda 1 cm’nin üzerinde patolojik boyutta lenf nodları saptanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? Manyetik Rezonans Görüntüleme PET – BT inceleme BT eşliğinde TTİİA Bronkoskopi Mediastinoskopi

Tanı (1) İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir. Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda spiral BT çekilmelidir. Toraks BT sürrenal ve karaciğeri kapsayacak şekilde çekilmelidir. Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda; tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. Periferik lezyonlarda; TTİİA daha etkili olması nedeniyle bronkoskopiye tercih edilebilir.

Aynı hastada yapılan FOB incelemede sol üst lob üst divizyon bronşu içerisindeki tümöral lezyondan yapılan örnekleme yassı epitel hücreli karsinom olarak raporlanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? Kemoterapi + Radyoterapi PET – BT inceleme Mediastinoskopi Genişletilmiş mediastinoskopi Sol torakotomi

Aynı hastada yapılan FOB incelemede sol üst lob üst divizyon bronşu içerisindeki tümöral lezyondan yapılan örnekleme yassı epitel hücreli karsinom olarak raporlanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? Kemoterapi + Radyoterapi PET – BT inceleme Mediastinoskopi Genişletilmiş mediastinoskopi Sol torakotomi

İnvaziv evreleme BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz. (Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi, EBUS-İA, VATS)

İnvaziv evreleme PET’in medastinoskopiye rehberliği Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

Hastada PET – BT incelemenin pozitif olması üzerine yapılan genişletilmiş mediastinoskopi sonucu 5 numaralı istasyondaki lenf nodunda metastaz saptanıyor. GGT yüksekliği de bulunan bu hastada sizce uzak metastaz araştırılması yapılmalımıdır? Yapılmalıdır Yapılmasına gerek yoktur

Hastada PET – BT incelemenin pozitif olması üzerine yapılan genişletilmiş mediastinoskopi sonucu 5 numaralı istasyondaki lenf nodunda metastaz saptanıyor. GGT yüksekliği de bulunan bu hastada sizce uzak metastaz araştırılması yapılmalımıdır? Yapılmalıdır Yapılmasına gerek yoktur

Non-invaziv evreleme Kilo kaybı (>%10) Metastaz kuşkusunu arttıran anormal klinik bulgular: Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAM Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Cilt ciltaltı yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi (erkekte <%40, kadında <%35) Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekliği

Non-invaziv evreleme Uzak metastaz araştırma endikasyonları Anormal klinik bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz. (AdenoCa ?)

Yapılan uzak metastaz araştırmasında sadece sağ sürrenalde radyolojik görünümü metastaz ile uyumlu olmayan bir adenom saptanıyor. FEV1 1.2 lt olarak ölçülen ve her türlü girişimi kabul eden PS 1 olan hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? Sağ sürrenalden biyopsi Direkt sol torakotomi Postop. akciğer fonksiyonları hesaplaması Destek tedavisi

Yapılan uzak metastaz araştırmasında sadece sağ sürrenalde radyolojik görünümü metastaz ile uyumlu olmayan bir adenom saptanıyor. FEV1 1.2 lt olarak ölçülen ve her türlü girişimi kabul eden PS 1 olan hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? Sağ sürrenalden biyopsi Direkt sol torakotomi Postop. akciğer fonksiyonları hesaplaması Destek tedavisi

Non-invaziv evreleme İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi). Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme DLCO endikasyonları: İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları: DLCO < %80

TEDAVİ

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Evre 0 (in-situ karsinom) Olanak varsa otofloresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır. Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi / wedge rezeksiyon) düşünülebilir. Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel tümörlerde Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir. Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir. Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.

Evre IA – IB (1) Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon) KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez. Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir.

Evre IA – IB (2) R1 ve tamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda, postoperatif RT uygulanır. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda RT (50 – 60 Gy) önerilir.

Evre IIA – IIB (1) Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.) MLBD Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır. Cerrahi sınır pozitif (R1)  tamamlayıcı cerrahi  cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT

Evre IIA – IIB (2) Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez. Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0) Tam rezeksiyon Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon MLBD Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yoktur Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır Adjuvan KT ?

Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0) Tam rezeksiyon MLBD Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır Adjuvan KT ?

Superior sulcus tümörü (1) Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir. N2/N3 hastalık, subklavian damar, vertebra invazyonu, Horner sendromu  negatif prognostik faktör Amaç tam rezeksiyon olmalıdır. Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmelidir. Belirgin lokal invazyon olmayan, rezektabl kabul edilen N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye alınabilir.

Superior sulcus tümörü (2) T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, performansı iyi olan olgularda; preoperatif torasik RT (40 – 45 Gy) veya eşzamanlı KT / RT (45 Gy)  Cerrahi Cerrahi düşünülmeyen olgularda; hastaya göre eş zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya da sadece RT Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif RT’nin yararı olmadığı kabul edilir.

Evre IIIA (T3N1M0) Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur. MLBD Cerrahi sınır negatif  postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif  postop RT uygulanır Adjuvan KT ?

Evre IIIA (N2) (Preop ve Perop N0) Preoperatif değerlendirme (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) veya torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında N2 saptanmayan olgularda; primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon tamamlanır. Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır.

Evre IIIA (N2) (Preop N0 ve Perop N2 pozitif) Preoperatif değerlendirmede (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) N saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan “frozen’’ çalışmalarında N2 saptanan olgularda; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir. Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır

Evre IIIA (N2) (Preop N2 pozitif) N2 olgularda neoadjuvan KT ya da KT+RT uygulanmalıdır. “Down stage’’ gözlenirse cerrahi uygulanması konusunda yaygın görüş birliği vardır. “Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır. Adjuvan KT ?

Evre IIIA (Bulky N2) “Bulky” N2; kısa çap > 2 cm, birden fazla bölgede ekstranodal invazyon Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

Evre IIIB (Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0) Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin tutulumu) 2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si yapılır, Yanıt varsa  Cerrahi tekrar değerlendirilir, Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır. Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.

Evre IIIB (Malign sıvı yok) ECOG 0 – 1  Kemoradyoterapi Eş zamanlı tedavi ardışık tedaviye göre daha etkili ama daha toksik Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri kullanılmalıdır. KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda sadece RT uygulanabilir.

Evre IIIB (Malign sıvı var) Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır. ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.) KT  Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

Evre IV ECOG 0 – 1, minimal kilo kaybı olan olgularda; standart tedavi yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir. KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir. 2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır. Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir. Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü bulunmamaktadır.

Evre IV (Progressif olgular) KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda 2. ya da 3. basamak KT önerilir. Hedefe yönelik tedavi Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib) Anti-EGFR antikorları (Cetuximab)

Evre IV (Palyatif Radyoterapi) Primer tümöre bağlı ağrı Disfaji Nefes darlığı Hemoptizi Superior sulkus tümörleri Total atelektazi Kemik ve beyin metastazı Spinal kord kompresyonu

Evre IV (İzole Organ Metastazları) Tek beyin ya da surrenal metastazı Başka organ metastazı yok T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular  Seçilmiş olgularda önce metastaza sonra primer tümöre yönelik cerrahi yapılabilir.

Yaşlı KHDAK’li olgularda tedavi Biyolojik yaş (PS, eşlik eden hastalıklar) Evre I – II, PS ve KPR iyi; Cerrahi yapılabilir Evre IIIA – B, PS iyi, eşlik eden hastalık yok; KT+RT ? Evre IIIA – B, PS kötü, eşlik eden hastalık var; RT ? Evre IV; PS iyi, eşlik eden hastalık yok; platin bazlı kombinasyon veya tek ajan KT yapılabilir.

İzlem Opere olgularda; İlk 2 yıl  üç ayda bir, 3 yıl  altı ayda bir, Sonra  yılda bir izlem önerilir.    İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir. Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır. Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

KHAK’de erken evrede cerrahi Evre IA (IB?) KHAK’de PS iyi ise; Mediastinoskopiyi takiben cerrahi rezeksiyon ve adjuvan 4 kür KT önerilir. KT sonrası, torasik RT tartışmalıdır. Tam rezeke edilenlerde koruyucu kraniyal RT uygulanır.

Sınırlı Hastalık ECOG 0 – 1 olgular Eş zamanlı KT+RT RT erken dönemde KT’ye eklenmelidir. ECOG > 2 olgular Ardışık KT+RT 4 kür KT sonra RT Eş zamanlı tedavide en uygun rejim: Sisplatin + Etoposid Tam yanıt varsa: koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

Yaygın Hastalık (1) Standart KT rejimleri Sisplatin (veya Karboplatin) + Etoposid Siklofosfamid + Adriablastin + Vinkristin (CAV) Yüksek doz KT, idame tedavisi , alternan KT, konsolidasyon KT gibi uygulamaların standart tedaviye bir katkısı yoktur. Yanıt alınanlarda toplam 4 – 6 kür KT uygulanır.

Yaygın Hastalık (2) Tam yanıt varsa, sınırlı hastalıktaki gibi torasik RT ve koruyucu kraniyal RT düşünülebilir. Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda RT uygulanır. Malign plevral sıvı  KT; yanıt yoksa plöredezis

Yaşlı hastalara yaklaşım Yaş standart tedavi için kontrendikasyon değildir. Sınırlı hastalık; ardışık KT+RT Yaygın hastalık; kombine KT En uygun KT rejimi; Karboplatin + Etoposid Tam yanıt varsa; koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

KHAK’de Nüks Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir. (4 – 6 ay tedavi yeterli) Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT uygulanmalıdır. <3 ay  refrakter; >3 ay  duyarlı Duyarlı olgularda aynı KT Refrakter olgularda farklı KT (CAV, Topotekan, İrinotekan)

İzlem Yanıt alınan olgularda; İlk 2 yıl  üç ayda bir, 3 yıl  altı ayda bir, Sonra  yılda bir izlem önerilir.    İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir. Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır. Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ

Endobronşiyal tedavi yöntemleri Endotrakeal Entübasyon Rijit Bronkoskopi Endobronşiyal Balon Dilatasyon Lazer Tedavisi Argon Plazma Koagülasyon (APC) Elektrokoter Kriyoterapi Stentler Fotodinamik Tedavi (PDT) Brakiterapi

Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Basel: Karger, 2000: 187-96.

OLGU SUNUMU

52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ? Fotodinamik tedavi İndüksiyon kemoterapisi Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD) Kemoradyoterapi Radyoterapi

52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ? Fotodinamik tedavi İndüksiyon kemoterapisi Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD) Kemoradyoterapi Radyoterapi

Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi? Fotodinamik tedavi Kemoterapi Kemoradyoterapi Radyoterapi Destek tedavisi

Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi? Fotodinamik tedavi Kemoterapi Kemoradyoterapi Radyoterapi Destek tedavisi

Evre IIA – IIB Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.) MLBD Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır. Cerrahi sınır pozitif (R1)  tamamlayıcı cerrahi  cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT

Evre IIA – IIB Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez. Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur. Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ? Bu hastada izleme gerek yoktur. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda yıllık izlem yapılmalıdır. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ? Bu hastada izleme gerek yoktur. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda yıllık izlem yapılmalıdır. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

İzlem Opere olgularda; İlk 2 yıl  üç ayda bir, 3 yıl  altı ayda bir, Sonra  yılda bir izlem önerilir.    İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir. Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır. Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

OLGU SUNUMU

65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır? Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBD Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RT Neoaduvant KT sonrası cerrahi değerlendirme KT + RT kombine model tedavi Tek başına RT

65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır? Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBD Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RT Neoaduvant KT sonrası cerrahi değerlendirme KT + RT kombine model tedavi Tek başına RT

Evre IIIA (Bulky N2) “Bulky” N2; kısa çap > 2 cm, birden fazla bölgede ekstranodal invazyon Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

Bu hastada KT + RT kombine model tedavi uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor. Major dispnesi olan ve PS’si 4 olan hastaya bundan sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır? Hemen KT başlanmalıdır. Hedefe yönelik tedavi denenebilir. Plörodezis yapılmalıdır. Palyatif dozlarda RT yapılabilir. Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.

Bu hastada KT + RT kombine model tedavi uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor. Major dispnesi olan ve PS’si 4 olan hastaya bundan sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır? Hemen KT başlanmalıdır. Hedefe yönelik tedavi denenebilir. Plörodezis yapılmalıdır. Palyatif dozlarda RT yapılabilir. Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.

Evre IIIB (Malign sıvı var) Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır. ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.) KT  Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu (2006) Editörler Atila Akkoçlu İsmail Savaş Tuncay Göksel Ufuk Yılmaz

Hazırlayanlara Teşekkürler… Hadi Akay Nimet Aksel Sedat Altın Gülsüm Arı Reha Baran Alpaslan Çakan Aydan Çakan Pınar Çelik Tutku Temizer Çerçi Rıza Çetingöz Saadettin Çıkrıkçıoğlu Ali Kadri Çırak Gürsel Çok Berna Değirmenci Turan Ece Gülru Erbay Ahmet Emin Erbaycı Gürkan Ertuğrul Mine Gayaf Erdem Göker Metin Görgüner Meral Gülhan Atilla Gürses Serap Hastürk Oya İtil Nazan Kaçar Mehmet Karadağ Işıl Karasu Oğuz Kılınç Cenk Kıraklı Murat Kıyık Muzaffer Metintaş Ahmet Önen Serdar Özkök İlhan Öztop Can Öztürk Recep Savaş Atilla Saygı Aydın Şanlı Rachel Cooper Şen Abdurrahman Şenyiğit Dursun Tatar Meltem Tor Gülcan Ürpek Ali Veral Zeki Yıldırım Adnan Yılmaz Ahmet Yurdakul Mustafa Yüksel