HİPERTROFİLER VE DAL BLOKLARI Dr. Bahri AKDENİZ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD TKD Ulusal Kardiyoloji Kongresi EKG Kursu Antalya

Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül kas kitlesinde artış erkek: 131 gr / m2 kadın: 108 gr / m2 Sol ventrikül genişlemesi (> 90 ml/m2) Sol ventrikül Sol ventrikül kitlesi hacmi Normal Artmış Konsantrik hipertrofi İzole SV volüm yüklenmesi Egzantrik hipertrofi Am J Cardiol 1992;70:687.

Ventrikül depolarizasyonu

Olgu 1 67 yaşında erkek hasta 20 yılldır hipertansiyonu mevcut. yapılan rutin tetkiklerdeki EKG bulgusu

Sol ventrikül hipertrofisi

Sol ventrikül hipetrofisi Ölçüm tekniği Kriterler Sokolow Lyon indeks* SV1+RV5, RV6 > 35 mm R aVL > 11 mm Framingham kriterleri** RaVL > 11 mm, R V4-V6 > 25 mm SV1-3 > 25 mm, SV1 veya SV2+RV5-6> 35 mm R1+S3 > 25 mm Cornell voltaj kriterleri*** SV3 + RaVL > 28 mm (♂) 20 mm (♀) Cornell voltaj- süre QRS süresi x cornell voltajı < 2346 ölçümü QRS süresi x tüm derivasyonlardaki voltajların toplamı > 17472 * Am Heart J 1949;37:161, ***Circulation 1987;3:565-72 ** Circulation 1990, 81:825-820

R voltajı daha yüksektir. Sokolow lyon kriterleri Erkeklerde Gençlerde Zencilerde Sekonder ST T değişiklikleri (Strain) ST ve T konkordan T (-) ST çökmesi (yukarı eğimli asimetrik, inen kolda daha yumuşak eğimli Sistolik yüklenme Diyastolik yükleme (konkordant t dalgaları) Belirgin U dalgası V2-V3’de olur. Sol atrial dilatasyon olması LVH ihtimalini artırır. İntriksoid defleksiyonda gecikme LVH’da inkomplet LBBB sıklıkla olmakta, bu durumda V1-2 de q dalgası görülebilmektedir. 34 – 38 mm R voltajı daha yüksektir.

Sol Ventrikül Hipertrofisi kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü Voltaj kriterleri Duyarlılık (%) Özgüllük (%) R1 + SIII > 25 mm 10.6 100 R aVL > 7.5 mm 22.5 96.5 R aVL > 11 mm R aVF > 20 mm 1.3 99.5 SV1 + R V 5-6 > 35 mm 42.5 93 V1-6 en derin S + en uzun R > 45 mm 45 RV5-6 > 26 mm 25 98 Romhilt Estes skoru 60 97 Ağır RVH LVH’yı maskeler. (QRS baskınlığını maskeleyerek) LBBB’da QRS amplitüdlerini azaltabilir. İnce vücut yapısı ve LAH, LVH yokken bile hipervoltajemiye …

Sol ventrikül hipetrofisi Romhilt- Estes skorlama sistemi* Her hangi bir ekstremite derivasyonunda R veya S dalgasının > 20 mm 3 SV1 , SV2 > 30 mm veya RV5 , RV6 > 30 mm. ST-T dalga anomalileri dijital almayan hasta dijital alanlarda 1 Sol atrial dilatasyon bulguları V1’de p terminal güç > 4 mVms Sol aks sapması (> 30◦) 2 QRS süresi > 90 ms V5 veya V6 da intriskoid defleksiyon > 50 ms > 5 = LVH LV kitlesi: 0,026 X CV +1.25 X W + 34.4 (E) CV: Cornell Volyaj (mikrovolt) 0,020 X CV + 1.12 X W + 36,2 (K) W: ağırlık (kg) Novacode kriterleri (E) LVMI (gr/m2) = -36.4+0.010 RV5+0.20SV1+ 0.28Sm + 0.182 T (-) V6-0.148 T (pos) aVR + 1.049 QRS süre * Am Heart J 1986;75:752-58

LVH zamanla progresyonu Q dalgası azalıyor ve kayboluyor. Sekonder ST, T değişiklikleri A – ciddi aort darlığı B – ciddi aort yetmezliği C - hipertansiyon

Sol ventrikül hipertrofisi

Olgu 2 Pulmoner darlık V1’de yüksek R R 35 mm V6’da”derin S 20 yaşında kadın hasta efor kısıtlılığı ve alt ekstremitelerde ödem Pulmoner darlık V1’de yüksek R R 35 mm V6’da”derin S Sağ aks sapması

Sağ Ventrikül Hipertrofisi V1-2 ‘de en yüksek R veya R’ (R/S>1) bazen V1’de q olabilir. D1 ve V6’da derin S V1 R + V6’daki S dalgası > 11 mm Sağ aks p pulmonale aVR’de uzun R dalgası

Sağ ventrikül hipertrofisi tipleri A-Konjenital (ASD,Eisenmenger,pulmoner stenoz) V1de yüksek R V5’da derin S, saatin tersi yönünde dönüş) B-Mitral darlığı Sol kalp yetmezliğine sekonder V1’de R>S > 1 (saat yönünde dönüş) C-KOAH- kor pulmonale Ortalama QRS aksı sağa fakat arkaya yönelir. Bu durumda V1-V6 ya kadar R progresiyonu kötü, t (-) liği sağ aks ve sağ atrial dilatasyon bulguları RVH’yı düşündürebilir.

Sağ ventrikül hipertrofisi I-II hafif – orta III- V ciddi

Sağ ventrikül hipertrofisi için sık kullanılan tanısal kriterler Duyarlılık (%) Özgüllük R (V1) > 7 mm 10 99 QR (V1) - R/S (V1) > 1 ve R > 5 mm 25 89 R/S (V5 veya V6) < 1 S (V5 veya V6) > 7 mm 17 93 Sağ aks deviasyonu (> 90 derece) 14 S1Q3 paterni 11 S1S2S3 paterni P pulmonale 97

Sağ ventrikül hipertrofisi Ort QRS aksı + 120 aVR ve V1’de QR kompleksi V2-5’de t (-) R amplitüdü azaldıkça derin s dalgası devam ediyor. Sağ atrial genişleme

Sklerodermalı bir hasta

ASD’li bir hasta 45 yaşında kadın hasta Nefes darlığı ve ödem mevcut. RBBB S1Q3T3 Sağ aks - RVH’ni düşündürür

Mitral darlıklı bir hasta RVH+ p mitrale sağ aks

Olgu 3 Konjential kalp hastalığı olan 23 yaşındaki bir erkek V1’de R > S, R > 10 mm V3’den itibaren S artışı D1’de derin S P pulmonale

RBBB ve RVH RBBB ‘da R’ dalgası daha uzun olur. (RVH olmadığı zaman). V3-4 ‘de R’>r (rsR’) ise RBBB V3-4 de Rs t(+) ise RVH V3-V4’de uzun R dalgası RVH lehine Başlangıçta çentiklenme > 0.02 sn RBBB

Biventriküler hipertrofi Olgu 4 Biventriküler hipertrofi VSD tanısı ile izlenen 25 yaşında erkek hasta V1’de rSR’ D1, aVL V5-6 derin s avL’de R >12 mm Sol aks

Biventriküler hipertrofi kriterleri Prekordial derivasyonlarda yüksek voltaj (V5-6 ‘da uzun R, V1-2’de uzun R ya da rSr’ (özellikle AF’li veya biatrial büyüme kriterleri varsa) Göğüs derivasyonlarında LVH voltaj kriterleri (V5-6 ‘da uzun R dalgası), prekordial derivasyonlarda sağ aks sapması RVH kriterleri ile birlikte sol atrium büyümesi V1’de düşük amplitüdlü s dalgası V2’de derin s, V5-V6’da dominant R, frontal düzlemde sağ aks QRS kompleksi normal sınırlarda iken önemli sekonder repolarizasyon anomalileri

Biventriküler hipertrofi

Kalbin ileti sistemi

Olgu 5 SOL DAL BLOĞU V1’de derin S V6’da yüksek R ve çentiklenme 63 yaşında erkek KKY tanısı ile izleniyor. V1’de derin S rS V6’da yüksek R ve çentiklenme QRS >0,12 sn Sekonder ST değişiklikleri V6’da q dalgasının olmaması SOL DAL BLOĞU

Sol dal bloğu QRS > 0.12 sn V1 derin S QS or rS V6 geniş R Geç intrsinskoid defleksiyon Q dalgası yok Monofazik R dalgası DI Monofazik R dalgası

Sol dal bloğu

Sol dal bloğu

Sol dal bloğu pacemaker ritmi

Sol dal bloğu zemininde MI Olgu 6 70 yaşında erkek hasta 3 saatlik göğüs ağrısı yakınması ile kliniğe başvuruyor.

LBBB ve anterior MI Sgarbossa kriterleri Duyarlılık Özgüllük OR Skor QRS kompleksi ile konkordan > 1 mm ST yükselmesi 33-73 92 25,2 5 V1-3’te > 1 mm ST çökmesi 14-25 96 6.0 3 QRS kompleksi ile diskordan > 5 mm ST yükselmesi 31 4,3 2 V5-V6’da pozitif T dalgası 26 Sol aks sapması 72 48 N Eng J Med 1996;334:481-7 JACC 2005; 46:29-38

Olgu 7 hastanın 1 ay önceki EKG’si V1’de yüksek R D1 aVL V5-6’da q dalgası V4-V6’da R progresyon kaybı Cabrera bulgusu

Sol dal bloğu AF

İntermittan LBBB

Ventriküler ekstrasistol ve LBBB

17 yaşında kadın Ostium sekundum tipi ASD mevcut Olgu 8 17 yaşında kadın Ostium sekundum tipi ASD mevcut V1’de rSR’ D1, aVL V5-6’da derin S İnkomplet RBBB

Sağ dal bloğu

Sağ dal bloğu V1 V6 QRS > 0.12 sn İkinci bir R dalgası R’ amplitüdünde artış Geç başlayan intriskoid defleksiyon ST çökmesi T (-) liği Q dalgası yok V1 Geniş çentikli S dalgası İntriksoid defleksiyon başlangıcı normal ST segment ve T dalgası izoelektrik hatta T (+) Normal Q dalgası V6

Sağ dal bloğu

MI sonrası sağ dal bloğu Olgu 9 52 yaşında kadın hasta 2 saatlik göğüs ağrısı ile acile başvuruyor. MI sonrası sağ dal bloğu Başvurudan birkaç saat sonra çekilen EKG

RBBB + RVH RBBB zeminde V’1’de R> 7 mm Sağ aks P pulmonale Sekonder ST değişiklikleri V5-6’da derin s QRS > 0.10 sn

sağ dal bloğu zemininde MI

Sağ dal bloğu zemininde inferior MI

72 yaşında kadın hastanın EKG ritmi Hız artıkça inklomplet RBBB gelişiyor.

Değişken sağ dal bloğu

Opere VSD ve pulmoner hipertansiyonu olan 23 yaşında bir erkek hasta

73 yaşında erkek hasta 1 saatlik göğüs ağrısı mevcut. Hastanın 1 ay sonra çekilen EKG’si

45 yaşında hipertansif erkek hasta Olgu 10 45 yaşında hipertansif erkek hasta

Sol anterior fasiküler blok Fasiküler bloklar Sol anterior fasiküler blok Frontal düzlemde QRS aksı -45 - 90 arası D2-3 aVF’te rS (S3 > S2) D1,aVL’de qR paterni QRS süresi < 120 ms

İntermittan LAHB LAHB inferior iskemiyi maskeleyebilir. LAHB varlığında İnferior derivasyonlarda Negatif T dalgası inferior iskemiyi düşündürmelidir aVL görüntüsü nedeniyle lateral MI sanılabilir.

RBBB+ sol anterior hemiblok Olgu 11 82 yaşında erkek V1’de rSR’ ve Sekonder repolarizasyon değişiklikleri V5-6’da derin S D1’de qR RBBB+ sol anterior hemiblok D3’te rS

Sol posterior fasiküler blok Frontal düzlemde ortalama QRS aksı ~120 derece D1 ve aVL’de RS paterni ve inferior derivasyonlarda qR paterni QRS süresi < 120 ms Sağ aks deviasyonuna neden olan diğer faktörlerin ekarte edilmesi (sağ ventrikül yüklenmesi, lateral infaktüs gibi)

Sol posterior fasiküler blok

SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB Olgu 12 Kalp hastaklığı anamnezi olmayan bir hastanın pre-op çekilen EKG’si Aynı hastanın 1 yıl sonra çekilen EKG’si SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB

Sağ dal bloğu LAHB

İnkomplet rbbb+sol post fas blok

Trifasiküler blok