Göğüs hastalıklarında aciller: Solunum sıkıntısı olan hastaya yaklaşım Doç. Dr. Özgür Karcıoğlu DEÜTF ACİL TIP AD

TANIM Nefes darlığı: solunum fonksiyonunda artış ihtiyacını hissetmek Fizyolojik: egzersiz Patolojik: Akciğer ve kalp ile ilişkili problemler, ateş..

Dispne-ilişkili durumlar: Solunum sayı ve derinliği Takipne: yenidoğanda >44/dk erişkinde >14-18/dk Hiperpne: dakikalık ventilasyonun ihtiyacın üzeride olması Hiperventilasyon: dakikalık ventilasyonun metabolik ihtiyaçlar doğrultusunda artması Efor dispnesi: Ortopne: PND: Örn: hem sayı hem derinliği artmış solunum ?

DİSPNE Kronik Akut Pulmoner Kardiak Diğer -KKY -MI -Perikardit KOAH Kardiak Valvular Konjenital Diğer Göğüs duvarı deformitesi Nöromusküler hastalık Pulmoner Kardiak Diğer -KKY -MI -Perikardit Abdominal Psikojenik Botulismus Myasthenia gravis Guillain-Barre Travmatik Non-Travmatik -Pnomotoraks -Hemotoraks -Pulmoner kontüzyon -Flail chest -Spinal kord lezyonu -Pulmoner emboli -Astım -Pnömoni -Plevral efüzyon -Aspirasyon -Hava yolu tıkanıklığı

Dispne nedenleri En Sık Astım Kardiyak iskemi KKY-akciğer ödemi KOAH Pnömoni-akut bronşit Pulmoner emboli Endobronşial yabancı cisim Pnömotoraks Psikojenik

Bakı ile tanı koyabilir miyiz? Dispne etiyolojisi: Bakı ile tanı koyabilir miyiz? Klinik izlenime göre tanı kesinliği: %60 En sık olan 4 hastalık için %81 Öykü Kardiyak hastalıklar %67 Solunum hastalıkları için %47 Tüm tanılar için %56

FİZİK BAKI ABC + ATEŞ + oksijen saturasyonu İlk bakı- ABCDE İkincil bakı- tepeden tırnağa

Bakı ipuçları Konuşabilme .... Mental durum .... Pozisyon .... Siyanoz .... Kulak, burun boğaz.. Pulmoner bakı .... Kardiyovasküler sistem .... Ekstremiteler .....

Laboratuar Elektrokardiografi Göğüs X-Ray Pulmoner Fonksiyon Testleri, PEFR Ekokardiyografi BT Anjiografi V/Q sintigrafisi Göğüs X-Ray Pulse Oksimetre Arteriyel Kan Gazı Tam Kan Sayımı D-Dimer BNP

Dispne? Ne kadar? Hekime göre? Hastaya göre? Lab’a göre? …?

Dispne ölçekleri VAS Borg MRC … Kliniğimizde yapılan çalışmada hastanın ifadesi ile lab verileri ilişkisi…

Olgu 1 55 yaşında, dispne ile başvuran olgunun sigara öyküsü var. Bakısında periferik T 37.0 °C, orta-üst zonlara kadar ral ve wheezing duyuluyor, solunum sayısı 38/dakika, nabız 112/dakika, EKG’de seyrek ventriküler erken vuruları var. Bacaklarda çap farkı yok, pretibial ödem belli belirsiz saptanıyor. O2 ile hafif iyileşme sağlanıyor.

1A. En olası tanı nedir? astma krizi KKY (akciğer ödemi) pulmoner embolizm KOAH alevlenme pnömoni

1B. En olası 2. tanı nedir? astma krizi KKY (akciğer ödemi) pulmoner embolizm KOAH alevlenme pnömoni

1C. İlk başlayacağınız medikasyon ne olmalıdır? a. morfin sülfat b. IV nitrat infüzyonu c. inhaler/ nebulize salbutamol d. IV furosemid e. IV aminofilin infüzyonu f. IV Digoxin g. İnhaler İpratropium h. IV heparin

1D. En yararlı tanı aracı nedir? PA akciğer grafisi balgam mikroskopisi BNP pulmoner angio-BT tam kan sayımı Arteriyel kan gazı

1E. En yararlı 2. tanı aracı nedir? PA akciğer grafisi balgam mikroskopisi BNP pulmoner angio-BT tam kan sayımı Arteriyel kan gazı

ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL PRENSİPLER Hava yolu açıklığını sağlamak Hava yolu devamlılığını sağlamak Monitörizasyon-vital bulgular Oksijenizasyon ana tedavidir 2 geniş IV yol Altta yatan nedene yönelik tedavi

Solunum acillerinde.. İyi öykü + iyi FB = doğru tanı EKG BNP Gerekirse entübasyonda erken davranılmalı

BNP: en iyi ayraç? B-type Brain Natriuretic Peptid REDHOT çalışması: BNP düzeyi 90 günlük klinik gidişi öngörmede yüksek doğruluğa sahip. 200 pg/ml değerinin altında ve üzerindeki hastalarda yatış + mortalite oranı %9 ve %29 (p = 0.006). J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1328-33.

BNP: en iyi ayraç? Acilde KY tanısı için 100 pg/mL değeri sınır olarak öneriliyor. Am Heart J. 2004 Jun;147(6):1078-84. Eko’ları arasında belirgin fark olmayan dispneik KOAH’lı ve KY’li hastaların BNP düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur (KOAH için 14 pg/ml, KY için 224 pg/ml). Chest, 2001;120:2047-50

BNP-devam Hastane öncesinde de yararlı bulundu Resuscitation. 2004 Apr;61(1):91-6. Halen BNP kardiyak-nonkardiyak dispne ayırımında (akut koroner sendrom, PE, akut sol KY) yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak en güvenilir testlerden biri. Ventrikül disfks dışında pulmoner kapiler konjesyon ve sızmayı da yansıttığı düşünülüyor

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ PULMONER ÖDEM Acil tedavi: “MONA” OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül FUROSEMİD 20-40 mg iv NİTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk iv MORFİN 2-4 mg iv ASA Bronkodilatatör İnotropik ajanlar (amin’ler)

KKY: PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk. 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon) >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki)

NEDENİ BİLİNMEYEN DİSPNE Hasta iyi görünür O2 saturasyonu iyi X-ray normal Altta yatan hastalık? Taburcu-kontrol

Toraks Travması Travmaya bağlı ölümlerin %25’inde direkt neden Yaralanma mekanizmaları: Penetre Künt Kompresyon, ezilme Direk travma (kırıklar, akc laserasyonu) Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar)

Toraks Travması-En hızlı öldürenler ilk bakıda saptanması gereken 6 yaralanma! Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Massif hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad

Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller ikincil bakıda : Aort diseksiyonu Miyokard kontüzyonu Trakeobronşial yırtılma Özefagusda perforasyon/yırtılma Akciğer kontüzyonu Diyafragmatik yırtılma (herni)

Travma hastasında solunum problemi!! Hasta soluma çabası gösteriyor, üst hava yolları doğal gözüküyor ve solunum sesleri şiddeti azalmış ise Pnömotoraks Hemotoraks Diafram yaralanması Akc parankim yaralanması, kontüzyon

Fizik Bakı - İnspeksiyon Göğüs duvarı Kontüzyon Parodoksal hareket -----Flail chest Sucking (emici) göğüs yarası Eksternal kanama Boyun JVD var ise: -- Perikardial tamponad -- Tansiyon Pnx -- Kardiyak yetmezlik -- Masif embolizm

Açık Pnömotoraks Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyük ise oluşur (hava akımı trakea yerine burayı tercih eder) Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır (4 tarafı bantlanırsa….) Kesin tedavi önce tüp torakostomi ardından toraks duvarındaki defektin kapatılarak uygulanmasıdır

Flail Chest (Yelken Göğüs)  2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir

Pulmoner Kontüzyon künt travma sonucu akciğer parankiminin yaralanması Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi Akciğerin normal yapısında ve gaz değişiminde bzk. Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni..

Pulmoner Kontüzyon Bulgular: Hemoptizi Azalmış solunum sesleri Perküsyonla matite Solunum sıkıntısı Hipoksemi Akciğer grafisinde infiltrasyon Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir

Massif Hemotoraks Bulgular: Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olması; drenajdan gelmesi Bulgular: Şok/ hipotansiyon Boyun venleri sönük Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

FAST ve hemotoraks

Basit kosta fraktürü Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et kot grafisine ihtiyaç yoktur (Ek yaralanmayı dışlamak için CXR yeterlidir; kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine neden olur)

3. Tansiyon pnömotoraks şüpheli hipotansif olgunun yönetiminde hangisi doğrudur? O2 + acil tüp torakostomi O2 + İV sıvı infüzyonu ile Heimlich valvi takılarak hava aspirasyonu O2 + İğne torakostomi + tüp torakostomi O2 + İğne torakostomi + tüp torakostomi + Heimlich valvi ile hava aspirasyonu O2 + Trakeal entübasyon + NG entübasyon + tüp torakostomi

Supin pozisyonda FB ve AC grafisi yanıltıcı olabilir. Travmalı olguda saptanan pnömotoraks ve akciğer kontüzyonu hemen her zaman hemotoraks ile birliktedir.

… ve ekip yaklaşımı..

Aynı dili konuşmak..

Teşekkürler