PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON; ADAY OLGUNUN SEÇİMİ; DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik Sağlık durumunda bozulma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artış

PULMONER REHABİLİTASYONDA HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ Eşlik eden co-morbid hastalık - Ciddi pulmoner hipertansiyon ? - Anstabil kardiyovasküler hastalık Rehabilitasyonu engelleyecek - Artrit - Ciddi nörolojik, bilişsel,psikiatrik hastalık

Pulmoner rehabilitasyon: aday olgunun değerlendirilmesi Uygun yaklaşım Program güvenliği Hastaya özel program

Program Komponentleri PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ? Hasta seçimi Program Komponentleri

KİM İYİ ADAYDIR ?

Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) Yaş? Sigara? Solunum Fonksiyonları? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum? Kas zayıflığı? Atak sonrası erken dönem ? ?

Genç (<75 y) Yaşlı (≥75 y) 12 DYT PR öncesi PR sonrası Artış (adım) Eğitim skoru (% Doğru) 1,361 ± 658 1,683 ± 728* 322 ± 554 24 73 ± 14 93 ± 8* 1,298 ± 791 1,800 ± 841* 502 ± 591 39 72 ± 16 92 ± 7* Couser et al. Chest 1995; 107: 730-734.

Aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Sigara alışkanlığı Halen içiyor* Bırakmış Hiç içmemiş *Sigara bıraktırma programına yönlendirilmeli Görüşme, biomarkerlar

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır. Eur Respir J 1999; 13: 855-59 Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64 Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon değildir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines

Aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Solunum fonksiyonları Tanı* Evreleme* Reversibilite** Hiperinflasyon Difüzyon kapasitesi FEV1, FVC,IC* % beklenen değişimi** FRC, TLC DLCO Tanısal Medikal tedavinin optimize edilmesi Spirometri Tüm vücut pletismografi Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi

ADAYLARIN SEÇİMİ: Solunum fonksiyonları FEV1≥40% FEV1<40% **p<0.01 + 11 + 22 - 4 - 6 - 16 VO2max (%) Wmax (%) VE (%) HR (%) Lactate (%) . + 10 + 17 - 8 - 5 - 20 ** Maltais,AJRCCM, 155, 555-561, 1997.

YANIT VERENLER / VERMEYENLER * * * * Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001

Erken Hastalık Evresinde Pulmoner Rehabilitasyon Yaşam stilinin modifiye edilmesi Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım Sigaranın bırakılmasını

KOAH’da erken ve geç hastalık evresinde Pulmoner Rehabilitasyon etkinliğinin karşılaştırılması Alt ve Üst ekstremite; endurans + güçlendirme Solunum kas eğitimi,Eğitim, Nutrisyonel destek, Psikososyal destek 1,5 saat/gün, Haftada 2 gün, 8 hafta-direkt gözetimli Gold 1+2: Erken evre 28 olgu Gold 3+4: Geç evre 27 olgu Egzersiz kapasitesinde artma Yaşam kalitesinde artış Dispne algısında azalma Etkinlik gruplar arasında farklı değil

Multidisipliner PR; KOAH’ın evresinden bağımsız olarak etkin bir yaklaşımdır Erken hastalık evresinde, hastanın farkındalılığını artırmak, semptom kontrolü sağlamak ve hastalık progresyonunun önlenmesinde önemlidir Respiratory medicine 2007;101:326-32

Aday olgunun değerlendirilmesi Değerlendirme İlgili veri Sonuç Karar Klinik pratikte tercih edilecek test yöntemi Kan gazları Hipoksemi* Solunum yetmezliği PO2 PaCO2, pH, HCO3 Uzun süreli oksijen tedavisi* NIMV İstirahatte arter kanı incelemesi

Sonuç: Pulmoner rehabilitasyon solunum yetmezliği olan ciddi KOAH’lı olgularda eşit etkinliktedir. Respiratory Medicine 2007;101:2247-2453

Dispne algılama düzeyi belirleyici olabilir mi? Bazal MRC skoru Pulmoner rehabilitasyon başarısında belirleyici değildir. Eur Respir J 2006;27:788-94

Kronik Komorbid hastalık varlığı hariç tutma kriteri değildir. Komormid hastalığı olanların>%50 PR etkin olabilmektedir PR kazanımlarında (Egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi) Komorbiditeye bağlı kayıplar olabilir Thorax 2008;63;487-92

Psikolojik Değişkenler; Anksiyete, Depresyon *Anksiyete ve depresyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçiminde hariç tutma kriteri değildir. ** PR dispne ve yaşam kalitesinden bağımsız olarak Anksiyete ve depresyonda iyileşme sağlar *Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1788-92 ** Am. J. Phys. Med. Rehab 2007;86:30-6

SGRQ-Total score 55.45 ± 18.44 60.00 ± 18.67 NS SGRQ-Symptoms Table-1: Baseline caracteristics (mean ± SD) of the two groups of COPD patients Table-1: Baseline caracteristics (mean ± SD) of the two groups of COPD patients Parameter Early stage; n=28 (GOLD; I + II) Late stage; n=27 ( GOLD; III + IV) p- value SGRQ-Total score 55.45 ± 18.44 60.00 ± 18.67 NS SGRQ-Symptoms 55.24 ± 20.11 64.86 ± 17.77 SGRQ-Activity 70.95 ±23.55 78.01 ± 20.42 SGRQ-Impact 46.29 ± 19.16 47.83 ± 23.03 HAD-Depression 9.28 ± 1.90 8.77 ± 2.51 HAD- Anxiety 9.07 ± 2.63 8.66 ± 3.17

∆HAD-Depression -3.07 ± 2.37** -1.96 ± 3.01** ∆HAD- Anxiety Table-2: Variation of the principal parameters after rehabilitation (mean ± S.D ) ∆ISWT(m) 71.42 ± 72.71** 80.18 ± 57.75** ∆ESWT (min) 7.33 ± 5.73 ** 5.77 ± 6.16** ∆SGRQ-Total score -17. 55 ± 17.68** -20.44 ± 17.06** ∆SGRQ-Symptoms -1.74 ± 15.81 # -14.30 ± 19.72** ∆SGRQ-Activity -17.03 ± 25.12** -19.43 ± 21.56** ∆SGRQ-Impact -22.69 ± 19.80** -22.87 ± 23.54** ∆HAD-Depression -3.07 ± 2.37** -1.96 ± 3.01** ∆HAD- Anxiety -2.7 ± 2.6** -2.3 ± 3.02** **p<0.001 versus baseline.

Adayların Seçimi Solunum Fonksiyonları ? Yaş ? Sigara ? Eşlik eden hastalık? Psikososyal durum? Kas zayıflığı? Belirleyici değildir *Programlar hastaya özel yapılandırılmalı

REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? Hasta seçimi; REHABİLİTASYONUN ZAMANLAMASI ? Kronik Stabil Hasta Atak sonrası erken dönem ?

Atak sonrası erken dönemde PR Kas güçsüzlüğü Egzersiz toleransında azalma Yaşam kalitesinde bozulma Nutrisyonel bozulma Depresyon Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.

Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesinde artış sağlar Atak sonrası erken PR yaşam kalitesinde artış Atak sonrası erken PR hastane başvurularında azalma Atak sonrası erken PR mortalite gelişim riskinde azalma SAĞLAMAKTADIR Respiratory research 2005

SONUÇ;hasta seçiminde; Yaş, Cins, Solunum fonksiyonları, Başlangıç yetersizlik ve Dispne algı düzeyleri ve Sigara içimi belirleyici değildir. Kazanımlar, periferik kas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır. Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

Programlar kişiye özel yapılandırılmalı PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Hasta seçiminde merkez ve ekip yapılanması dikkate alınmalı.

Teşekkürler