HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANSI Serpil Erol İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

İçerik Tanım Amaç Yöntemler Verilerin toplanması - Avantajlar - Dezavantajlar Verilerin toplanması Tanımlar ve tanı kriterleri Veri analizi Olgu sunumu 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Sürveyans Fransızca izlemek, seyretmek 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Sürveyans Belirli bir popülasyonda meydana gelen olaylar ile ilgili verilerin, bir amaca yönelik olarak toplanması, yorumlanması, analiz edilmesi, raporlanması ve sonuçlarının ilgililere geri bildirimi faaliyetlerini kapsayan dinamik bir süreç 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Sürveyans Hastane enfeksiyonları sürveyansı enfeksiyon kontrol komitelerinin başlıca görevi Enfeksiyon kontrol programlarına veri sağlayan en önemli kaynak 1970 ABD NNIS SENIC projesi 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Amaçlar Hastane enfeksiyonlarını azaltmak Endemik hastane enfeksiyon hızlarını saptamak Salgınları saptamak Personeli eğitmek, motive etmek Enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğini artırmak/değerlendirmek Bilimsel ve yasal gereklilikleri yerine getirmek 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Sürevayans Programı Sürveyansı yürütecek kişilerin eğitimi Uygulanabilir program 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Programın Başarısı OLAY Verilerin toplanması Analiz Yorum Değerlendirme Geri bildirim Girişim 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Planlama Standart Tanımlar CDC Tanımları Hastane gereksinimleri Üriner S CAE Pnömoni Bakteremi KVS SSS Diğer (GİS..) Hastane gereksinimleri Hizmet verilen üniteler Hasta popülasyonu Önceki sürveyans sonuçları Karşılaştırılabilir veri 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Yöntemler Hastane geneli Hedefe yönelik - Sürekli aktif Güvenilirliği yüksek, karşılaştırma imkanı yok - Prevalans Hızlı ve düşük maliyetli, o anda var olan enfeksiyonu belirler Hedefe yönelik - Bölgeye yönelik (CAE, Bakteremi) - Birime yönelik (YBÜ, YDYBÜ) - Dönüşümlü (Her klinikte tüm HE) 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Yöntemler Önceliğe Yönelik Öncelikli amaçlar değiştirilir (CAE, NÜSE, Bakteremi) Sınırlı Periyodik Yılın her dört ayından bir ayında hastane geneli, diğer üç ayında bakteremi ve sepsislerin saptanması Taburcu Sonrası Post op. yatış süresi kısalması CAE saptamada güçlük %12-80 Zaman alıcı, hasta uyumunu gerektirir, maliyet 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Sürveyans Verilerinin Toplanması Hastanenin olanaklarına göre belirlenmeli Aktif Pasif yöntem Hasta temelli Laboratuara dayalı İleriye Geriye dönük 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Veri Kaynakları Hasta dosyası Hemşire, hekim Mikrobiyoloji Laboratuarı sonuçları Radyolojik inceleme sonuçları Ameliyathane kayıtları 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Temel Veriler Demografik veriler Laboratuar - İsim - Yaş / Cinsiyet - Protokol no - Servis / Birim - Yatış tarihi Enfeksiyon - Tanı tarihi - Enfeksiyonun yeri, türü Laboratuar - Etken mikroorganizma - Antibiyotik duyarlılığı Hastane enfeksiyonu risk faktörleri Standart formlar Veri giriş programı 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans Sistemi - NNIS Belli kriterlere göre HE verilerinin sürekli bildirimi Standart protokoller kullanılıyor, güvenilir Erişkin, pediatrik YBÜ, yüksek riskli bakım, cerrahi hasta ve antimikrobiyal kullanımı verileri Katılım zorunlu değil NNIS amaçları - Nozokomiyal enfeksiyonların epidemiyolojisi - Antimikrobiyal direnç eğilimleri - Hastaneler arası karşılaştırmayı olanaklı kılacak HE hızları 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

NNIS Sürveyans Protokolleri Hastane geneli sürveyansı Yoğun bakım ünitesi sürveyansı Yüksek riskli bebeklere yönelik sürveyans Cerrahi hastaların sürveyansı Hastane geneli sürveyansı 1986 NNIS protokollerinden çıkarıldı -Yoğun emek, zaman, masraf - NNIS sonuçlarına göre: *Bakteremi %33-45 YBÜ hastane yataklarının %8 *Bebek ve cerrahi hastalar enfeksiyon yönünden yüksek riskli Enfeksiyon riski yüksek hasta/üniteye hedefe yönelik sürveyans 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

NNIS Sürveyans Protokolleri YBÜ tüm hastalardaki tüm HE - Hasta sayısı - Hasta günü - Üriner kateter günü - Santral kateter günü - Ventilatör günü sayıları 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

NNIS Sürveyans Protokolleri Yenidoğan YBÜ yatan tüm bebeklerde bölgeye ait tüm HE Bölge spesifik enfeksiyon oranları - Hasta sayısı - Toplam hasta günü - Ventilatör günü - Umbilikal veya santral kateter günü - Üriner kateter günü doğum ağırlıklarına göre <1000, 1001-1500,1501-2500, >2500 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

NNIS Sürveyans Protokolleri Cerrahi hastalar NNIS kodlanmış ameliyat listesine göre kayıt Bu ameliyatları geçiren hastalarda CAE Hastaya ait bilgiler ve risk faktörleri Cerrahi enfeksiyon hızı; - Uygulanan ameliyat - Risk indeksi - Yara sınıflaması 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Hastaneler arası karşılaştırma Veri Analizi Hastaneler arası karşılaştırma - Santral venöz kateter ilişkili bakteremi hızı - Ventilatör ilişkili pnömoni hızı - Cerrahi alan enfeksiyon hızı - Doğum ağırlığına göre gruplara ayrılan yeni doğanlar için hesaplanan hastane enfeksiyonu hızları 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

NNIS-YBÜ Sürveyansı YBÜ HE hızı (Hastane enfeksiyonu sayısı/Yatan hasta sayısı) x 100 YBÜ HE insidans dansitesi (Hastane enfeksiyonu sayısı/Hasta günü) x 1000 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Alet Kullanımı ile İlişkili HE Hızları Genel Formül (Alet kullanımı ile ilişkili HE sayısı/Alet günü) x 1000 Kİ ÜSE hızı (Üriner kat. ilişkili ÜSE sayısı/üriner kat. günü) x 1000 Kİ KDE hızı (SVK ilişkili bakteremi sayısı/SVK günü) x 1000 VİP hızı (VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Alet Kullanım Oranları (Alet günü sayısı/hasta günü) - Üriner kateter kullanım oranı - SVK kullanım oranı - Ventilatör kullanım oranı 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

CAE Sürveyansı Prosedür spesifik CAE hızı (Belirli bir cerrahi girişim sonrasında gelişen CAE sayısı/Bu kategorideki cerrahi girişim sayısı) x 100 Cerrah spesifik CAE hızı (Bir cerrah tarafından yapılan cerrahi girişim sonrasında gelişen CAE sayısı/Aynı cerrah tarafından yapılan cerrahi girişim sayısı) x 100 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Sürveyans Denetim Hemşire desteği Eğitim Toplum Hastaneleri Önlem Geliştirme Salgın Yönetimi Danışman 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

Zarif Karakuş MÜ SBE Yüksek Lisans Tezi 26.12.2008 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

OLGU SUNUMU 27

HİKAYE 71 yaşında bayan hasta Sabah 8.30 da baş ağrısı, sonrasında bilinç kaybı İdrar ve gaita inkontinansı Bulantı, kusma Şikayetleriyle acil servise getirilir 28

solunuma eşit katılıyor Dinlemekle ral yok ronküs yok FİZİK MUAYENE Kan Basıncı:140/107mmHg Nabız :76/dak Solunum:20/dak Toraks:Her iki toraks solunuma eşit katılıyor Dinlemekle ral yok ronküs yok KVS:Ritmik, üfürüm yok Abdomen:Hassasiyet yok rebaund yok, defans yok Genital Bölge: Haricen doğal Glaskow:7-9 29

LABORATUVAR RADYOLOJİ BK:13200 Hemoglobin:13,4 CRP:1 Beyin CT : Subaraknoid kanama PAC grafisi: Özellik yok 30

GİRİŞİMLER Nazogastrik sonda Üriner kateter İntravenöz kateter Entübasyon Mekanik ventilasyon NRŞ Yoğun Bakım Ünitesine Yatış 31

TEDAVİ - Ca kanal blokeri - Ranitidine - Anti epileptik Sedasyon Aspirasyon İlk 3 gün subfebril ateş en fazla 37.5 °C Yatışının 4. gününde ateşi 38 °C Pürülan sekresyon Bası yarası derecelendirmesi 2 32

Ne düşünürsünüz? - VİP ? - ÜSİ KAT ? - ?

Hastada neleri gözden geçirelim? Yatışının 6. gününde mekanik ventilasyondan ayrılır Ateş 38 - 38.3 °C Tedavi ve diğer girişimler: Aynen devam Hastada neleri gözden geçirelim? 34

Tanı Anamnez YBÜ de enfeksiyon kontrolü gözlemi Fizik Muayene (kolaylaştırıcı ve etyolojik nedenler) Klinik değerlendirme tek başına yeterli olmayabilir PA ve lateral grafi çekilmeli Trakeal kolonizasyon sık, gereksiz antibiyotik kullanımı! Arteriyel oksijen satürasyonu 35

Solunum sesleri doğal, ral yok, ronküs yok S1 S2 ritmik, üfürüm yok Üşüme titremeleri yok Solunum sesleri doğal, ral yok, ronküs yok S1 S2 ritmik, üfürüm yok Batında hassasiyet yok Suprapubik hassasiyet yok CVAH -/- Dizüri ? Solunum sekresyonlarında artış var 36

İdrar direkt mikroskopisi ve kültür ETA direk mikroskobisi ve kültür Yeni akciğer grafisi Tam kan sayımı Sedim, CRP Kan kültürleri 37

İdrar direk mikroskopisi : 40 lökosit, nadir gram(-) basil İ Kültür : S.aureus (10 000 koloni) ETA direk mikroskobisi : Yoğun gram (+) ikili ve küme yapan kok Kan kültürü : gram (+) kok Akciğer grafisi: Yeni gelişen infiltrasyon O2 satürasyonunda azalma BK: 8500 Sedim:46 CRP:107 38

Ne düşünürsünüz? KDİ LAB ? ?? Bası yarası ?

İdrar kültüründe Metisilin duyarlı S. aureus ürer Kan kültüründe KNS ETA kültürde Metisilin duyarlı S.aureus (100000 koloni) ürer İdrar kültüründe Metisilin duyarlı S. aureus ürer Kan kültüründe KNS Hastaya yatışının 10. gününde doktor Nozokomiyal Sepsis tanısı ile Sefoperazon sulbaktam (4x1 gr) tedavisi başlandı Tedavinin 3. gününden itibaren ateşleri düştü, genel durumu düzeldi 40

HE tanınız ve etken nedir ? - ÜSİ KAT - S.aureus - VİP - S. aureus - NP - S. aureus - KDİ LAB - KNS - KLİN SEPSİS - KNS

CDC HE TANIMLARI Pnömoni (PNÖM): PNÖ1 Akciğer grafisinde yeni/ilerleyici infiltrasyon ve en az biri > 38 ºC ateş Lökositoz ya da lökopeni Açıklanamayan mental durum değişikliği ve en az ikisi Solunum sekresyonlarında artış, yeni başlayan pürülan sekresyon veya nitelik değişikliği veya aspirasyon ihtiyacında artış Yeni başlayan öksürük, dispne, takipne Raller veya bronşiyal ses O2 satürasyonunda azalma Etken: 100000 koloni S. aureus 42

Teşekkür ederim 16-19 Nisan HİEP Sivas 2009

OLGU 2

HİKAYE Anne: DM + Help Sendromu Doğum tarihi: 18.02.2009 Doğum Şekli: C/S Doğum Ağırlığı:1300gr Doğum Haftası: 30gh Apgar 1/5: 3/5 Tanı: Preterm AGA + RDS Yenidoğan YBÜ 18.02.2009 yatış

YATIŞ BULGULARI Ateş yok BK: 6980 CRP : Negatif İNVAZİV GİRİŞİMLER Endotrekal Entübasyon Mekanik Ventilasyon NGT Umbilikal Kateter

TEDAVİ EN + TPN Kan transfüzyonu: ES Fototerapi Ventilasyon desteği gün HK 2. gün ETA gönderilir

Yatışın 5. gününde ateş 37.8 ºC Mekanik ventilasyon (+) UVK (+) HK (-) devam, ETA üreme yok Yatışın 7. gününde ateş 38.6 ºC (fototerapi) Mekanik ventilasyon (+) UVK (+) HK üreme yok

Nelere bakalım? Yatışın 9. gününde ateş 37.8 ºC BK: 7500 CRP : Negatif Kranial USG: Normal Mekanik ventilasyon (+), UVK (+), EN ve TPN (+) Yatışın 11. gününde ateş 37.8 ºC BK: 27700 Kan transfüzyonu sonrası hematüri TİT: hemolizli eritrosit İdrar Kültürü gönderilir

Ne düşünürsünüz?

Yatışın 13. günü; İdrar K: 100 000 koloni gram (+) diplokok, maya 100 000 koloni Ampirik tedavi: Ampisilin + Sefotaksim Yatışın 15. günü ateş 38 ºC Mekanik Ventilasyon (-), Extübe Enteral beslenme (+) UVK(-), PVK(+)

İdrar Kültürü: KNS ve Candida spp üredi (Ampicilin, Sefotaxim, Vancomycin, Teicoplanin duyarlı, ciprofloxasin dirençli) Tedavi: Flukonazol ekledi HE TANINIZ VE ETKEN NEDİR ? - Semtomatik ÜSİ - KNS ve Candida spp - Asemptomatik ÜSİ - KNS - Kİ - ÜSİ - Candida spp

HE Tanısı: Semptomatik Üriner Sistem Enfeksiyonu Yatışın 26. gününde antibiyotik tedavisi tamamlandı Yatışın 33. gününde YBÜ den servise çıkarıldı, 40. gününde taburcu edildi

CDC HE TANIMLARI Üriner Sistem Enfeksiyonları Semptomatik Üriner Sistem Enfeksiyonu Kriter 3: Ateş (>38 ºC), hipotermi (<37 ºC), apne, bradikardi, dizüri, laterji veya kusmadan en az biri olan bir yaşından küçük bir bebekte pozitif idrar kültürü (idrar kültüründe ≥10 üzeri 5 koloni/ mL üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi)