Zehirlenmelere Yaklaşım

Zehir ve zehirlenme tanımı Tüm maddeler zehirdir. İlacı zehirden ayıran dozudur. Zehir; organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan yaşamı tehdit eden bir maddedir. Paraselsus (1493-1541)

TÜRKİYE’DE ZEHİRLENMELER DEÜTF ZDM verileri (Ocak 1993-Aralık 2001) İlaç zehirlenmeleri arasında en sık ağrı kesici ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktadır

Türkiye’de akut zehirlenmeler Ocak-Aralık 2001’de Cerrahpaşa Tıp Fak. Acil Servise zehirlenme nedeniyle başvuran erişkin olguların incelendiği retrospektif bir araştırma 284 olgu, acile başvuruların % 2.4’ü. Zehirlenme etkenlerinin dağılımı benzer 24 saatten fazla izlenen hasta sayısı 108 (% 38) Ağız yoluyla alımların hepsinde mide yıkaması, aktif kömür ve katartik uygulanmış 2 hastada ölüm (Tüfekçi IB ve ark.Hum Exp Toxicol 2004;23:347-351)

Türkiye’de akut zehirlenmeler 1998-2002 arasında Hacettepe Tıp Fak. Acil Servise ağız yoluyla alım sonucu zehirlenme nedeniyle başvuran erişkin olguların incelendiği retrospektif bir araştırma 1098 olgu, acile başvuruların % 0.5-1.3’ü. Zehirlenme etkenlerinin dağılımı benzer Hastaneye yatırılma oranı %32 Ağız yoluyla alımların çoğunda mide yıkaması ve/veya, aktif kömür ve/veya katartik uygulanmış Mortalite oranı <%1 (Akkas M ve ark. Vet Hum Toxicol 2004;46:213-215)

Türkiye’de akut zehirlenmeler 1995-2000 arasında Hacettepe Tıp Fak. Acil Servise zehirlenme nedeniyle başvuran çocuk olguların incelendiği retrospektif araştırma 489 olgu, acile başvuruların % 0.3’ü. Zehirlenme etkenlerinin dağılımı benzer Hastaneye yatış oranı % 50 % 50’sine mide yıkaması ve aktif kömür uygulanmış (İlk 2 saatte gelenlerin oranı % 50)!!! Mortalite oranı % 0.4 (1975-1984’te % 7.6) (Andıran N, Sarıkayalar F. Turk J Pediatr 2004;46:147-152)

Zehirlenen Hastaya Acil Yaklaşım İlkeleri Temel ve İleri yaşam desteği (ONDTF) Toksikolojik fizik muayene (Toksik sendromlar) Zehirlenme öyküsü Dekontaminasyon Eliminasyonun artırılması Spesifik antidot uygulaması Yatış/taburcu

Temel ve İleri yaşam desteği (ONDTF) A – B – C Ciddi mental durum değişikliği...koma Oksijen Nalokson 0.4-2 mg i.v Dekstroz 100 mL % 30 Thiamine (B1 vit) 100 mg i.v. Flumazenil 0.2 mg i.v 30 s max. 3 mg

Hikaye Güvenilir öykü alınmalı (ailesi, arkadaşı, ortam vs.) Ne? Ne kadar? Ne zaman? Hangi yolla? Kaç kişi maruz kaldı? Neden? Ek madde alımı var mı?

FM ve Toksik Sendromlar Hastanın ABC’si değerlendirilir. Birçok xenobiotic SSS etkilemektedir. Kolinerjik Antikolinerjik Sempatomimetik Opioid

*Toxic Syndromes Antikolinerjik sendrom Atropin Skopolamin Antihistaminikler Antiparkinson ilaçları Antipsikotikler Siklik antidepresanlar Mantarlar (A. Muscarina) Boru otu (datura) Bilinç durum değişikliği (toksik deliryum), midriazis, kuru/kırmızı cilt, idrar retansiyonu, barsak seslerinde azalma, hipertermi, kuru muköz membranlar Nöbet, disritmiler, rabdomiyoliz, koma, işitsel/görsel hallüsinasyonlar, ölüm (hipertermi ve disritmi nedeniyle oluşabilir) Narkotik sendrom Eroin Morfin SSS depresyonu, miyozis, solunum depresyonu Hipotermi, bradikardi, hipotansiyon, SSS eksitasyonu, nöbet, disritmi ve midriazis (meperidinle) Çekilme Sendromu Alkol Barbiturat Benzodiazepin Kloral hidrat Meprobamat Methaqualone Opiyatlar Paraldehit Hipertansiyon, taşikardi, midriazis, piloereksiyon, uyuyamama, lakrimasyon, kas krampları, diyare   *Toxic Syndromes Vital Signs Group BP P R T Mental Status Puple Size Peristaisis Diaphoresls Other Anticholinergics –/inc. inc. = Delirium dec. Dry mucous membranes, flush, urinary retention Cholinergics – Normal to depressed Salivation, lacrimation, urination, diarrhea, bronchorrhea, fasciculations, paralysis Ethanol or sedative-hypnotics –/dec. Depressed Hyporeflexia, ataxia Opioids Hyporeflexia Sympathomimetics Agitated Tremor, seizures Withdrawal from ethanol or sedative-hypnotics Agitated, disoriented Withdrawal from opioids Normal, anxious Vomiting, rhinorrhea, piloerection, diarrhea, yawning ± = variable; – = change unlikely * Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition Tablo 2. Toksik Sendromlar Toksik Sendrom Örnek Maddeler En Sık Bulgu ve Yakınmalar Ek Bulgu ve Yakınmalar Sempatomimetik sendrom Kokain Amfetamin Psikomotor ajitasyon, midriazis, terleme, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi Nöbet, rabdomiyoliz, miyokardiyal infarktüs, ölüm (kardiyak arrest, nöbet veya hipertermiden olabilir) Kolinerjik sendrom Organofosforlu insektisitler Karbamatlı insektisitler Mantarlar (clitocybe türü) Salivasyon, lakrimasyon, terleme, bulantı, kusma, ürinasyon, defekasyon, kas kasılmaları, güçsüzlük, bronşiyal sekresyon Bradikardi, miyozis, midriazis, nöbet, solunum yetmezliği, paralizi, ölüm (paralizi, bronşiyal sekresyon veya nöbetler sonucu meydana gelir)

LABORATUVAR 1) TİT 2) Beta-HCG: 3) EKG 4) Glukoz 5) Elektrolitler 6) Arteriyel kan gazı 7) Böbrek fonksiyon testleri 8) Karaciğer fonksiyon testleri 9) Direkt radyografi

Direk Radyografi………. Bismut Kalsiyum karbonat Demir tabletleri Kurşun Metalik yabancı cisimler ( örn: disk piller) Potasyum tabletleri Kokain Civa

Drug Screen / Toxscreen İlaç ve Zehir Danışma Merkezi – Farmakoloji Laboratuarı Teofilin Fenobarbital Digoksin Valproik Asid Karbamazepin Fenitoin Salisilat Parasetamol Alkol Pseudokolinesteraz Esrar Kokain Opioid Amfetamin Fensiklidin

LABORATUVAR Anyon gap Asit-baz Osmolal gap Sodyum – Klor+Bikarbonat Normal değeri: 13± 4 mEq/lt ( 2 X Sodyum ) + ( Glukoz / 18 ) + BUN / 3 Normal değeri: 5 ± 7

Artmış anyon gaplı metabolik asidoz Diyabetik ketoasidoz ve üremi yok Metanol Etilen glikol Salisilat zehirlenmesi Alkolik ketoasidoz

Artmış osmolal gap ile birlikte artmış anyon gaplı asidoz; Etilen glikol ya da Metanol zehirlenmesini düşündürmelidir.

Laktat Ketozis Osmolar Gap Anyon Gap Azalmış Normal Artmış Laktat Yüksek Düşük Ketozis Hayır Evet Osmolar Gap Metabolik Asidoz İle Birlikte Toluen Asfiksi Hipoksi Organ yetmezliği Konvülzyon Şok Salisilat ( Formaldehit / Paraldehit ) ( Biguanid hipoglisemikler ) ( Sülfür, Sulfatlar ) Alkolik ketoasidoz Aseton İsopropanol Etilen glikol Metanol Bromid İyod Lityum ( Nitrat ) Hiperkalsemi Hipermagnezemi Etanol Propilen glikol

Gastrointestinal Dekontaminasyon Yöntemleri Kusturma Mide Yıkaması Aktif kömür Tekrarlanan dozda aktif kömür Katartikler Tüm barsak irrigasyonu

*Goldfranc's Toxicologic Emergencies 8th. edition

Kusturma Son yapılan çalışmalarda acil serviste rutin uygulanmasının anlamlı olmadığı. Aktif kömür ve antidot uygulamalarını geciltirir. Hastalar çoğunlukla ilaç alımından sonra spontan kusarlar Hastanın bilinci açıksa ve uygulandıktan sonrada 30-60 dk. bilinci açık kalabilecekse hasta kusturulabilir.

Kusturma Kontendikasyonları: Koma, konvülziyonlar Hidrokarbon alımı Kostik alımı 0-6 ay arası bebekler

Kusturma İpeka şurubu Provokasyon Tuzlu su ile yapılabilir.

KUSTURMA Kontrendikasyonları Koma, konvülziyonlar Hidrokarbon alımı Kostik alımı 0-6 ay arası bebekler Komplikasyonları İshal Letarji Uzun süren kusma (>1 saat) Aktif kömür veya antidot uygulamasını geciktirme

İpeka şurubu Periferik ve santral yolla emetik etkili Kusma 20-30 dakika içinde başlar Zehirlenmeden sonra ilk 60 dakika içinde (İpeka ile çıkarılan toksin miktarı değişken ve zamanla azalıyor)

İpeka Şurubu Türkiye’de yok ABD’de tezgah üstü ilaç olması yasaklandı Periferik ve santral yolla emetik etkili Kusma 20-30 dakika içinde ABD ZDM’leri olguların % 1.8’inde ipeka şurubu önermiş (Litovitz et al. Am J Emerg Med 1997; 15: 447-500.)

İpeka Şurubunun Etkinliği Zehirlenmeden sonra ilk 60 dakika içinde (İpeka ile çıkarılan toksin miktarı değişken ve zamanla azalıyor) - İlk 30 dakikada % 18-52 si - 60 dakikadan sonra % 31-37 Klinik araşturmaların çoğunda ciddi zehirlenmelerde ipeka kullanımı olmadığından etkinliğini değerlendirmek zor (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35(7): 699-709.)

Mide yıkama Tanım: Gastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılması Deneysel ve klinik araştırmalarda çıkarılan marker’ın miktarı değişken ve zamanla azalıyor Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1 saat içinde uygulansa bile tek başına yararlı olduğunu kanıtlamamış (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719)

Mide yıkama Hastaların risk grubu belirlenmeli ve bu algoritmaya göre gasrik boşaltma yapılmalı.* Tanım: Orogastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılması *Goldfranc's Toxicologic Emergencies 8th. Edition

(Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719) Mide Yıkaması 180 yıldır uygulanıyor Deneysel ve klinik araştırmalarda çıkarılan marker’ın miktarı değişken ve zamanla azalıyor Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1 saat içinde uygulansa bile tek başına yararlı olduğunu kanıtlamamış (Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719)

Mide Yıkaması Endikasyonları Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir Kontrollü çalışmalarda klinik yararı kanıtlanmamış *Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 8th edition

Mide Yıkaması Kontrendikasyonları Sağlık merkezi dışında Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa Kostik alımı (Alkali ve asid ???) Aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon alımı (entübasyon….) Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar *Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 8th edition

Mide Yıkaması Komplikasyonları Aspirasyon pnömonisi Laringospazm Hipoksi ve hiperkapni Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) Küçük konjunktival kanamalar

Gastrik lavaj midedeki xenobiotiği ileri iter mi? Eddleston ve ark. Yaptığı çalışmada anlamlı bir bulguya raslamadığını belirtilmiştir. Eddleston M. Et all. Does gastric lavage really push poisons beyond the pylorus? A systematic review of the evidence. Ann. Emerg. Med. 2003; 42(3): 359-364

Aktif kömür Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi ile üretilir. Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g) Sorbitol, sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz* *Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505

Aktif kömür AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı Endikasyon AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı

Kontrendikasyon AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür Hava yolu refleksleri tam olmayan hastalar (Entb sonrası) Kostik ajan alımı sonrası perforasyonu olan hastalar Aspirasyon sonrası ciddiyeti artacak olan intoksikasyonlar (Hidrokarbon) Endoskopiye gidecek hastalar (asit-alkali)

Aktif kömür Teofilin-KİNİN Amitriptilin Karbamezepin Propoksifen Fenitoin Fenobarbital Digoksin Salisilatlar Siklosporin Nortriptilin Dapson Amitriptilin Propoksifen Morfin Amfetamin türevleri Fensiklidin İzopropil alkol Mepivekain J Toxicol Clin Toxicol 2000;37:731-751

Aktif kömür Önerilen doz 1g/kg. Ancak verilen doz xenobiyotiği adsorbe etmelidir. İnvitro çalışmalarda bu ora 10:1 olarak önerilmiştir. 10 gr kömür/gr alınan ilaç Ör: 30 tb digoksin alan 30*0,25=7,5 mgr. 30 tb aspirin almış ise 30*325=9,75 gr. tekrarlayan doz gerekli.

Tekrarlayan doz aktif kömür 2’den fazla dozda aktif kömür uygulaması Optimum tekrarlama dozu sabit değildir. 2 saatte bir yapılırsa aktif kömür 0.5 g/kg, 4 saatte bir yapılırsa 1 g/kg dozunda (maksimal 50-60 g) yapılmalı

Aktif kömür komplikasyonları Konstipasyon Barsak tıkanıklığı (Cerrahi girişim gereksinimi) Regürjitasyon ve akciğerlere aktif kömür aspirasyonu

Aktif Kömür ! Antidot mu? Toksin mi? Aktif kömür aspirasyonu nedeniyle ölüm! 2.5 yaşında bir çocuk ve nontoksik metilen mavisi içimi Litovitz et al. Annual report of... Am J Emerg Med 1999; 15; 447-500 Sıçanlarda aktif kömürün trakea içine verilmesi pulmoner vasküler geçirgenliği steril su verilen gruba göre anlamlı ölçüde artırdı (Arnold et al. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:9-16)

Aktif Kömürün Toksik Etkileri Nazogastrik tüpten yanlışlıkla aktif kömür verilen bir olguya torakostomi uygulaması Sabga et al. Ann Emerg Med 1997; 30: 695-697 Sorbitol ve aktif kömürün yanlışlıkla akciğerlere verildiği olguda respiratuvar distress sendromu Harris et al. Ann Emerg Med 1993; 22; 1470-1473

Tüm barsak irrigasyonu Polietilen glikol ile hazırlanan sodyum, potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan oluşun özel bir solüsyonla yapılır. Kanıta dayalı net çalışma sonuçları yoktur. Hamilelerde ve çocuklarda kullanılabilir 3. trimestirde demir intoksikasyonunda başarıyla kullanılmıştır. Van Ameyde KJ et all: Whole bowel irrigation during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:646-647.

Pediyatrik bir vakada kurşun tabletleri endoskopik olarak çıkarıldı kalan 2 tablet barsak irrigasyonu ile çıkarıldı. Clifton JC, et al: Acute pediatric lead poisoning: Pediatr Emerg Care 2002;18: 200-202.

Tüm barsak irrigasyonu ilaç dolu paket yutulması, uzun etkili yavaş çözünen ilaçlar, demir sülfat, lityum, çinko, civa, kurşun tuzlarında (olta yutulması), disk pil yutulması Paraquat gibi xenobiotik alımlarında kullanılabilir.

İntestinal Lavaj 9 ay 5 yaş arası 500 ml/saat, 6-12 yaşya, 1000ml/saat 12 yaş üzerinde 1500-2000 ml/saat dozunda yaklaşık 6-8 saat süreyle nazogastrik yolla verilir.

İntestinal Lavaj 75mg/kg ibuprofen alımı sonrası 3L ve 8L polyethylene glycol ile tüm barsak irrigasyonu yaptılar ve fark bulamadılar ancak her iki volumde de aynı etkiyi görmelerini anlamlı bulunmadı. Olsen KM, et al: Comparison of fluid volumes with whole bowel irrigation in a simulated overdose of ibuprofen. Ann Pharmacother 1995;29:246-250.

İntestinal Lavaj Rektal atık berraklaşıncaya kadar verilir. Bu sıvıyla barsaklar yıkanmış ve toksik maddelerden temizlenmiş olmaktadır.

Katartikler Rutin kullanımda yeri yoktur. Sakkarid katartikler (Sorbitol) Tuz katartikler (magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, sodyum sülfat) Katartiklerin aktif kömür ile birlikte ya da tek başına etkinliğini araştıran klinik araştırma yok Uygulanacaksa tek dozda verilmeli

Katartik Kontrendikasyonları Kostik alımı Barsak seslerinin yokluğu Hipotansiyon, volüm kaybı, eletrolit denge bozukluğu Böbrek yetmezliği (Mg katartikleri) Çocuk ve yaşlılar

Cerrahi ve Endoskopi İlaç paketi alımında endoskopik yapılan çalışmalar vardır. Paket yırtılması istenmeyen etkidir. Cerrahide paket sızıntısı olan yüksek toksisiteye sahip xenobiyotik alımında ve intestinal obst. yapan vakalarda endikedir. Nadiren masif demir intoksikasyonunda cerrahi uygulanan vakalar vardır. Foxford R, Goldfrank L: Gastrotomy. A surgical approach to iron overdose. Ann Emerg Med 1985;14:1223-1226.

Eliminasyonu Artırıcı Yöntemler Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür) Renal yolla atılımın hızlandırılması Forse diürez Ozmotik diürez İyonize diürez (asit, alkali) Diüretikler Ekstrakorporal tedavi yöntemleri Peritoneal diyaliz Hemodiyaliz Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem) Hemofiltrasyon Kan değişimi Plazmaferez

Hemoperfüzyon Kanın ekstrakorporeal dolaşımdan geçerken bir sorbent sistem ile doğrudan temasa geçtiği bir tedavi yöntemidir. Hemoperfüzyonda prensip ilaç adsorbsiyonuna dayanır. Yağda eriyen ve proteine bağlanan ajanlar için uygundur.

ZORLU DİÜREZ Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. 5-7 L/m2/ gün idrar çıkarması amaçlanır Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır (3000 ml/m2/gün)

ZORLU DİÜREZ Nötral Asidik Alkali Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrarda iyonize hale dönüşmektedir.

NÖTRAL DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER - Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol - Paraquat - Amonita falloides - Etosüksimid - Pindolol - Arsenik - İndometazin - Primidon - Asebutolol - İodin - Prokainamid - Atenolol - Kaptopril - Ranitidin - Atropin - Klonidin - Simetidin - Baryum - Klorakin - Terbutalin - Bromid - Metildopa - Toksalbümin - Digoksin - Nadolol - Tolmetin  

ALKALİ DİÜREZ NaHCO3, 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir .(4-5 mEq/kg/h) idrar pH’sı 7.8-8’de tutulur. alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakından izlenmelidir Bu yüzden solusyonlar 20-40 mEq /l K içermelidir.

ALKALİ DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER - Arsin - Kumarinler - Borik asit - Lityum - Diflunisal (aspirin - Methotreksat benzeri NSAİD) - Nalidiksik asit - Epdantoin - Nitrofurodantin Fenilbutazon - Penisilinler - Fenobarbital - Primidon Florid - Salisilatlar - Formaldehit - Sulfodiazin - 2,4 D (Herbisid) - Tesbih ağacı - İbuprofen - Tetrasiklinler - İzoniazid - Toksalbüminli bitkiler (Hindyağı v.s.) Kinolonlar - Tolbutamid Klorpropamid - Uranyum

ASİT DİÜREZ C vitamini, 0.5-1 g IV verilerek Amonyum klorür, 75 mg/kg/gün 4-6 dozda p.o idrar pH’sı 5’in altında tutulur. Asit diürez tehlikelidir.

ASİT DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER  - Amantadin -Haloperidol - Amfetamin* - Kinidin - Difenhidramin -Mupivakain, lidokain - Fenfluramin - Nikotin - Fenilproponolamin * - Orfenadrin - Fenotiazinler - Striknin - Fensiklidin * - Teofillin - Trisiklik antidepresanlar** *Rabdomyoliz ve myoglobinüri nefrotoksisitenin engellenmesi için alkali diürez **Kardiak aritmi için alkali idrar öncelikli

ZEHİRLENMELERDE DİYAGNOSTİK İLAÇ UYGULAMALARI Toksin Kullanılan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap Benzodiazepinler Flumazenil i.v. Şuur düzelmesi 0.02 mgr/kg Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v. Disritmi kaybolur, hiperpotasemi azalır, ve şuur açılır İnsülin Glukoz 1 gr/kg i.v. Şuur düzelir Demir Deferoksamine 40 mg/kg i.m. Pembe idrar gözlenir INAH Pridoksin 5 g i.v. Konvulziyon durur Opiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v. Şuur düzelir Fenotiazinler Difenhidramin i.v. Distoni ve tortikolis 1 mg/kg çözülür Organofosfatlar Atropin i.v. Atropine cevap yavaştır 0.05 mg/kg (tolerans) Oksimler (PAM=pralidoksim)

Antidotlar Parasetamol ------------------ N-asetilsistein (NAC) Metanol, etilen glikol ------- Etil alkol, 4- metilpirazol Kurşun, civa, arsenik -------- Dimerkaprol Trisiklik antidepresanlar ---- Sodyum bikarbonat Methemoglobinemi ---------- Metilen mavisi

Hastada solunum sıkıntısı mevcut mu? Hava yolu güvenliği ventilasyon ve oksijenizasyona başlarken servikal vertebra stabilizasyonunu da sağla Gerekiyorsa servikal vertebra stabilizasyonunu sağla Vital bulguları değerlendir Hayatı tehdit eden bulgu var mı? Kardiyak monitorizasyona başla, 12 lead EKG al Arteryal kan gazı gönder, daha önceden başlanmamışşsa oksijen başla Damar yolu aç Glukoz, elektrolitler için kan gönder, diğer tetkikler için kan ayır Aşağıdakilerin ampirik verilmesini değerlendir Hipertonik dekstroz 1 gr/kg Tiamin 100 mg IV Naloksan 0,4 mg IV Hızlı fizik muayene yap Bir toksidrom saptandı mı? Toksidromu tedavi et Tam ve doğru bir öykü al, fizik muayeneyi tamamla ve yeniden değerlendir. Gerekiyorsa elektrolit, glukoz, CBC, AKG, asetaminofen için kan gönder. Daha önceden alınmamışsa, EKG iste . Orogastrik lavajı düşün. Aktif kömür Katartik Barsak irrigasyonu ile toksin absorbsiyonunu önlemeyi değerlendir. Multiple aktif kömür İon trapping Ekstrakorporeal drug removal Yoğun bakıma yatışını değerlendir Acil serviste tedaviye devam et. Gerekiyorsa psikiyatrik konsültasyon ve sosyal servislerden yardım iste Evet Hayır

Kaynaklar Goldfran’s Toxikologic Emergencies . 8th edition Emergency Medicine. Judith Tintinalli et all. Fifth Edition. Zehirlenmelere Genel Yaklaşım ve Tedavi İlkelerinin Değerlendirilmesi: Prof. Dr. Yeşim TUNÇOK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı. PPT Zehirlenmeler: Dr.Erman ATAŞ GATA Haydarpaşa Eğt.Hast. Çocuk Hastalıkları Servisi İstanbul. PPT