ZEHİRLENMELER.

... konulu sunumlar: "ZEHİRLENMELER."— Sunum transkripti:

1 ZEHİRLENMELER

2 PLAN Tanım Epidemiyoloji Sınıflama Klinik ve Laboratuvar Tanı Tedavi
Prognoz Sık karşılaşılan zehirlenmeler

3 ZEHİR Oral, inhale,deri,mukoza ,konjoktiva ve paranteral yolla alındığında organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan yaşamı tehdit eden bir maddedir.

4 ZEHİRLENME Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik
Vücuda zarar verecek miktarda Organizmada bazı belirti ve bulgular ’Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Doğru kullanım (doz) ilaçla-toksin arasındaki farkı gösterir’’ Paracelsus

5 OLUŞ SÜRESİ Akut Kronik

6 KAPSADIĞI KİTLE Yaygın Bireysel

7 OLUŞ ŞEKLİ Çevresel (bitkisel,hayvansal) Endüstriyel Ev kazaları
Mesleksel İntihar amaçlı Cinayet Savaş Kaza

8 ZEHİRLENMELER Gelişmiş ülkelerde 1.Trafik kazaları 2.Boğulma, suda
3.Düşme 4.Zehirlenmeler

9 ZEHİRLENMELER Gelişmekte olan ülkelerde Yanıklar
Zehirlenmeler %80 kaza sonucu Trafik kazaları

10 ZEHİRLENMELER Türkiye’de Trafik kazası Düşme Yanıklar Zehirlenmeler
Ölen / Kurtarılan -sakat 1/

11 ZEHİRLENMELER 1997 yılında 5077 zehirlenme olgusu
Zehirlenme/ toplam acil olgu %0,9 %54,7’sinin erkek Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):

12 ZEHİRLENMELER %80’i <5 yaş en sık 1,5-3 yaş erkekte sık
İntihar amaçlı %6,7 %71,4 kız Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):

13 ZEHİRLENMELER İlkbahar ve yaz ayları en sık zehirlenmelerin yaşandığı aylardır.

14 % KIŞ İLKBAHAR YAZ SONBAHAR İlaç 48,5 45 44,8 53 Besin 20 3,5 - CO 2,8
Temizlik mad 31 15 34 17 Hidrokarbon 3 12,5 10 Organofosfor 6,6 Mantar Diğer 14 7,5 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olguları Halit Çam*, Evrim Kıray**, Yücel Taştan*, Hilda Çerçi Özkan**2003, Cilt 38, Sayı 4, Sayfa(lar)

15 TÜRKİYE’DE ZEHİRLENMELER

16 Sakarya bölgesindeki zehirlenmelerin geriye dönük incelenmesi, Çocuk sağlığı ve hastalıkları Dergisi 2006;49;

17 Çocuk yoğun bakım ünitesinde tarihleri arası zehirlenme olguları Poyrazoğlu H.M Erciyes Üniversitesi Amitriptilin en sık

18 354 hastanın 198( % 56)’i erkek, 156 (%44)’sı kız
1 Ocak Aralık 2002 354 hastanın 198( % 56)’i erkek, 156 (%44)’sı kız % 63.5’ini 13 ay-4 yaş İlaçlar (%44.9), temizlik maddeleri (%26.2), hidrokarbonlar (%7.3), besinler (%7), insektisid-pestisid (%6.7), karbonmonoksit (%1.7)ve diğer maddelerler (%5.9) MSS etkili ilaçlar (% 44.6) analjezik-antipiretik ilaçlar (%15.7) Vakaların büyük bölümü ilk iki saat içerisinde getirilmiş başvurular en çok saatleri arasında yapılmıştır. Olguların çoğunluğu 24 saat içinde taburcu edilmiştir. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen zehirlenme olguları Halit Çam*, Evrim Kıray**, Yücel Taştan*, Hilda Çerçi Özkan**2003, Cilt 38, Sayı 4, Sayfa(lar)

19 ZEHİRLENMEDEN KORUNMA
İlaçlar Bütün ilaçlar kilitli dolaplarda saklanmalıdır. Çocuklara ilaç verirken asla şeker diye verilmemelidir. Misafirliğe gittiğiniz yerlerde çocuğunuzun ilaçlardan uzak olduğuna emin olun. Çocukların açamayacağı paketler, çocuklar için güvenli paket demek değildir. İlaçları daima orjinal paketlerinde bulundurun. Çocuklarınıza asla karanlıkta ilaç vermeyin. Çocuklarınıza herhangi bir ilacı verdikten sonra uygun şekilde kaldırıldığına emin olun.

20 ZEHİRLENMEDEN KORUNMA
Temizlik Malzemeleri Temizlik malzemeleri ve aerosolleri çocukların uzanamayacakları dolaplara koyun. Asla lavoba  altına yada alçak dolaplara temizlik malzemeleri ve deterjanları koymayın. Temizlik malzemelerini asla kullandığınız eski içecek şişelerine koymayın. Temizlik malzemelerini kullandıktan sonra kutularını asla ortada bırakmayın. İnsektisitleri ve rodentisitleri asla döşeme üzerine açıkta bırakmayın.  Otomobil ve bahçe malzemelerini mutlaka güvenli bir yere kilitleyin.

21 ZOR AÇILAN AMBALAJ UYGULANMASI
1960'larda aspirin zehirlenmesinden yılda 140 civarında ölüm olurken, 1987 yılında aspirine bağlı hiçbir ölüm görülmemiştir. Goodman and Gilman's Pharmacology. 8 edi. sayfa 55. (1990).

22 ZEHİRLENMELER TANI Anamnez Çevrede araştırma yapmak
Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması

23 ZEHİRLENMELER TANI Örnek alma Kan İdrar Mide içeriği Saç ve tırnak
Otopsi

24 ANAMNEZ Toksik maddenin cinsi Alınan miktar Zehirlenme yolu
Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme belirtileri Yapılmış olan sağaltımlar Daha önce zehirlenme olup olmadığı Zehirlenme nedeni Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

25 MUNCHAUSEN BY PROXY SENDROMU
tekrarlayan asidoz polimikrobiyal sepsis tekrarlayan malabsorbsiyon sendromları hipoglisemi büyüme geriliği bir çocukta birden fazla zehirlenme öyküsü olduğunda akla gelmelidir.

26 ZEHİRLİ OLMAYAN MADDELER
tükenmez kalem boyaları sabun şampuan pil mum kil nem giderici paketler makyaj malzemesi mürekkep, el ve tıraş losyonu -krem gazete ayakkabı boyası kibrit kutusunun sürtünme yüzeyi tatlandırıcılar, diş macunu, termometre civası

27 FAZLA MİKTARI TOKSİK OLANLAR
kolonya ve benzerleri deodorant saç spreyleri saç boyaları kibrit çöpü (20’den fazla) oral kontraseptifler güneş yağları 

28 TEK DOZU FATAL OLABİLENLER
kalsiyum kanal blokerleri benzokain klorokin siklik antidepresanlar hipoglisemik ajanlar metil salisilat kinidin beta blokerler kamfor klonidin difenoksilat HCL/ atropin sülfat (lomotil) fenotiazindir

29 ZEHİRLENMEDEN ŞÜPHELENME
Akut başlangıç Pika hikayesi 1-5 yaş Zehirlenme öyküsü Psikososyal sorunlar Birden fazla sisteminin tutulması Bilinç değişikliği Çözülemeyen klinik tablo

30 ZEHİRİN VUCUDA GİRİŞ YOLLARI
Gastrointestinal sistem Solunum sistemi Deri ve Mukozalar Parenteral

31 KLİNİK Genellikle başlangıçta bulgu yok
Belirtiler çoğunlukla 2-4 saat sonra

32 FİZİK MUAYENE Vital bulgular Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi
Bilinç durumu Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu KOKU 1.Aseton.:Aseton,isopropil alkol,salisilatlar. 2.Alkol:Etanol,isopropil alkol 3.Acı badem:Siyanid 4.Sarımsak:Ağır metaller(arsenik,fosfor,talyum),organofosfatlar 5.Kekik yağı:Metil Salisilat 6.Armut:Kloralhidrat 7.Havuç:Su daldıran otu Nabız Bradikardi: ß blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ( diltizem, verapamil), karbamatlar, klonidin, digoksin, organofosfatlar, fenilpropanolamin, bitkiler (vadide yetişen zambak, yüksük otu, zakkum ağacı) Taşikardi: Sempatomimetikler (amfetamin, kokain, öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları), fensiklidin, sintiroid, teofilin, TAS lar, antikolinerjikler, antihistaminikler, etanol kesilmesi. Solunum bradipne: alkol ve etanol, barbituratlar (geç etki),klonidine, opiodlar,sedatif/hipnotikler takipne: amfetaminler, barbituratlar (erken), kafein, kokain, etilen glikol, metanol, salisilat. kan basıncı: a:hipotannsiyon:Antihipertansifler,B blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri,klonidin,siyanid,methemoglobinemi(nitratlar,nitritler),opioidler,fenotiazinler,trisiklik antideprasanlar(geç etki). b.Hipertansiyon:Amfetaminler/sempatomimetikler,diyet için kullanılan haplar,antikolinerjikler,klonidin(yüksek dozda kısa süreli etki),etanol kesilmesi,mariyana,fensiklidin. Ateş a.hipotermi:Antideprasanlar,barbutüratlar,klonidin,etanol,hipoglisemik ajanlar,opioidler,fenotiazinler sedatif hipnotikler. b.Hipertermi:Amfetaminler antikolinerjik ajanlar,antipsikotik ajanlar,kokain,mono amin oksidaz inhibitörleri,fenotiazinle,salisilatlar,teofilin,trisiklik antideprasanlar. 1.Ataksi: Alkol ,barbitüratlar,fenitoin,sedatif hipnotikler(benzodiazepinlerde dahil),karbon monoksid,ağır metaller,organik çözücüler. 2.Deliryum/psikoz:Antihistaminikler,uyuşturucu ilaçlar(fensiklidin,lisenjik asid dietilamid(LSD),peyotene mariyuana,kokain),metanol,ağır metaller(kurşun),fenotiazinler,steroidler,sempatomimetik ve antikolinerjikler,teofilin 3.Konvülziyonlar:Amfetaminler,antihistaminikler,borik asid,kafein,karbamazepin,kokain,etanolün kesilmesi,izoniazid,kurşun,lidokain,lindan,nikotin,organofosfatlar,fenotiazinler,bitkiler,(su baldıran otu)9,salisilatlar,striknin,teofilin,trisiklik antideprasanlar. 4.Paralizi:Botilinyum toksini,ağır metaller,organofosfatlar,bitkiler((baldıran otu). 5.Koma:Alkoller,antikoinerjikler,antikonvülsanlar,antihistaminikler,barbitüratlar,karbonmonoksid,klonidin,opioidler,organofosfatlar,uyku preparatları,fenotiazinler,salisilatlar,sedatifler/hipnotikler,sülfonürealar,trisiklik antideprasan,alfa hidroksibütirat. a.Miyozis(konstrikte pupil):Barbitüratlar,klonidin,etanol,muskarinik tip mantarlar,nikotin,opioidler,organofosfatlar,fensiklidin,fenotiazinler. b.Midriazis(dilate pupiller):Amfetaminler,antikolinerjikler,karbamazepin,kokain,difenhidramin,LSD,maruana Nistagmus:Barbitüratlar,karbamazepinler,etanol,glutetimid,fensiklidin(hem vertikal hem de horizontal),fenitoin,sedatif/hipnotikler 1Sarılık:Asetaminofen,karbon tetrahidroklorid,siklopeptid,mantarlar(fosfor,arsenik),naftalin.. 2.Siyanoz:(oksijene yanıtsız methemoglobinemi):anilin boyaları,benzokain,dapson,nitratlar,nitritler,nitrobenzen,fenasetin,fenazopridin,pridyuum. 3.Pembeden kırmızıya:Alkol,antikolinerjikler ve antihistaminiker,borik asid,karbon monoksid,siyanid. 4.Kuru:Antikolinerjikler,antihistaminikler. 5.İğne izleri:Uyuşturucu kullananlarda 6.Ürtiker:Herhangi bir ilaca karşı reaksiyon

33 SEMPATOMİMETİKLER Ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon
Taşikardi,ateş,hipertansiyon(bradikardi) Taşipne Reaktif pupil,midriatik Terli cilt,mukoza kuru olabilir. Bağırsak sesleri canlı KOKAİN-AMFETAMİN-FENSEKLİDİN-EFEDRİN-PSÖDOEFEDRİN

34 ORGANOFOSFATLAR KOLİNERJİKLER
Somnolans, koma, delirium, fasikülasyon Taşikardi(NİKOTİNİK),bradikardi AKB N / ↑(NİKOTİNİK) Ateş yok Taşipneik,bronkospazm Miyotik pupil Kuru kızarık cilt Barsak sesleri azalmış Salivasyon,lakrimasyon,üriner inkontinans KARBAMAT-NİKOTİN-FİZOSTİGMİN

35 OPİAT-KLONİDİN Somnolans, koma Hipotermi Bradikardi Hipotansiyon
Solunum yetmezliği Pupil çok ufak(Nokta pupil) Bağırsak sesleri azalmış Deri normal

36 Klonidin intoksikasyonu
uyarı ile solunumsal ve hemodinamik düzelme geçici olarak uyandırılma vardır Opiat zehirlenmesi ağrılı uyaranlara rağmen uyanmaz

37 SEDATİF-HİPNOTİK/ BARBİTÜRAT
Somnolans, koma Kalp hızı normal Solunum azalmış Hipotermi Hipotansiyon Pupil normal Bağırsak sesleri normal Deri büllü

38 SALİSİLATLAR Somnolans, koma, konvülsiyon Kalp hızı normal veya artmış
AKB normal Taşipne,Hiperepne Ateş Pupil normal Barsak seleri normal Deri normal Tinnitus

39 ANTİKOLİNERJİK SENDROM
Ateş,taşikardi,hipertansiyon Flushing Kuru cilt Kuru ağız Midriasis Delirium Solunum yetersizliği,üriner kontinans Bağırsak seslerinde azalması TSA-SKOPOLAMİN-ATROPİN-ANTİHİSTAMİNİK-AMANTADİN

40 ANTİKOLİNERJİK SENDROM
Deli gibi delirmiş Yarasa gibi kör Pancar gibi kırmızı Kemik gibi kuru Hades gibi sıcak

41 Sempatomimetikler (Amfetaminler,Kokain)  
Antikolinerjikler  (Antihistaminikler, diğerleri) Organofosfatlar (insektisitler, sinir gazı)Opiatlar / Opiatlar / Klonidin Barbitüratlar / sedatif hipnotikler Salisilatlar Teofilin Mental durum / MSS Ajitasyon, delirium, psikoz, konvülziyon Delirium, psikoz, koma, konvülziyon Konfüzyon, fasikülasyon, koma Öfori, somnolanş koma Somnolans, koma Letarji konvülziyon Ajitasyon, tremor, konvülziyon Kalp hızı Artma Azalma (veya artma) Azalma ----- Kan basıncı Isı solunum pupil Geniş, rekatif Geniş, harekette yavaşlama Küçük Çok küçük Barsak sesi Mevcut Hiperaktif deri Diaforez kırmızı, kuru diğer Kusma

42 DEMİR Ateş şok hiperglisemi, hemorajik diare,kusma

43 CIVA Stomatit davranış değişimleri gingivitis salivasyon

44 TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR
Konvulsiyon, Koma, Asidoz, Taşiaritmi, QRS genişlemesi Hipotansiyon

45 NEFES KOKUSU Nefesteki koku Naftalin Meyve kokusu Sarımsak
Keskin acı bir koku Badem veya tuzlu fıstık Toksin   naftalin isopropanol,aseton arsenik, organikfosfor siyanür fare zehiri

46 Toksik madde öğrenilebildiyse
toksik maddenin toksisite dozu lethal dozu yarılanma süresi metabolizma ve itrah yolları semptomları, klinik seyri, yol açabileceği laboratuar değişiklikler antidotu veya özgün tedavisi olup olmadığı semptomatik tedavisinin bilinmesi gerekir.

47 LABORATUVAR Tam kan sayımı Tam idrar tetkiki Kan gazları, pH
Pıhtılaşma testleri Sedimentasyon Radyolojik inceleme EKG, EMG, EEG Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması Kan gazları, pH Kan elektrolitleri Glisemi, Keton İstanbul Çocuk Kln Der 1983; 28:85-100

48 DEMİR – 3 – KLORÜR TESTİ Tüpte oluşan renk Toksin Yeşil renk
Mavi-yeşil renk Yeşil-gri renk Mor renk Mavi-mor renk Toksin Fenilketonüri,tirozinemi,direktbil Histidinemi,feokromasitoma Akağaç şurubu idrarı hastalığı Salisilatlar Fenotiazinler

49 ANYON GAP Na + K-( Cl ve HCO3 ) Normalde 15 den küçüktür.

50 ANYON GAP Laksatifler ve kolsişin AG normaldir
Lityum zehirlenmesinde AG düşük Laktik asidoz(ethanol, İNH, Demir zehir) Ketoasidoz (diabet komasında ) Eksojen organik asitlerin varlığında anyon gap artmıştır.

51 ADBG kloral hidrat ağır metaller demir fenotiazin
yavaş salınan metaller görülebilir.

52 EKG Antiaritmik Beta-bloker Calsiyum kanal blokerleri Lityum
Fenotiazinler Teofilin Trisiklik antidepresan

53 TEDAVİDE Destek tedavileri Antidotlar
Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisi Toksik maddenin eliminasyon yöntemleri Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek

54 Zehirlenme olgularının %80’i 1. veya 2. basamak
sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir

55 TEDAVİ Zehirle Temasın Kesilmesi Spesifik Antidot Tedavisi
Ortamdan uzaklaştırma Dekontaminasyon Emilimin azaltılması Spesifik Antidot Tedavisi Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması Adsorban maddelerin kullanımı Diyaliz, hemoperfüzyon İdrar atılımının arttırılması Destek Tedavisi Gözlem Karar Verme İstanbul Çocuk Kln Der 1993; 28:85-100

56 TEMASIN KESİLMESİ Solunum
hastanın ortamdan uzaklaştırılması(hareketsiz şekilde) Deri derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması,venöz bandaj Oral kusturma veya gastrik yıkama ,laksatif ,aktif kömür Göz serum fizyolojik ile yıkama

57 GİS DEKONTAMİNASYON Dilüsyon Mide boşaltma Aktif kömür
Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04) Barsak yıkama

58 Mental durumda değişiklik veya öğürme refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir.

59 KUSTURMA Travmatik değildir Daha büyük partiküller çıkartılabilir
Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir İlk 1 saatte yapılırsa %30-40 atılır.

60 KUSTURMA YÖNTEMLERİ İpeka şurubu Apomorfin
Farenksin parmakla uyarılması Tuzlu su Sıvı bulaşık deterjanı

61 İPEKA ŞURUBU Spontan kusma oluşmadığında
Aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar Bitki parçaları veya tohumları gibi taneli maddeler Doz 6-12 ay 15ml temız sıvı/kg içinde 10ml ipeka 1-5yaş 120ml temız sıvı içerisinde 15ml ipeka >5yaş ml temiz sıvı içerisinde 30ml ipeka ( 20 dk sonra tekrarlanabilir)

62 SIVI BULAŞIK DETERJANI
Bir su bardağına 3 çorba kaşığı sıvı deterjan konur içilirse 6.5 dakika içinde kusma gözlenir. Çocuklarda bu dozun 1/2-1/4’ü kullanılabilir.

63 GÜNLÜK UYGULAMA 28 hastane acil polikliniği ile görüşülmüş
%90’ mide yıkamayı sürdürüyor % 76’sı aktif kömür veriyor %19’u İpeka kullanıyor McGuffie AC, Wilkie SC, Kerr GW. The treatment of overdose--time for a change? Scott Med J Jun;45(3):

64 KUSTURMA İŞLEMİNİN KOMPLİKASYONLARI
- Aspirasyon - Durdurulamayan kusmalar - Letarji - Mallory-Weiss yırtılması - Myokardiyal toksisite - Noromüsküler zayıflık - Pnömomediastinum - Pnömotoraks

65 KUSTURMANIN KONTRAENDİKASYONLARI
Bilinç bozukluğu Kuvvetli asit ve alkali ,narkotik alımı Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması Hasta 6 aylıktan küçükse Hidrokarbon zehirlenmesi Gebeliğin son dönemleri Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları Kontrol edilemeyen hipertansiyon Kesici-keskin solid toksik maddelerin alınması Konvulziyon geçirme veya eğilimi Hızlıca oral antidot verilmesi gereken durumlarda

66 GASTRİK LAVAJ Bush F ve Jukes E tarafından birbirinden habersiz
şekilde 1822 yılında tarif edilmiştir.

67 GASTRİK LAVAJ Büyük çaplı sonda 18-20 Fr, İlk 4 saatte
İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı Yıkama materyali vücut ısısında Küçük çocuklarda SF daha büyüklerde su veya % 0.45 NaCl Her seferde 15 ml/kg (3-4 ml/kg/doz) Verilen geri alınmalı En az kez tekrar

68 GASTRİK LAVAJ Madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli
Organik fosfor, arsenik, paraquot, sülfirik asit ve hidrosülfirik asit, siyanür hemen Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda saat sonra bile mide lavajı yapılmalı Dijital ve INAH zehirlenmelerinde antidot verildikten sonra lavaj

69 MİDE LAVAJI KOMPLİKASYONLARI
- Pulmoner aspirasyon - Larengospazm, solunum yetmezliği veya hipoksi - Oral travma (mukoza, diş v.s.) - Baş,boyun ve göğüste peteşiler - Ozefagus-midede laserasyon, hatta perforasyonlar, - mediastene aktif kömür geçmesi - Tüpün dönmesi ve hatta tıkanması - Ozefageal spazm olabilir. Tedavide sedatifler, glukagon ve nitrogliserin kullanılır. - Hipotermi, elektrolit bozuklukları

70 ATILIMIN HIZLANDIRILMASI
Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür) Renal yolla atılımın hızlandırılması - Forse diürez - Ozmotik diürez - İyonize diürez (asit, alkali) - Diüretikler Beden dışı yöntemler - Peritoneal diyaliz - Hemodiyaliz - Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem) - Hemofiltrasyon Kan değişimi Plazmaferez BOS drenajı

71 ATILIMIN HIZLANDIRILMASI
Zorlu diürez: Sıvı yükleyerek GFR artırmak Diürezi 2-3 katına çıkarmak Distal tübülde rezorpsiyon süresini kısaltmak

72 ZORLU DİÜREZ Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır.
- Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün, 80 ml/kg/8 saat SF verilir 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır. - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır (3000 ml/m2/gün)

73 ZORLU DİÜREZ Nötral Asidik Alkali non-iyonize = lipofilik
iyonize =hidrofilik Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrarda iyonize hale dönüşmektedir.

74 NÖTRAL DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER
- Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol - Paraquat - Amonita falloides - Etosüksimid - Pindolol - Arsenik - İndometazin - Primidon - Asebutolol - İodin - Prokainamid - Atenolol - Kaptopril - Ranitidin - Atropin - Klonidin - Simetidin - Baryum - Klorakin - Terbutalin - Bromid - Metildopa - Toksalbümin - Digoksin - Nadolol - Tolmetin

75 ALKALİ DİÜREZ NaHCO3, 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir .(4-5 mEq/kg/h)
idrar pH’sı 7.8-8’de tutulur. alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakından izlenmelidir Bu yüzden solusyonlar mEq /l K içermelidir.

76 ALKALİ DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER
- Arsin - Kumarinler - Borik asit - Lityum - Diflunisal (aspirin - Methotreksat benzeri NSAİD) - Nalidiksik asit - Epdantoin - Nitrofurodantin Fenilbutazon - Penisilinler Fenobarbital - Primidon Florid - Salisilatlar - Formaldehit - Sulfodiazin - 2,4 D (Herbisid) - Tesbih ağacı - İbuprofen - Tetrasiklinler - İzoniazid - Toksalbüminli bitkiler (Hindyağı v.s.) Kinolonlar - Tolbutamid Klorpropamid - Uranyum

77 ASİT DİÜREZ C vitamini, 0.5-1 g verilerek
Amonyum klorür, 75 mg/kg/gün 4-6 dozda p.o idrar pH’sı 5’in altında tutulur. Asit diürez tehlikelidr.

78 ASİT DİÜREZİN YARARLI OLDUĞU ZEHİRLENMELER
 - Amantadin -Haloperidol - Amfetamin* - Kinidin - Difenhidramin -Mupivakain, lidokain - Fenfluramin - Nikotin - Fenilproponolamin * - Orfenadrin - Fenotiazinler - Striknin - Fensiklidin * - Teofillin - Trisiklik antidepresanlar** *Rabdomyoliz ve myoglobinüri nefrotoksisitenin engellenmesi için alkali diürez **Kardiak aritmi için alkali idrar öncelikli

79 RABDOMYOLİZ VE MYOGLOBİNÜRİ
Uzayan koma, konvulziyon ve doku hipoksisinde (CO zehirlenmesi) sıvı yüklemesi ve diüretik yapılır. İdrar pH’sı 6.5 ve üzerinde tutulmalıdır. Myoglobinüri durumunda loop diüretikleri yerine mannitol kullanılmalıdır (750 mgr/kg iv)

80 ATILIMIN HIZLANDIRILMASI
Diyaliz Yağda eriyen ve proteine bağlananlara etkisiz Barbitürat, alkol, parasetamol Ağır salisilat zehirlenmesi Metanol-etanol >20 mg/dl +asidoz Semptomatik teofilin Hemoperfüzyon yağda eriyen ve proteine bağlanan Periton dializi

81 “ En iyi antidot eğitimdir”
- Spesifik Antidotlar - Lokal Antidotlar “ En iyi antidot eğitimdir” Tüm toksinlerin ancak % 2’sinde spesifik antidot vardır.

82 SPESİFİK ANTİDOTLAR Toksin Antidot Asetaminofen N-asetilsistein
Arsenik BAL, Penisilamin, DMSA Benzodiazepinler Flumazenil, Aminofilin Civa BAL Demir Deferoksamin Digitalis Spesifik Fab antikor Etilen glikol Ethanol, 4-metilpirazol Fenotiazinler Difenhidramin, Biperiden Heparin Protanin sülfat (100 IU:1mg) INAH Pridoksin (g:g) Karbon monoksit Hiperbarik oksijen Kumadin Vit K1 Kurşun CaNa2EDTA, DMSA, BAL, Penisilamin Methemoglobinemi Metilen mavisi Narkotikler Naloksan Organofosfatlar Atropin-Oksimler Sokmalar (yılan, akrep, örümcek) Özel antivenomlar

83 N-asetilsistein 140 mg/kg po yükleme dozu 70 mg/kg 17 doz 4 saatte bir
İv uygulanabilir

84 Sodyum nitrat-Sodyum tiyosülfat
Siyanür zehirlenmesi Sodyum nitrat 0,33 mg/kg/doz %3 lük solusyon iv 2,5-5 ml 15 dk da sodyum tiyosülfat %25 lik 1,65 ml/kg iv 2,5-5 ml/dk dk da tekrarla

85 Atropin-pralidoksim Kolinesteraz inhibitörleri için
Atropin 1-4 mg veya 0,05 mg/kg iv 2-5 dk aralarla 2 mg lık dozlar muskarinik etki düzelene kadar tekrarlanır. Pralidoksim mg/kg iv yavaş,sonra mg/kg/saat sürekli infüzyon

86 Desferoksamin Demir 50mg/kg im max 1 g 8 saatte bir Ağır zehirlenmede
15 mg/kg /saat iv infüzyon 24 saatte 6 gr aşma.

87 Dimerkaprol Kurşun,Arsenik,Krom,Kobalt,Bakır
2-4 mg/kg/doz 4-8 saatte bir 5 gün IM 3 mg/kg/doz 12 saatte bir IM

88 Dimerkaptosüksinik asit
Kurşun 30 mg/kg/gün 3 dozda 5 gün po Sonra 20 mg/kg/gün 2 doz 14 gün po

89 Etanol Metanol-etilen glikol 600 mg/kg yükleme (iv %10 )
(po %50 ) RAKI mg/kg/saat infüzyon iv Etanol düzeyi 100 mg/dl olmalıdır

90 Etilendiamin tetra asetat
Kurşun,bakır,cıva,nikel,çinko,kobalt,berilyum Manganez 25-50 mg/kg/gün im 2-4 dozda veya iv sürekli infüzyon 5 gün

91 Flumazenil Benzodiazepin doz aşımında 0,02 mg/kg iv max 0,2 mg
Total doz 3 mg kadar tekrarlanır. TSA alımında kontraendike

92 Metilen mavisi Methemoglobinemi 1-2 mg/kg/doz iv %1 lik
Gerekirse 4 saat içinde tekrarlanabilir. Süt çocukları 4 mg/kg/gün geçmemeli

93 Nalokson Narkotikler-propoksifan 0,1 mg/kg /doz iv
2 dakikada yanıt yoksa 0,3 mg/kg iv

94 Oksijen Karbonmonoksit %100 O2 30 dakika 4 saat süre ile

95 AKTİF KÖMÜR Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler
1gr/kg dan PO veya NG max gr 10 gr kömür/gr alınan ilaç Aktif kömürün etkinliği partiküllerin küçüklüğüne ve total yüzey alanına bağlıdır. % 20-25’ lik solüsyonlar halinde içirilir

96 AKTİF KÖMÜR Orta derecede zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde başka bir işlem yapılmadan sadece aktif kömür verilmesi yeterli olabilir.

97 AKTİF KÖMÜR Amerika ve Avrupa Zehirlenme Kurulları Ortak Görüşü (J Toxicol Clin Toxicol 2000;37: ) İNTESTİNAL DİALİZ Teofilin-KİNİN Karbamezepin Fenitoin Fenobarbital Digoksin Salisilatlar Siklosporin Nortriptilin Dapson Amitriptilin Propoksifen Morfin Amfetamin türevleri Fensiklidin İzopropil alkol Mepivekain

98 Multipl dozlarda verilmesi gereken ilaçlar (Her 2-4 saatte bir yapılır)
2 saatte bir yapılırsa aktif kömür 0.5 g/kg, 4 saatte bir yapılırsa 1 g/kg dozunda (maksimal g). Genellikle 1 g/kg ile başlanır, 3 kez 0,5 g/kg verilir Oniki ay altındaki çocuklarda sorbitol ve aktif kömürle tekrarlayıcı işlem yapılmaz. Çocuklarda hipernatremi ve ağır diare tablosu gelişebilir.

99

100 İNTESTİNAL LAVAJ Polietilen glikol ile hazırlanan sodyum, potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan oluşun özel bir solüsyonla yapılır. ilaç dolu paket yutulması, uzun etkili yavaş çözünen ilaçlar, demir sülfat, lityum, çinko, civa, kurşun tuzlarında (olta yutulması), disk pil yutulması paraquat

101 İNTESTİNAL LAVAJ 9 ay 5 yaş arası 500 ml/saat, 6-12 yaşya, 1000,
12 yaş üzerinde ml/saat dozunda yaklaşık 6-8 saat süreyle nazogastrik yolla verilir. Rektal atık berraklaşıncaya kadar verilir. Bu sıvıyla barsaklar yıkanmış ve toksik maddelerden temizlenmiş olmaktadır.

102 TOKSİK MADDENİN METABOLİZMASININ DEĞİŞTİRİLMESİ
Depolanan toksik maddenin parçalanmasını sağlamak, Parçalanarak toksik metabolit oluşturanların da parçalanmasını engellemektir.

103 Parasetamol alımında simetidin enzim inhibitörü olarak verilir.
Methanol ve etilenglikol alımında ise metabolitlere çevrilmesini engellemek için alkol dehidrogenaz enzimi etanol verilerek engellenir Ayrıca enzim inhibisyonu için metilpirazol türevleri de denenmektedir. Vücutta biriken maddelerde ise (digitoksin, D vitamini gibi) enzim indüksiyonu yararlıdır. Bu amaçla fenobarbital ve epdantoin verilir.

104 Hastayı stabilize et (havayolu, solunum, dolaşım)
Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği ile gelen hastalara oksijen ve glukoz uygula Hastadan,  yakınlarından, hastayı getiren doktorlardan ayrıntılı öykü al.    İlacın ismi, ne kadar aldığı, ne zaman aldığı, yapılan girişimleri ayrıntılı şekilde öğren   DAİMA EN KÖTÜ SENARYOYU  DÜŞÜN Hastayı ayrıntılı muayene et İlacın yan etkileri, toksik dozu, yarılanma ömrü hakkındaki bilgiyi dosyasına ekle Ölçülebilinen ilaçların kan düzeyi için kan al Aktif kömür etkisiz değilse  her zehirlenme olgusuna ilk 4 saatte aktif kömür uygula Antidotu varsa uygula Hastaneye yatırmak açısından değerlendir Toksik madde dializabl ise iyonize diürez uygula Psikiyatrik konsültasyon açısından değerlendir. Aileyi eğitmek ve zehirlenmeleri önlemek amacıyla bilgi ver Adli rapor yaz

105 SEMPTOMATİK VE SUPPORTİF TEDAVİ
- Solunum desteği - Kardiyovasküler destek - Konvülziyonların önlenmesi - Termoregülasyonun sağlanması - Su, elektrolit, asit-baz dengesi - Organ yetmezliği tedavisi (karaciğer, böbrek, kalp v.s.) Hematolojik problemlerin tedavisi (trombosit, K vitamini, DİK tedavisi gibi) - Karın ağrısı-kolik tedavisi yapılır. Örümcek sokması, kurşun ve kolşisinde damardan kalsiyum yararlıdır. - Anafilaksi ve benzer reaksiyonların tedavisi - Enfeksiyonların önlenmesi - Psikiatri konsültasyonu

106 Glaskow Koma Skalası(1-4 yaş)
Göz açma Sesli yanıt Motor yanıt 4.Kendisi uyumlu kendiliğinden hareket 3.sözle anlamlı dalgın yanıt Ağrılı yeri gösterme 2.ağrıyla anlamsız yanıt Ağrıyla geri çekme 1.Yanıt yok 2.anlamsız ses,saldırgan üst flex,alt ext 1.yanıt yok üst alt ext 1.yanıt yok

107 SEMPTOMATİK TEDAVİ Merkezi sinir sistemi:
Bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı, antikonvülsan fenitoin, fenobarbital,benzodiazepin,pridoksin beyin ödemi manniol 0,5-1 g/kg/doz Solunum sistemi: Mekanik ventilasyon,Entübasyon,O2,hava yolu Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir.

108 SEMPTOMATİK TEDAVİ Kardiyovasküler sistem:
İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı monitörize edilmelidir. volüm kaybı varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele ve kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkat Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi, hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır Hematolojik Anemi düzelt, eritrosit süspansiyonu

109 ZEHİRLENMELERDE DİYAGNOSTİK İLAÇ UYGULAMALARI
Toksin Kullanılan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap Benzodiazepinler Flumazenil i.v Şuur düzelmesi 0.02 mgr/kg Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v Disritmi kaybolur, hiperpotasemi azalır, ve şuur açılır İnsülin Glukoz 1 gr/kg i.v Şuur düzelir Demir Deferoksamine 40 mg/kg i.m Pembe idrar gözlenir INAH Pridoksin 5 g i.v Konvulziyon durur Opiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v Şuur düzelir Fenotiazinler Difenhidramin i.v Distini ve tortikolis 1 mg/kg çözülür Organofosfatlar Atropin i.v Atropine cevap yavaştır 0.05 mg/kg (tolerans)

110 PROGNOZ Genel mortalite %0.04, Hastanelere baş vuran hastalarda %0-2
Yoğun bakım ihtiyacı acil servise başvuran hastaların %10-20

111 PROGNOZ Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır

112 GÖZLEM En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır Hastaya ve etkene göre değişebilir

113 Akut zehirlenmeler hızlı ve doğru karar vermeyi gerektirir
Hastaların %80’i herhangi bir sağlık kuruluşunda, %15-18’i acil servislerde veya normal servislerde tedavi edilebilir Sadece %2-5’i yoğun bakım ünitelerinde tedavi ihtiyacı göstermektedir

114 ASETAMİNOFEN ZEHİRLENMESİ
Tek seferde 200 mg/kg Arka arkaya mg/kg/doz Günlük mg/kg olan durumda Birkaç gün mg/kg/gün üstüste 12 yaş altında nadir hepatotoksisite yapar Büyüklerde ise karaciğer ve böbrek dejenerasyonu yapar İlk 24 saat: Kusma, bulantı, iştahsızlık terleme, solukluk. 24-36 saat: hepatotoksisite bulguları: Karaciğerde büyüme ve hassasiyet, PTZ uzaması, enzimlerde yükselme, bilirubin ve amonyak artışı. Biopside sitoliz ve nekroz görülür. 3-4 günlerde AST, ALT pik yapar, sonra düşmeye başlar Ağır zehirlenmede karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği, aritmi ve hipotansiyon gelişir En güvenilir gösterge ilaç alımından 4 saat sonra kanda ilaç düzeyi bakılmasıdır

115 N -Asetil benzokinonimine oluşumu artar.
Glutatyona bağlanarak detoksifiye edilir. Miktarı artarsa eşik değeri aşar KC hasarı yapar.

116 Asetaminofen zehirlendirilmesinde 3 evresi: 
Evre 1: (½-24 saat) Sıklıkla asemptomatik Bulantı kusma, terleme ve solukluk görülür Evre 2: (24-72 saat): Ek olarak sağ üst kadran ağrısı, AST, ALT,Bil ve ALP ↑ Evre 3: (72-96 saat sonra) Sarılık, trombositopeni, uzun Aptt Fulminan karaciğer yetersizliği (<12 yaş nadir) Hepatik ensefalopati Böbrek yetersizliği ve kardiyomyopati

117 Asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 200mg/l ,12
Asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 200mg/l ,12. saatte 50 mg/l KC hasar olasılığı(ALT AST >1000) Riskli olan P 450 enzim indükleyici alan veya kötü beslenenler yüksek risk altındakiler gibi kabul edilmelidir. 2 saate kadar gastrik lavaj Aktif kömür 6 saate kadar uygulanabilir. NAC için yükleme dozu mg /kg dır, en etkili olduğu dönem ilk 8 saattir.4 saatte bir 70 mg/kg dozunda 17 doza tamamlanır.(40 mg/ml) NAC tedavisinden sonra INR,KC fonks,kreatinin,elektrolitler için kan alınmalıdır. Anormal sonuç varlığında 16 saatlik NAC tedavisi tekrarlanır.

118 Diğer tedavi rejimleri:
20 saatlik uygulama; 150 mg/kg 15 dakika yükleme,50 mg/kg/4 saatte,100 mg/kg/16 saatte,toplam 300 mg/kg 48 saatlik uygulama; 140 mg/kg 1 saatte,70 mg/kg 1 saatte,4 saat ara ile 12 kez ;toplam 980 mg/kg

119 NAC allerjisinde bulantı kusma flushing ürtiker
30 dk içinde gelişir. 4 saat içinde 50 mg/kg dozda infüzyona tekrar başlanır.

120

121 Olgu sunumu 11 aylık kız İştahsızlık kusma ateş çok su içme
Yakınmaları 5 aydır var 4 ay AS,20 günlük İS,40 günlük mama Ca değeri 18mg/dl bulunmuş PTH 1,84pg/ml(14-70) 25 OH 200ng/ml(10-40) İdrar Ca 10 mg/kg/gün(N <4) Renal USG nefrokalsinozis Uzun kemiklerin distal, metastatik kalsifikasyon 5,5 ve 9 aylıkken iki kez Ü oral almış.400 Ü damlaya devam etmiş.

122 Serum fizyolojik(3000ml/m2) +furosemid
Metilprednizolon,fosfat,kalsitoninden fayda görmedi Metilprednizolon 0,25 mg/kg/günaşırı Bifosfonata 5 mg/günaşırı Kalsitonin akut tedavide tercih

123 Stoss tedavi önerilmiyor
Ü/gün tedavi rejimi kullanımı daha güvenli.

124 Olgu sunumu 3 yaşında kız olgu 10 draje kolşisin
bilinci uykuya meyilli bilinç letarjik KN: 130/dk, SS:30/dk, TA: 90/60 mmHg diğer muayene bulguları olağan

125 AST 154 LDH 1141 CPK -MB 22 CPK 33 PZ 22 APTT 90 fibrinojen 208 Beyin CT Normal EKG aritmi EKO normal 8 . Saatte bilinç açılmış 14. saatte aniden ex olmuş.

126 Hücre bölünmesini inhibe eder
GİS ve kemik iliği Hipovolemik şok, nöromusküler paralizi, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, aritmi, solunum depresyonu ve konvulsiyonlardır. Hiponatremi, hipokalemi ve metabolik asidos gelişebilir. Yüksek dozlarda ölüm görülebilmektedir Subakut ve kronik toksisitede solukluk, letarji, güçsüzlük, myalji, eritema büllozum ve eritema nodozum benzeri deri lezyonları, alopesi

127 Kolşisin intoksikasyonu hayatı tehdit eden nadir görülen bir durumdur ve
1.5 mg/gün fazla dozlarda toksik etki. Fatal dozu ise çok değişkenlik gösterir. 7 mg gibi çok düşük dozlar öldürücü olabildiği gibi çok yüksek dozlar yaşamı tehdit etmeyebilir. Semptomlar ilaç alımından sonra 24 saat içinde görülür Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ilk belirtilerdir.

128 antikolşisin antikoru ?
Sonuç olarak: 1. Kolşisin masum bir ilaç değildir, 2. Terapötik ve toksik doz aralığı birbirine çok yakındır, 3. Akut toksisiteye bağlı ani kardiyopulmoner arrest

129 SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ
150 mg/kg ve üzeri(300 mg/kg ağır zehirlenme) Kronik 100 mg/kg/gün iki günden fazla alınması Solunum merkezini uyarıcı etkisi var. Evre 1: Respiratuar alkaloz ve alkali idrar İdrardan Na ,K,HCO3 kaybı Evre 2: Respiratuar alkaloz ve asidik idrar (Potasyum deplesyonu) K/H değişimi Evre 3: Metabolik asidoz ve asidik idrar(ilaç alımından 4-6 saat) Dehidratasyon,hipopotasemi,laktik asit

130 Emilim pasif difüzyonladır
Emilim pasif difüzyonladır.Fazla aspirin alınınca çözülmez ve aspirin kitlesinden sürekli salınım olur.Ağır toksisitede plazma düzeyi artar.Asidozdada noniyonize forma geçerek dokulara yerleşir. Karaciğerde metebolize olup böbrekten atılan salisilat karaciğer doyunca t½ 4 saatten 36 saate kadar çıkabilir.

131 NORMOGRAM mg/dl 120 AĞIR ORTA 85 HAFİF 65 45 ASEMP 6 12 24 36 48 60

132 6 . saaatte ilacın doruk seviyesine bakılmalıdır.
Ağır zehirlenmede saatlik idrar ph ve miktarı ölçülmelidir. Plazma Ph,rutin,APTT,TK bakılmalıdır. Fe Cl3 testi sadece ilacın varlığını gösterir.

133 Dehidratasyon Hiperepne Kusma Letarji Tinnitus Ani işitme kaybı

134 TEDAVİ Kusturmayın -lavaj uygulayın Aktif kömür
Hiperpirekside soğuk uygulama Sıvı elektrolit için %5 DW+KCL(20-40 Meq/l) HCO3 1-2 Meq iv saatte Amaç idrar alkalileştirilmesi İdrar akımı 2 ml/kg/h olmalıdır. Kan glukozunu dikkatli izle Hemodializ en son çare Konvulziyonda diazepam

135 Hemodializ endikasyonları
Akut zehirlenmede >100 mg/dl Kronik zehirlenmede >60 mg/dl+asidoz Dirençli asidoz Bilinç değişikliği Böbrek yetmezliği Konjestif kalp yetmezliği MSS bozuklukları varsa

136 SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ
Hafif Orta Ağır Plazma düzeyi <350 mg/l >350 mg/l >700mg/l Sıvılar oral iv Bikarbonat+idrar alkalileştirme √ Yinelene aktif karbon Hemodializ

137 Gözlem olarak enterik kaplı olmayanlarda en az 12 saat,enterik kaplılarda 24 saat gözlem yapılmalıdır.

138 METHEMOGLOBİNEMİ Hb okside şeklidir.Normali <%1
Fonksiyonel anemidir.O2 taşıyamaz. Kan koyu kahverengidir. Hipoksi ve siyanoz olabilir.Pa O2 normaldir. Başağrısı,başdönmesi,bulantı,taşipne,taşikardi, hipotansiyon,konfüzyon olabilir. Hemoliz oluşabilir. G6PD de hemoliz daha belirgindir.

139 TEDAVİ Yüksek akımlı O2 Oksidan madde kusturulur.Lavaj.Kömür.
Dapsonda aktif kömür verilmeye devam edilir. >%25-30 metilen mavisi %1 1 mg/kg 1-2 dk 1 kez tekrarlanabilir. Yanıt yoksa kan değişimi

140 NARKOTİKLER Solunumdepresyonu,hipotansiyon,myosis,hipotoni,idrar azalması,şok,konvulziyon Solunum ve tansiyon desteği Nalokson 0,01 mg/kg iv Yanıt yoksa 2-3 dk tekrar Çok yüksek alınmışsa 0,1-0,2 mg/kg iv Brimodine %0,2 yanlışlıkla buruna damlatılmış,destek tedavisi ve naloksan kullanılabilir.

141 METİL ALKOL Sindirim,solunum,cilt yolu ile
Formik asit veya formaldehite dönüşür. Latent evre 6-40 saat Görme bozukluğu ve asidoz Halsizlik,başağrısı,kusma,bulanık görme Ağır vakalarda yüzeyel solunum,siyanoz,konvulziyon Tam körlüğe ilerleyebilir

142 TEDAVİ Kusturulur %2 Na HCO3 ile mide lavajı Hidrasyon
1 kısım SF+2 kısım %5 DW+25 Meq /l Na HCO3 iv 20 dakikada %50 etil alkol 1-1,5 ml/kg po 4 saat ara ile 0,5-1 ml/kg iv 4 gün Hemodializ,periton dializ

143 KARBAMEZAPİN GİS motilitesini azaltır.
14 µg/ml konfüzyon,eksitasyon,agresyon,ataksi, nistagmus,bulantı,kusma Kardiak ritm bozukluğu Midriasis Hiperrefleksi→ hiporefleksi Uygunsuz ADH sendromu yapabilir. EKG ve glisemi takibi yapılır.

144 TEDAVİ Mide lavaj Tekrarlayan aktif kömür Destekleyici tedavi
Yanıt yoksa hemoperfüzyon

145 ETİL ALKOL Kusma bulantı(GİS irritasyonu) 150 mg/dl üzeri taşkınlık vb
300 mg/dl koma Hipoglisemi,hipotermi Tedavide; Gastrik lavaj %25 glukoz 2 ml/kg bolus >500 mg/l dializ

146

147 METANOL 6-12 saatlik latent peryod olabilir: Non spesifik halsizlik
Baş ağrısı, kusma Abdominal ağrı Visüel değişiklikler Tedavi edilmeyen hastalarda: Koma Metabolik asidoz Solunum arresti Dolaşım sisteminde kollaps En sık kalıcı sekel : Optik nöropati, körlük Parkinsonizm Toxik ensefalopati Polinöropati

148 GÖZ ETKİLERİ GEÇİCİ ANORMALLİKLER :
Çift görme, görme bulanıklığı Renk saptamada değişiklikler Vizüel alanda daralmalar Göz arkasında spot noktalar Görme keskinliğinde azalma Nistagmus EŞ ZAMANLI GEÇİCİ OKÜLER DEFEKTLER : Peripapiller ödem Optik disk hiperemisi Pupiller ışık reaksiyonunda bozulma Santral scotomota

149 KALICI DEFEKTLER : Optik disk solukluğu Retinal arteriollerde daralma, sertleşme Pupiller ışık reaksiyonunda bozulma Görme keskinliğinde azalma Santral scotomota Optik sinir lif demetlerinde defektler Optik atrofi ve körlük

150 CVS NÖROLOJİK SİSTEM Bradikardi Kardiak yetmezlik Hipotansiyon
Extrapiramidal bozukluklar Cerebellar infarktlar Cerebeller hemoraji Nöropati Optik atrofi Cerebrovasküler bozukluk Opistotonus

151 GİS ETKİLERİ : GÜS ETKİLERİ : ASİD-BAZ :
Bulantı, Kusma, Abdominal ağrı Anorexia Diare (% 10) Şiddetli kanstipasyon ve obstipasyon Akut nekrotizan Pankreatitis GÜS ETKİLERİ : Akut Renal yetmezlik Hematüri ASİD-BAZ : Geniş anyon gaplı metabolik asidoz klasiktir. Asidoz saat hatta daha fazla (48 saat) gecikebilir.

152 TEDAVİ NÖBETLERİN TEDAVİSİ : 0.2-05 mg / kg 0,05-0.1 mg / kg
DİAZEPAM : mg / kg LORAZEPAM : 0, mg / kg

153 PHENOBARBİTAL: PHENYTOIN: Yükleme: 15-20 mg/kg Devam: 5-10 mg/kg

154 ANTİDOTAL TEDAVİ Etanol tedavisi Fomepizole tedavisi

155 ETANOL TEDAVİSİ Etanol endikasyonları : Anyon gap metabolik asidoz
Peak kan metanol düzeyinin >20 mg / dl Metanol alımı hikayesi olan semptomatik hasta olması

156 ETANOL DOZU 600 mg/kg yükleme (iv %10 ) (po %50 ) RAKI
mg/kg/saat infüzyon iv Etanol düzeyi 100 mg/dl olmalıdır

157 ETANOL TEDAVİSİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ
Metanol <10 mg / dl Asidoz, klinik, elektrolit anormallikler, serum amilaz ve osmolal gap’ın düzelmesi.

158 FOMEPİZOL TEDAVİSİ Yükleme dozu: 15 mg / kg
İdame başlangıç dozu: 10 mg / kg (12 saatte bir 4 doz) İdame devam dozu: mg / kg (12 saat aralıklarla)

159 HEMODİALİZ ENDİKASYONLARI
Kan metanol düzeyi > 30 mg / dl Konvensiyonel terapiye rağmen şiddetli asid baz ve sıvı elektrolit anormallikleri Renal yetmezlik, Vizüel semptomlar.

160 INH 1 gr toksik,>80 mg/kg letal Bulantı,kusma,görme bozukluğu
baş dönmesi,tinnitus,parazi,hiperrefleksi, el ayakta karıncalanma,konvulziyon,koma Hepatit,böbrek nekrozu,solunum durması rabdomyoliz

161 Tedavi INH kes Mide lavajı
Konvulziyon(>30mg/kg INH) diazem-fenitoin Alkali diürez Alınan doza eşit pridoksin Pridoksin İV:( mg/kg güvenli ) Periton dializi Akut isoniazid intoksikasyonu,konvulsiyon,rabdoyoliz,metabolik asidoz Şişli Etfal Hastanesi,Tübitak Türk J Med 2006;36(6)

162 Olgu sunumu 16 yaşında kız hasta şiddetli kusma ve böğür ağrısı
2 yıldır giderek sıklaşan kusma atakları idrar yolu enfeksiyonu tanısı almış ajite 136/dk 25/dk batında yaygın hassasiyeti kostovertebral açı hassasiyeti

163 Hiperglisemisi, hipokalemi ve tekrarlayıcı kusma
Baba astım teofilin kullanıyor. Teofilin düzeyi 63,2 µg/ml (N: 10-20µg/ml) EKG'sinde sinüs taşikardisi mevcuttu pH: 7.57, HCO mmol/L

164 TEDAVİ aktif kömür ve sıvı desteği kez kısa süreli JTK nöbet diazepam
kusma, taşikardi ve ajitasyon glikoz, Ca, CPK, myoglobin lökosit ↑ magnezyum, potasyum ve fosfor ↓

165 Olgu sunumu 11 yaşında kız Kusma, çift görme, bayılma
intrakranial kitle operasyonlusu Epanutin tablet 200 mg/gün Diğer bir doktor tarafından Epdantoin suspansiyonu ( 200 mg/gün) da Epanutin tb ile birlikte 20 gün süreyle kullanmış

166 Fizik incelemede vertikal ve horizontal nistagmus alt ekstremitelerde DTR artmış Fenitoin intoksikasyonu düşünülmüş 1 gr/kg’ dan aktif kömür

167 >30mcgr/mmol hayati tehlike normal düzey çocuklarda 10-20mcg/mmol
MSS depresyonu, aritmi, ataksi, Görme bozuklukları,nistagmus Tremor,distoni, Bulantı, karaciğer enzimlerinde yükselme, Deri döküntüleri,hematopoetik bozukluklar SONUÇ: iyi öykü alımının hayati öneme sahip olabileceği

168 Olgu sunumu 14 günlük erkek hasta,VSD Eczane tb vermiş
Anne 0,25 mg iki tb eritip içirmiş Hipoaktif dispneik YDR azalmış KAH 68/dk SS 42/dk TA 60/25 Mide lavaj aktif kömür 0,02 mg/kg atropin

169 Serum digoksin 5 ng/ml(0,8-2)
EKG AV tam blok,RR düzensiz P 150 QRS 140 Digoksin tedavisi öncesi Na K Ca bak.Çünkü hipokalemi ve hiperkalsemi toksikasyonu kolaylaştırır.

170 Dehidratasyondada toksisite artar.
VSD diüretik+digoksin alan ve G6PD nedeni ile sarılık için fotterapi alan bebekte bradikardi,VF tespit edilince digoksin seviyesi 14 ng/ml gelmiş. Combonie ve arkadaşları

171 Terapotik ve toksik doz aralığı dar
İştahsızlık bulantı kusma huzursuzluk Uyuklama,renk algılamada bozulma EKG AV blok sinüs bradikardi,ST,VF Bizim hastamızda emmeme,inleme

172 Tedavi digoksin kes, AV blok varsa atropin, AV blok yoksa KCl 3-5 Meq/kg yada 0,5 MEq/kg/saat disritmi kaybolana kadar Disritmi varsa lidokain,propranolol veya difenilhidantoin İleri derece AV blokta pace Tedaviye yanıtsız durumda FAB Ab

173 DİGİTALİS Akut aşırı doz ,kronik kullanım Bulantı,kusma
Bradikardi,hiperpotasemi Dağılım hacmi küçük KC den metabolize olup renal atılım Enterohepatik resirkülasyon fazla

174 TEDAVİ Gastrik lavaj,aktive kömür Bradikardi,AV blok Atropin
Başarısızsa geçici pace Ventriküler aritmi lidokain fenitoin Hiperpotasemi tedavisi.Ca verme Digoksin Ab 40 mg Ab 0,6 mg digoksin bağlar

175 CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70
KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR % 10 Asemptomatik, azalmış egzersiz toleransı % 20 Halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, diare, titreme % 30 Görsel bozukluklar, dispne, bayılma, konfüzyon, taşipne % 40 Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne % 50 Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem % 60 Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon % 70 Solunum yetmeliği, ölüm

176 KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ

177 HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONU
COHb seviyesinin > %40 olması Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin > %15 olması Şuur değişikliği Nörolojik bozulma 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik bulguların devam etmesi Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20 olması

178 YAŞ CİNSİYET NOROLOJİK MUAYENE MR PROGNOZ 12 E
uykuya meyilli, sözel uyandırılamıyor, ağrılı uyarıyı lokalize ediyor Bilateral nükleus kaudatus ve putamende intensite artışı Sekelsiz iyileşti, geç nörolojik defisit gelişti 14 K Normal

179 Taşikardi Ateş ve AKB normal Rutin kan ve biokimyasal tetkikler normal EEG zemin ritmi düzensizliği

180

181 Destekleyici oksijen Kız baş, kol ve bacaklarda fazla şiddette olmayan düzensiz, aritmik, kısa süreli, istemsiz sıçrayıcı hareketler görüldü.(KORE) Pergolid tedavisi 2. Erkek sol elde belirgin her iki elde tik benzeri hareketler, yersiz ve zamansız gülmeler vardı. Ağzından “çık”, “çık” sesleri çıkarıyordu, konuşamıyordu. (TİK) Haloperidol başlanıldı

182 Sekelsiz iyileşen olgularda intoksikasyondan 10 gün sonra geç nörolojik bulgu ( koreatetoz ve tik bozukluğu ) görüldü. Sonuç olarak karbon monoksit intoksikasyonu hem erken ve hem de geç nörolojik sekele neden olabilir. Nörolojik sekel magnetik rezonans görüntülemesi normal olan olgularda da görülebilir. NEUROLOGICAL SYMPTOMS AFTER CARBON MONOXIDE INTOXICATION* Zekeriya ALİOĞLU, Ahmet SARI, Müjgan AYNACI, Sibel K.VELİOĞLU, Mehmet ÖZMENOĞLU Karadeniz Technical University School of Medicine Dept.(s) of Neurology (ZA, SKV, MÖ), Radiology(AS) and Pediatrics (MA), Trabzon, Turkey SUMMARY NOROL BIL D 16: 4 , 1999

183 KOSTİK MADDE ALIMI Kuvvetli asid ve alkaliler
Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık deterjanı kristalleri. Herhangi bir semptom veya orofaringea yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir

184 BULGU VE SEMPTOMLAR stridor, ses kısıklığı, dispne, afoni,
göğüs ağrısı, karın ağrısı, kusma (kan veya doku ile beraber) devamlı ağızdan salya gelmesi 12-24 saat sonra özafagoskopi?

185 TEDAVİ VE YAKLAŞIM Havayolunu stabilize fleksbl fiberoptik entübasyon
Entübasyon zarar görmüş alanı dahada travmatize edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir Kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. Krikotirotomi gerekebilir Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest intraperitoneal hava görülebilir Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve endoskopinin yapılmasını geciktirir. İpeka veya lavaj kontrendikedir

186 TEDAVİ Asit veya alkali ile nötralizasyon yapma
Karbonat veya bikarbonat verme.(gaz-perforasyon) Ösefagus yanığı beslenme kes Perforasyon =TPN Süt veya su ile nötralizasyon yapılabilir.

187 DEMİR 25mg/kg/doz semptom 50mg/kg/doz ağır toksisite
75mg/kg/doz ciddi bulgu belirti Demir koroziftir.(GİS ülserleri-KC nekroz) Plazma demir bağlama kapasitesini aşınca tubüler nekroz ,pulmoner ödem,hipotansiyon,beyin koma ,venodialatasyon

188 Evre 1 : hemorajik gastroenterit
Evre 2 :6-12 saat sonra kısmi iyileşme Evre 3 : 12 saat sonra hücresel hasar,hipoglisemi,asidoz Evre 4 : 2-4. gün KC nekrozu Evre 5 : GİS nedbe,stenoz

189 TANI A-FM ADBG demir tabletleri Hiperglisemi >150
Lokositoz >15000 4. saatte demir >500μg/dl ağır toksik bulgu Test deferoksamin dozu 15 mg/kg cc %5 DW içinde bir saatte verilince idrar kırmızı şarap rengi

190 TEDAVİ Kusturma Aktif kömür etkisiz İntestinal irrigasyon
Desferoksamin(demir >500 μg/dl ) 400 μg/dl olana kadar devam edilir Böbrek yetmezliğinde şelasyon sonrası hemodializ Paranteral sıvı ve asidoza karşı HCO3

191 KURŞUN Öykü:Pika öyküsü Alım:Sindirim-solunum-cit-enjeksiyon
Birikim:Kan-YD-kemik-beyin-böbrek Belirtiler:GİS ,MSS bozuklukları,anemi Tipi:Akut(GİS böbrek)-kronik

192 BELİRTİLER(KRONİK) Kusma,halsizlik,baş ağrısı,metalik tat
Diş eti kurşun çizgileri Becerilerin bozulması Anemi İnkoordinasyon Karın ağrısı Duyu bozuklukları Adet bozukluğu Parazi,düşük el ayak

193 LABARATUAR Kan kurşun düzeyi 80 μg/dl
Eritrosit protoporfirin 190 μg/dl Serbest eritroporfirin 250 μg/dl Mikrositer hipokrom anemi Basofilik noktalanma İdrar koproporfirin artar Aminoasidüri,glukozüri Diz bölgesi metafiz dansitesi artar Suturlarda genişleme EEG diffüz bozukluk,sinir iletim uzama

194 TANI Kurşun mobilizasyon testi Ca 2Na EDTA 50 mg/kg/gün İM İV
24 saatlik idrar toplanır İdrar kurşun/uygulanan Ca 2Na EDTA >1 anlamlı

195 TEDAVİ Kurşunlu ortamdan uzaklaştır. Şelasyon tedavi endikasyonları
2 kez >50μg/dl kan kurşun düzeyi 25-49μg/dl +EP 125μg/dl Kurşun mobilizasyon testi pozitif EDTA BAL D penislamin DMSA

196 HİDROKARBON ALIMI A. ALİFATİK: Gaz yağı,petrol,yakıcı gazlar,katran
(Pulmoner komplikasyonlar?) B. AROMATİK: Benzin,toluen,neft yağı (Sistemik etki?) C. HALOJEN: Karbontetraklorid,metilenklorid,trikloretan,perkloroetilen

197 KLİNİK İZLEM 1) Eğer çocuk 6 saat boyunca
asemptomatik ve göğüs grafisi normal ise taburcu et. 2) Eğer çocuk 6 saat içinde semptomatik hale geliyorsa yatır 3) Eğer asemptomatik fakat göğüs filmi anormal ise daha ileri gözlem için yatırmayı düşün.Eğer aile yakın takip edebilecekse taburcu et Pnömoniyi oksijen ve PEEP ile tedavi et. Rutin antibiyotik ve steroid önerilmiyor

198 TEDAVİ 1) Kusturma ve lavajdan sakın
2) Eğer hidrokarbon toksik madde (ör.insektisit,ağır metal) içermiyorsa ve toksik dozda alınmışsa lavajı takiben kaflı tüp ile entübasyon düşün 3) Aktif kömür verme. Aktif kömür alifatikleri bağlamaz ve aspirasyon riskini artırır Akciğer semptomları olanlarda akciğer filmi çek ve kan gazı takibi yap.

199 Eğer aromatikler 1 ml/kg alifatikler 5 ml/kg dan fazla alınmışsa veya
toksik maddelerle beraberse kusturulmaya çalışılır. Akciğer belirtilerinde O2,buhar,bronkodilatatör,süperekfeksiyon varsa antibiotik.KS kullanılmaz MSS belirtilerinde O2,hidrasyon,sedasyon

200 BARBİTÜRATLAR Mide lavaj
Fenobarbital aktive kömür verilmeye devam edilir. Diürezin arttırılması Furosemid 1 mg/kg 6 saatte bir 3-6 ml/kg/h idrar akımı sağlanabilmeli İdrar alkalileştirilmesi,mekanik ventilasyon Hemoperfüzyon,hemodializ,periton dializi

201 ATROPİN 8 saat içinde kusturma,gastik lavaj
Fisostigmin 0,05 mg/kg iv çok yavaş,1-2 dk ara ile yinelenir. Sakin loş odaya alınmalı Soğuk uygulama ateş varsa Paranteral sıvı Literatürde Datura Stramonium zehirlenmesi mevcut.Hallusinasyon,flushing,midriasis

202 AMFETAMİN Kusturulur Mide yıkanır Hidrasyon
Klorpromazin 0,5-1 mg/kg im Sakin loş oda Ateş varsa soğuk uygulama Yanıt yoksa dializ

203 YASSI PİLLER Yassı piller civa veya lityum gibi potansiyel olarak tehlikeli maddeleri içerebilirler Mukozal korozif olarak daha tehlikelidirler. Burun delikleri, kulak yolu ya da özofagusa yerleşen piller hemen çıkarılmalıdır. Mideye indiyse hemen hemen tehlike atlatılmış demektir. Alkali pil ile meydana gelen zehirlenmeler özefagus ve midede yanığa yol açabilir.

204 YASSI PİLLER Eğer ilk çekilen filmde, pil ösefagusa oturmuş ve ilerlemiyorsa, acil endoskopi yapılarak oradan alınmalıdır Eğer pil ösefagüste ilerliyorsa, hasta taburcu edilir 4-7 gün içinde çıkmadı ise radyolojik takip yapılır Pil çapı >23mm ise 48 saat süre ile radyografik takip yapılmalı ve endoskopik işlem için persistan gastrik pozisyon varmı kontrol edilmelidir

205 Olgu sunumu Olgu 1 :3,5 yaşında 132/dk-80/50mmHg-36 C
GD orta turgor bozuk Olgu 1 Olgu 2 Günler 1 5 20 AST 8229 6900 37 1269 657 30 ALT 964 849 279 854 700 12,9 DB 0,3 0,2 0,1 İB 0,5 PT 24,6 14 12 14,1 13 13,2 APTT 25,8 22 23,1 21 24,1

206 Gastrik lavaj,aktif kömür,zorlu diürez Yüksek doz penisilin,TDP
Proteinsiz diet Hemoperfüzyon/24-48 saat içinde Amanita phalloides zehirlenmesinde hemoperfüzyon uygulaması Türk Nefroloji ve Dializ Dergisi 2001,10(4):

207 2002 yılı retrospektif çalışma 11 kız ,10 erkek
ABD insidans de 5 2002 yılı retrospektif çalışma 11 kız ,10 erkek 6 olgu (1-5 yaş),6 olgu(5-10yaş),9 olgu(>10 yaş) %81 sonbaharda %71 ev içi pişmiş ,%29 çiğ 14 olguda 3 saatte,7 olguda 6 saatten sonra semptom %81 kusma,%24 ishal,%33 kolinerjik,%14 Kc yetm,%28 norolojik %14 A muskarina,%14 A.phalloides,%10 Inocybe %14 hepatik transplantasyon gerekti(A.phall) Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3) Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

208 Çalışmada ex olanların latent periodu 6 saatten uzundu(A.Phall)
Semptomların erken başlaması prognozun iyi olacağını ve GİS tutan toksinlerin ağırlıklı olduğunu gösterir. Çalışmada ex olanların latent periodu 6 saatten uzundu(A.Phall) Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3) Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

209 Mantar zehirlenmesinde
Tam kan TİT Rutin Koagulasyon çalışmaları Kan gazı Örnek alınmalı

210 MANTAR ZEHİRLENMESİ Amanita Muskarin tipi:
Bulguları organik fosfor zehirlenmesine benzer. (Terleme,lakrimasyon,myosis,inkontinans,bradikardi,bronkospazm) Başlangıç hızlıdır. Genellikle ölümcül değildir. Tedavide; kusturma veya gastrik lavaj ve atropin (0,1mg/kg)kullanılır.

211 Gimorin tipinde Konvulziyon,kusma,ishal,MSS deplesyon 6-24 saat sonra Piridoksin 25 mg/kg iv MSS belirtileri için Metilen mavisi methemoglobin >%30

212 Hallüsinojenik tip+antikolinerjik tip
Atropine benzer antikolinerjik etki Delirium 30 dk-2 saat Antikolinerjik etki varsa fisostigmin Hiperkolinerjik etki varsa atropin

213 Amanitin tipi 12-24 saat sonra Karın ağrısı bulantı kusma ishal 24-48 saat sonra KC büyümesi Ölüm oranı %5-10

214 Tedavi(A.phalloides) MANTAR ZEHİRLENMESİ
Hipoglisemi için dekstroz verilir İlk 4 saatte gastric lavaj, tuzlu laksatifler Sıvı replasmanı Hepatositleri korumak amacıyla: Sitokrom C, Thioctic asit ve Kristalize Penisilin Anüri ile mücadele.Forse diürezden kaçın. Konvülsiyonlarla mücadele İnfeksiyon varsa tedavi edilmelidir Hemodiyaliz yararlı olabilir. Kanama varsa K vitamini

215 Silybin +NAC en etkili model düşünülüyor 36-48 saat içinde en etkili
KC yetmezliğinde transplantasyon Behçet Uz çocuk Hastanesi ADÜ T ıp Fak dergisi 2004;5(3) Çiğdem Ecevit ve arkadaşları Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif incelenmesi

216 Olgu sunumu 24 günlük kız bebek Sık nefes morarma huzursuzluk
3 saat önce ada çayı yağını yanlışlıkla içirilmiş Hiperepne hipertonisite takipne DTR artmış klonus Opistotonus vertikal nistagmus Mide irrigasyonu +aktif kömür Tonik klonik konvulziyon görüldü İv fenobarbital ile müdahale Sarıcı ve arkadaşları Ada çayı yağının yanlış kullanımına bağlı neonatal konvulziyon Gülhane Tıp Dergisi 2004

217 Rezene papatya badem yağı anason
(kusma apne diare MSS depresyonu) Okaliptus ,ada çayı yağı,deve kulağı,kedi otu,kuş dili (eksiyasyon,opistotonus,DTR artma) Ada çayı yağı epileptojeniktir.

218 Olgu sunumu 15 yaş kız Uyku hali,ekstremite ve boyunda kasılma
5 adet metpamid tb (50 mg) El ayakta distoni Sesli ağrılı uyaranlara yanıt az Tükrük artmış İv mayi+5 mg biperidon im Metoklopamide bağlı gelişen akut distoni Gülhane Tıp Dergisi :

219 Dopamin reseptörleri üzerinden etkilidir. GİS pasajı hızlandırır.
Asteni diskinezi uyku hali galaktore Akut distoni dozdan bağımsızdır. Bazı çalışmalarda ensefalit ,tetani tanıları alan olgular bahsedilmektedir ve öykü önemlidir. %91 hospitalizasyon ihtiycı duyar Metoklopamide bağlı gelişen akut distoni Gülhane Tıp Dergisi :

220 Olgu Sunumu 17 yaşında bayan, intihar amacıyla chlorpyrifos
7 gün süre ile bilinç kapalı izlendi ve multidisipliner yoğun bakım ilkeleri doğrultusunda tedavi edildi. 9 hafta sonra alt ekstremitelerde duyusal ve motor denervasyon saptandı. duyusal ve motor polinöropati tanısı alan olguya aktif egzersiz programı önerildi, 12 ay sonra kısmi düzelme görüldü. Sonuç olarak; geç dönemde periferik polinöropati

221 ORGANİK FOSFOR ZEHİRLENMESİ
Kolinesterazı irreversibl olarak inhibe ederler. Bulgular asetil kolin fazlalığı ile ilgilidir. Ülkemizde en fazla görülen ve en önemli zehirlenme nedenlerindendir. Organik fosfor irreversibl Karbamatlar reversibl

222 İçilirse 2 saat sonra Deri temasından 6 saat sonra Karbamatlar saat sonra semptom düzelir.

223

224

225 Dünya' da her yıl pestisitlerle 1- 5 milyon arasında zehirlenme olmaktadır. Her yıl tarım çalışanı pestisit zehirlenmeleri sonucu ölmektedir. Dünya pestisit üretiminin % 25'i gelişmekte olan ülkelerde kullanılmasına rağmen ölümlerin % 99 'u bu ülkelerde olmaktadır. "The United Nations Environment Programme: Childhood Pesticide Poisoning : Information for Advocacy and Action.( 2004)"

226 KLİNİK -Hipersekresyon - Myozis - Bradikardi - Fasikülasyon
- Bronkospazm - Kas güçsüzlüğü - İshal - Koma

227 TANI - Hikaye - Klinik bulgular - Kolinesteraz düzeyi veya aktivitesi
- Lökositoz - Hiperglisemi

228 TEDAVİ Oral yolla alımlarda gastrik lavaj veya kusturma+kömür
Deri ile zehirlenmelerde derinin yıkanması Atropin 0,02-0,05 mg/kg iv 3-8 dk bir(atropin bulgularına kadar) Oksim türevleri (PAM, Toxogonin)25-50 mg/kg iv 8 saatte bir Plazma verilmesi Plazma değişimi Mekanik ventilasyon Semptomatik tedavi DİKKAT:Aminofilin,fenotiazin,rezerpin Acoin düzeyini arttırdığı için kontreendike

229 TRİSİKLİK ANTİDEPRESAN ZEHİRLENMESİ
Imipramine(Tofranil) amitriptyline(Laroxyl) doxepin dothiepin clomipramine desipramine, nortriptyline protriptyline, amoxapine

230 Amitriptilin depresyon tedavisi kronik ağrı sendromu okul fobisi nokturnal enüresis hiperkinezi uyku bozuklukları

231 Antikolinerjik-adrenerjik-α blokan
Kan/doku=1/10-1/30 Forse diürez etkisiz.Dağılım hacmi yüksek t½:8-80 dk 10 mg/kg/doz intoksikasyon 15 mg/kg/doz ölüm

232 Uyuklama,peltek konuşma,ataksi
Deri kızarması,midriasis,taşikardi Delirium,huzursuzluk,halisünasyon HT,hipertermi(kas kontraksiyonu) Konvulziyon ,koma,solunum durması Hipotansiyon,AV blok,QT-QRS uzaması ORS >12 sn ciddi doz aşımı

233 TOKSİSİTE Tedavi dozunun 10 katı ciddi toksisite gösterir,
Fatal olabilir Toksisite bulguları genelde ilaç alındıktan sonraki 4 saat İçinde Bu ilacı alan kişiler en az 6 saat gözlenmelidir. Ciddi aritmiler gelişebilir, İletim bozukluğu ilk 6 saatte mevcut ise hasta en az saat EKG monitörizasyonu yapılmalıdır

234 Tedavi Destekleyici tedavi Mide lavajı,kusturulmamalı
Aktif kömür 2-6 saatte tekrarlanır. Konvulziyon diazepam 0,1-0,2 mg/kg Myoklonik konvulziyon,psikoz,korea fisostigmin QRS geniş,aritmi,hipotansiyon HCO3 1-2 Meq /kg iv Ph 7,45-7,55 te tutulur Ventriküler aritmi devam ederse 1 mg/kg/doz lidokain yükleme sonra idame,yanıt yoksa MgSO4 uygula VT izoproterenol Supraventriküler aritmi fisostigmin Hipotansiyon norepinefrin Hipertansiyon fisostigmin

235 Şeker ihtiva eden draje formatında olması
Ambalajı kolay açılabilir. 2002 yılında Amerikan Zehir Kontrol Merkezi’ne kaza ile amitriptilin alan, 6 yaşın altında 923 vaka bildirilmiştir Jick ve arkadaşları suicidlerde antidepresanlar ile zehirlenmeleri tüm suicidlerin %14 ü bulmuştur..

236 Amitriptilin intoksikasyonunun %17,9 ile birinci sırada yer almış
Ocak Haziran 2006 Yaş ort 6,47±5,09 yıl (7ay -17) 105 erkek, 161 kız Mayıs (%14,3), Haziran (%13,9), Temmuz (%12,0) En sık başvuru semptomu uykuya eğilim ( %54,1) idi Nörolojik semptomlar başvuru anında vakaların %85,4’ünde %21,0gastrointestinal %20,7 solunum sistem %27,4 kardiyovasküler , %15,4 başvuru anında hiçbir semptom yoktu Mide lavajı (%95,9) aktif kömür (%94,7) 2 vaka aritmi,konvulziyon,solunum arresti nedeni ile ex Amitriptilin intoksikasyonunun %17,9 ile birinci sırada yer almış Ondokuz mayıs üniversitesi tıp fakültesi çocuk acil polikliniğine başvuran amitriptilin zehirlenmesi olgularının değerlendirilmesiUzunosmanoğlu Engin1, Mutlu Birgül2, Dağdemir Ayhan3, Özkaya Ozan4, Bek Kenan4, Açıkgöz Yonca4, Baysal Kemal51Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,Samsun

237 < 4 mg/kg almışsa hava yolu aç +alımdan 1 saat geçmemişse aktif karbon.Temel zehirlenme belirtileri varsa ikinci doz.

238 İNTOKSİKASYONLARDA YOĞUN BAKIM ENDİKASYONLARI(Brett ve ark)
Entübasyon PaCo2>45 mmHg QRS kompleksinin süresi>0.12 saniye Aritmi 2. Ve 3. Derece AV blok Sistolik kan basıncı<80 mmHg Verbal uyarana cevapsızlık, kasılmalar

239 Decision Making Anamnez DEĞERLENDİR!! Fizik muayene
Kan ve idrar toksikolojik tarama Elektrolitler Kan glikoz Karaciğer fonksiyon testleri Kantitatif toksin testleri EKG Kan gazları Rie grafi Abdominal radyografi Decision Making

240 Potansiyel olarak fatal
Plazma toksin düzeyi Nonfatal Potansiyel olarak fatal Tedavi: Değerlendir !! Diürez, diyaliz,, hemoperfüzyon Monitör ile yakın takip Decision Making

241 TÜRKİYE’DEKİ İLAÇ VE ZEHİR DANIŞMA MERKEZLERİ
Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi ( (4 hat), ) Ankara Sağlık Bakanlığı Zehir Danışma Merkezine (Tel: 114) Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi ( , / ) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi ( ) Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi ( )