Anjiografi Tekniklerinin Fiziksel ve Teknik Prensipleri İsmail KIRBAŞ

TARİHÇE-I İlk anjiografi 1896 yılında Yaygın kullanım 1950 yılından sonra Seldinger yöntemi, 1953

TARİHÇE-II Lussenhopp ve Spence 1960, AVM embolizasyonu Dotter ve Judkins, 1964, PTA ‘Girişimsel – (interventional)’’ deyimi ilk kez 1976 yılında Wallace tarafından kullanılmış Margalis, Gruntzid, Hopff, 1970’lerde balon dilatasyonu ve transkateter embolizasyon

TARİHÇE-III Yüksek Frekans Jeneratörler Anot Soğutma Yeni Tüpler Dijital Görüntüleme PACS Küçük kateterler Güvenli kontrast maddeler

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ ÜNİTESİ Hasta hazırlama odası Kateter ve guidewire depolama üniteleri Hasta monitörizasyon cihazları Yüksek frekanslı jeneratörler (700 – 3000mA) Yıkanma odası Radyasyondan koruyucu gereçler C-kollu İmajların işlendiği ve görüntülendiği üniteler

ANJİOGRAFİ CİHAZLARI ve TEKNİKLERİ Jeneratörler X ışını tüpü Görüntü güçlendirici (image intensifier) Floroskopi Hasta masası (tabletop) Gantry standı Dijital televizyon kamerası Film ünitesi Kontrast enjektörleri

JENERATÖRLER X ışını oluşturulması için gerekli elektrik enerjisi (80-100kW) Obez hastalar Düşük X-ışını potansiyeli Oblik projeksiyonlar Yüksek tüp akımı Küçük çaplı damarlar Kısa exposure zamanı Minimal hareket artefaktı Amaç maksimum tüp akımı ve en kısa exposure süresinde yeterli penetrasyon ve radyografik kontrastın yakalanması 3 fazlı yüksek frekanslı jeneratörler (700-3000 mA)

GÖRÜNTÜ GÜÇLENDİRİCİ Amaç floroskopi ekranındaki görüntüyü güçlendirmek Aynı miktardaki X-ışını fotonu ile floroskopi ekranında maksimum ışımayı temin etmek

DİJİTAL FLOROSKOPİ Görüntü güçlendirici çıkış fosforunda oluşan görüntü ‘hedef’ tarafından algılanarak analog-dijital çeviriciler yardımıyla dijitalize edilir. Dijitalize edilen sinyaller nefes tutmaya gerek kalmaksızın hareketsiz görüntüler şeklinde monitöre aktarılır. Kateter yerleştirilmesinde düşük doz, kritik wire manuplasyonu sırasında yüksek doz floroskopi İdeal pulse floroskopi (7,5 – 30 fps) Düşük ‘frame rate’ düşük radyasyon dozu

HASTA MASASI Görüntüleme planı içerisinde hastanın tüm vücut alanlarının değerlendirilebileceği şekilde transvers, aksiyal ve vertikal düzlemde hareket edebilmeli En sık karbon fiber alaşımlı, X-ışını atenüasyonu düşük, dayanıklı Hastayı kavrayabilecek kadar geniş, lateral plandaki görüntüleme için dar olmalı

GANTRİ STANDI X – ışını tüpünü ve görüntü güçlendiriciyi taşır. X ışını demetini görüntü güçlendirici santraline odaklayacak şekilde tasarlanmıştır. C- kollu, U-kollu, paralelogram İdeal standlar oblik pozisyonlarda da izosentrik görüntüleme sağlamalı, hastaya ulaşım kolay olmalı, acil durumlarda hastadan kolayca uzaklaştırılabilmelidir.

DİJİTAL TELEVİZYON KAMERASI Küçük damarların görüntülenebilmesine olanak sağlayacak şekilde 1024 x 1024 matriks büyüklüğünde olmalı Tam rezolüsyon için 1024 matriksin hepsi 30 fps’de kullanılabilmeli

FİLM ÜNİTESİ Film, video, video diskler (laser disk, kompakt disk) PACS (Picture Archive and Communication Systems)

KONTRAST ENJEKTÖRLERİ Belli miktardaki kontrast maddeyi istenilen zaman aralığı ve hızında dağıtma 2 temel tip: Elektromekanik, motor ve piston Sıkıştırılmış hava ya da gaz (CO2) EKG tetikleme destekli

Dağıtım hızı : 1ml/sn – 40 ml/sn Medrad Mark V and Viamonte – Hobbs, Angiomat ve Cordis Enjektörler masa ya da film değiştirici ile senkronize çalışır. Kontrol paneli, değiştirilebilir enjektör haznesi (10 -260 ml, yüksek basınç mekanizmalı ya da elektromekanik sistemli pompa

Dağıtım hızını etkileyen faktörler Kontrast viskozitesi Kateter çapı Kateter uzunluğu Enjeksiyon yeri Damar çapı Kateter tipi ve şekli Enjeksiyon basıncı

DİJİTAL SUBTRAKSİYON ANJİOGRAFİ Dijital floroskopi sistemi kullanılarak veriler dijitalize edilir. İmajlar rekonstrükte edilebildiği gibi subtraksiyon (çıkarma) işlemiyle başta kemik olmak üzere tüm süperpozisyonlar ortadan kaldırılarak sadece incelenecek bölgedeki damarın kontrastlı görüntüsü elde olunur. Subtraksiyon Fotografik Elektronik

Fotografik Subtraksiyon 1. Direkt röntgenogram 2. Pozitif röntgenogram 3. Kontrastlı röntgenogram 4. Kontrastlı + pozitif röntgenogram 5. Anatomik yapılar negatif ve pozitif fotoğraf tekniği ile birbirini siler. Damarın kontrastlı görüntüsü kalır.

Elektronik Subtraksiyon Görüntüler analog değil dijitalize edildikten sonra çıkarılır. Geçici (temporal) – enerji – hibrit tipleri En yaygın geçici subtraksiyon : Mask Mode Time Interval Differance (TID)

Mask Mode : Kontrast verilmeden incelenecek bölgenin görüntüsü alınarak bilgisayara kaydedilir (Mask görüntü) Kontrast verilmesini takiben çok kısa zaman aralıklarında (3fps) görüntü alınarak depolanır. Her bir kontrastlı görüntü mask görüntüden çıkarılır. Hareket artefaktları (misregistration) , kontrast madde verilimi bitince Mask Görüntü tekrarlanır

Time Interval Differance (TID) Kontrast madde verilmesi sırasında çok kısa zaman aralığında çok sayıda alınan imajlardan her bir frame ayrı ayrı depolanarak tek tek ya da 2-4’lü gruplar halinde bir önceki imajdan çıkarılır. Hareket artefaktları daha az Kalp ve kardiyak damarların görüntülenmesinde

DSA SİSTEMLERİNDE İMAJ KALİTESİ Dansite değişimi Maskeleme Remaskeleme Piksel kaydırma Landmarking Window – level Magnifikasyon Road – mapping ; gibi özelliklerle arttırılabilir.

İNTRAVENÖZ DSA Poliklinik şartlarında ve ayaktan gelen hastalarda Ana ve büyük damar görüntülenmesinde Sefalik - bazilik venden kateterizasyon > VCS Mask görüntü 30 – 50 ml kontrast 10 – 20 ml/sn hızda 0,5 – 1 sn aralıklı görüntüler Pratik, kısa sürede ancak damar süperpozisyonları ve kontrast madde (10-20 kez) dilüsyonu dezavantajları

İNTRAARTERİEL DSA Selektif kateterizasyon olanağı Periferik küçük çaplı damarların incelenebilmesi Opak miktarında azalma (1/4) Tetkik süresinde kısalma Maliyet azlığı

İĞNELER-KILAVUZ TELLER-KATETERLER Seldinger (çift duvar ponksiyonu) 18-20G >> 0,038-0,021 in. >> 2,75 in. Venöz iğne (tek duvar) 18-21G >> 0,038-0,018 in. >> 2,75 in. Mikropuncture 21G >> 0,018 in. >> 5-15 cm. Diğer Potts (18-20G), Amplatz (18-20G), Kelebek (19- 21G), Jelco IV (18-20G)

KILAVUZ TELLER (GUIDEWIRES) İçte ‘mandrel’ görevi gören sert tel ve dış kısmını kaplayan ince yumuşak tel 0,010 – 0,038 in. 50 – 300 cm. Dış kısım sürtünmeyi azaltmak için genellikle teflon kaplı, heparin kaplı tipler de var. Çoğu çelik, nitinol, platin ya da altın da kullanılabilir (kinkleşme az, radyopasite fazla) Hidrofilik maddeyle kaplama (ıslatarak)

KATETERLER Damar orifislerinin güvenli ve etkili kanülasyonu Kateter şekli ve tork kuvvetine bağlı Poliüretan, polietilen, polipropilen, teflon, nylon, dacron Balon dilatasyon, hemodinamik çalışma, tromboliz ya da medikasyon amaçlı, basket, biyopsi malzemesi, kontrast madde enjeksiyonu Uç delikli, yan delikli (dağıtım hızını %10-20 arttırır)

İç lümen çapı French (Charriere) ile ölçülür. 1F = 0,33 mm 3F = 1 mm 1 inch = 25,4 mm Pediatrik kateterler 3 – 6F Yetişkin kateterleri 4 – 7F İşleme göre değişik uzunluklarda Şekilleri işlem tipi ve damar anatomisine göre değişir. Düz – tek açılı – çift ya da çok açılı - pigtail

BAŞLICA KATETERLER ve KULLANIM ALANLARI Aortografi- Kavagrafi Pigtail 4-6F Omni Flush Pulmoner anjiografi Pigtail 6-8F Grollman İliak ve antegrad femoral Düz (yan-uç delikli) 4-5F (Davis-Kumpe) Hepatik-renal venografi Çok amaçlı (açılı) 4-6F Visseral anjiografi Omni Selective (0-3) Cobra C1-C3 Simmons S1-S4 4-6F Rosch Visceral (İMA) LGA (Sol gastrik arter) Shepherd-hook Büyük damarlar Simmons S1-S4 4-6F Headhunter Berenstein Küçük tortuöz damarlar Mikrokateter 1,5-3F Hidrofilik kateterler 4-5F

ANJİOGRAFİK ÇALIŞMALAR OPAK MADDE –DAĞITIM HIZI Abdominal aortografi 50 ml - 25 ml/sn Torasik aortografi 70 ml - 35 ml/sn Bilateral alt ekstremite 60-80 ml - 6-8 ml/sn Pelvik arteriogram 30 ml - 5 ml/sn Tek taraflı femoral (ana iliak) 25 ml - 8 ml/sn Tx-renal (ana iliak) 20 ml - 8 ml/sn Tek taraflı nativ böbrek 12 ml - 6-8 ml/sn Çölyak arteriogram 60 ml - 8-10 ml/sn Hepatik arteriogram 30 ml - 6-8 ml/sn Gastroduodenal arteriogram 15 ml - 4 ml/sn Splenik arteriogram 40 - 50 ml - 6-8 ml/sn Sol gastrik arteriogram 20 ml - 4 ml/sn Dorsal pankreatik arteriogram 10 ml - 3 ml/sn SMA 50 - 60 ml - 6-8 ml/sn İMA 15 ml - 3 ml/sn Lumbar arteriogram 6 ml - 2 ml/sn İnferior frenik arteriogram 12 ml - 3 ml/sn Subklavian arteriogram 20 - 25 ml - 6-8 ml/sn El 16 ml – 4 ml/sn

VENOGRAFİK ÇALIŞMALAR OPAK MADDE – DAĞITIM HIZI İnferior vena kava (iliak ven-VKİ) 50 ml - 20 ml/sn Ana femoral ven 25 ml - 8ml/sn Renal ven 25 ml - 10 ml/sn Süperior vena kava (antekübital ven) 30 ml - 6 ml/sn Alt ekstremite (ayak) 80 - 200 ml Wedge hepatik venogram 12 ml - 3 ml/sn

ENDOVASKÜLER TEDAVİ Balon Anjioplasti Stentleme Selektif intraarteriel kanser kemoterapisi Endovasküler embolizasyon Endovasküler rekanalizasyon ve tromboliz TIPS Dializ ve kemoterapi amaçlı uzun dönem santral venöz akses

EMBOLİZAN AJANLAR : SIVI AJANLAR ALKOL LİPİODOL SIVI OLMAYANLAR GRANÜLLER (GELL-FOAM) COİL

SELDİNGER TEKNİĞİ Femoral arterin pulsasyonun kontrolü Ponksiyon femur başının medial 1/3’lük kesiminin ortasından Yüksek arteriel girişlerde >> kontrolsüz kanama Alçak girişlerde >> psödoanevrizma riski 40 derece açıyla Nabız zayıfsa US kılavuzluğunda Damar kalsifikasyonu floroskopik marker olabilir

Çift duvar ya da tek duvar girişi (kanama parametreleri bozuk hastalarda, greft girişlerinde, perkütan giriş yerinin kapatılması düşünülüyorsa) Ponksiyon sonrası mandrel geri çekilerek pulsatil kanama kontrolü Kanama pulsatil değilse venöz ponksiyon ekartasyonu İğne parsiyel intramural olabilir Ciddi stenoz ya da oklüzyon Tel ilerletilemiyorsa zorlanmamalı, gerekirse kompresyon sonrası (3 – 5 dk) tekrar ponksiyon

İğne içerisinden kılavuz telin ilerletilmesi Tel üzerinden iğnenin kompresyon eşliğinde geri alınması Tel üzerinden vasküler sheath yerleştirilmesi Sheath içerisinden tel kılavuzluğunda kateterin ilerletilmesi Kateter lokalizasyonun floroskopik kontrolü Opak verilmeden önce kateterden geri akımın kontrolü Hava enjeksiyonuna dikkat edilmeli 2-3 ml opak maddeyle kateter yerinin kontrolu (interkostal-lumbar arterler)

KANAMA KONTROLÜ Kompresyon >> Arteriel (20 dk) Venöz (10 dk) Pnömatik kompresyon aletleri Kollajen tıkaçlar Mekanik sütür aletleri (Perclose)

İLİAK ARTER OKLÜZYONU

RENAL ARTER STENOZU