Evidence-based Medicine Kanıta Dayalı Tıp Evidence-based Medicine R. Erol Sezer

TIP EĞİTİMİNDE ULUSAL STANDARTLAR ve KANITA DAYALI TIP 2.4. Eğitim programlarında bilimsel yöntem ilkeleri ve kanıta dayalı tıbba yer verilmesi TS.2.4.1.Tıp fakülteleri eğitim programları, mutlaka, analitik, eleştirel düşünmeyi geliştirecek, bilimsel yöntemleri içerecek şekilde planlanmalıdır. GS.2.4.1.Tıp fakülteleri eğitim programlarında kanıta dayalı tıp uygulamalarına yer vermelidir.

- Kanıtları tıp uygulamalarında kullanabilme: 2.67 9. Kanıta Dayalı Tıbbın bilgi, hüner ve ilkelerini uygulayabilme : 2.52 - Kanıtları tıp uygulamalarında kullanabilme: 2.67 - Uygun literatür taraması yapabilme: 2.55 - Yayımlanmış literatürü eleştirel olarak değerlendirebilme: 2.38 - Yabancı dil ile de literatürü izleyebilme: 2.11

Epidemiyolojik değerlendirmeler yapabilme 2.57

Kanıta Dayalı Tıp Hizmeti (Evidence-based practice): Klinik hizmet sunumu sırasında klinik kararları verirken - mesleki deneyim birikimini, - hasta tercihlerini, mevcut en iyi bilimsel kanıtları birlikte ele alma yaklaşımıdır.

Kanıt: Yapılabilecek tedavi veya müdahalelerin, tetkiklerin hastaya yarar sağlama düzeyini, bireyi (hastayı ) en çok ilgilendiren, ölüm sakatlık, iyileşme gibi sonuç değişkenleri (Klinik son nokta çıktıları) kullanarak gösteren karşılaştırmalı araştırma sonuçlarıdır.

FLECAINIDE Öyküsü / KDT / Kanıt Erken ventriküler atımlar (EVA) (Ventricular premature depolarizations) Miyokard infarktüsünden sonraki kalp ölümleri için önemli bir risk faktörüdür. ≥10 EVA/saat olanlarda kardiak mortalite 4 kat daha yüksek bulunmuştur. Ruberman et al. Ventricular premature beats and mortality after myocardial infarction. NEJM 1977;297:750-757 Mukharji J et al. Risk factors for sudden death after myocardial infarction: Two year follow-up. Am J Cardiol 1984;54:31-6

HANGİSİ KANIT ?

Flecainide’in erken ventriküler atımı (EVA) baskılayıcı etkisi konusunda araştırma bulgusu EVA sayısı/12 Saat Anderson JL. Oral flecainide acetate for treatment of ventricular arrhythmia. NEJM 1981;305:473-477

Bir Çift Kör Plasebo Kontrollu Randomize Klinik Deney: Echt DS et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. Cardiac Arrhythimia Supression Trial. NEJM 1991;324:781-788.

Randomize kontrollu çalışma sonuçlarının geçerliliğini sağlayan önlemler: Deneye başlarken grupların (İlaç - plasebo) karşılaştırılabilir denk gruplar olması sağlanmış mı? Deneye giriş koşullarını sağlayanların gruplara atanmaları randomizasyonla yapılmış mı? Randomizasyon sonuçlarının saklılığı sağlanmış mı? Çalışmanın başı itibariyla prognozu etkileyebilecek faktörler yönünden gruplar benzer mi?

Deney dönemi boyunca karşılaştırabilirlik koşullarının sürmesi sağlandı mı? Hastalar her iki grupta da yeteri kadar uzun ve yüksek oranda izlendi mi? Randomizasyona giren ve gruplara atanan tüm bireyler analizde dikkate alındı mı? Diğer bazı önlemler alındı mı? Hastalar, klinisyenler ve ilgili personelin deneklerin grupları yönünden körlükleri çalışma boyunca sağlandı mı? Deneysel tedavi farklılığı dışında grupların tedavilerinde bir farklılığın olmaması sağlandı mı?

Hastaların araştırmaya kabul ölçütleri: MI sonrası 6.gün – 2 yıl arasında olmak Ayaktan 18 saatlik EKG izlemesinde ortalama saatte ≥6 erken ventriküler atım gözlenmesi (≥15 atımlık veya dakika atım hızı≥120 olan ventriküler taşikardinin yokluğu MI sonrası 90 günden önce dönemde ise sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ≤%55 olması, 90+ günlük dönemde ise ≤%40 olması

Bu ölçütlerle araştırmaya hasta kabulü Haziran 1987’de başlar, hastalar randomla ya ilaç ya da plasebo gruplarına ayrılırlar. Çift körlük durumu güvenceye alınır. Plana göre 1990 Haziranına kadar hasta kabulü devam edecektir.

Deneyi bitirmeyi gerektirecek olumlu veya olumsuz gelişmeleri izleyecek ve gerektiğinde deneyi bitirme kararı verebilecek bağımsız bir güvenlik izleme komitesi belirlenmiştir. Bu çalışmada, güvenlik izleme komitesi Nisan 1989’da bu deneyi bitirme kararı alır.

MI sonrası asemptomatik erken ventriküler atımı olan kişilerde flecainide ile aritmiyi baskılamanın sağkalım oranlarına etkisi Gün Echt DS et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. Cardiac Arrhythimia Supression Trial. NEJM 1991;324:781-788.

Kanıta Dayalı Tıp Hizmeti Basamakları: 1- Klinik hizmet sırasında yeni bir bilgi ihtiyacının ortaya çıkışı 2- Bilgi ihtiyacını, klinik hizmete konu olan kişinin özelliklerine ve problemine dayalı iyi düzenlenmiş (PICO formatlı) bir soruya dönüştürme (Soru’nun ögeleri: Problem (patient, population), Intervention (müdahale veya ilaç) Comparison: karşılaştırma, Outcome: istenilen ve/veya kaçınılacak sonuç)

3- Uygun bir literatür taraması stratejisi ile sorunun cevabını bulmada önemli kanıt sağlayıcı literatüre ulaşma 4- Kanıtları sağlayan çalışmaları eleştirel olarak değerlendirme : - Geçerli bir çalışma mı ? - Çalışmanın sonuçları olguya uygulanabilir mi?

5- Bulunan kanıtları, klinik mesleki deneyimi ve hasta değer ve koşullarını birlikte ele alarak tedavi veya müdahale kararının verilmesi 6- Bu olguda verilen kararın sonucunu izleme ve değerlendirme

Örnek bir olgu: Bir antihipertansif ilaç kullanan ve tansiyon kontrolu için Aile Hekimine başvuran Ayşe hanımın (Yaş 62) hipertansiyonu dışında önemli bir sağlık sorunu yoktur. Öz geçmişinde akut kardiyo vasküler bir olay yoktur. Tansiyonunu ölçtürdükten sonra aile hekimine bir arkadaşı gibi kendisinin de, kalp ve beyin krizinden korunma yönünden aspirin kullanması gerekip gerekmediğini sorar . Aile Hekimi bu soruya cevap vermeden önce son araştırma sonuçlarını inceleyeceğini ve bir sonraki gelişinde kendisini bilgilendireceğini söyler.

Problem (patient, population): 60’lı yaşlarda, akut kardiyovasküler olay yaşamamış, hipertansiyonlu kadın hastalarda, kardiyo vasküler hastalıktan korunma Intervention: Düşük doz aspirin kullanımı Comparison: Placebo Outcomes: Mortalite, akut koroner olay, inme, hastaneye yatmayı gerektirecek kanamalı olay

95000 kalp krizi ve inme geçirmemiş ve diyabeti olmayan kişi Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30; 373(9678): 1849–1860. 6 randomize çift kör placebo kontrollu birincil koruma deneyini kapsayan bir metaanaliz: Aspirin X Placebo, 95000 kalp krizi ve inme geçirmemiş ve diyabeti olmayan kişi 660 bin kişi yıl süreli izleme, 3554 ciddi vasküler olay

Bulgular: Aspirin kullanımı ölüm oranlarını değiştirmemiştir, bu açıdan yararı yoktur. Öldürücü olmayan kalp krizini önleme yönünden aspirin kullanımı: NNT=2000 düzeyinde yararlıdır. Öldürücü olmayan inme: NNT=10000. -------------------------------------------------------------- Hastaneye yatmayı veya transfüzyonu gerektirecek düzeyde önemli kanama: NNH=3331

Aspirin kullananlardaki kalp krizi geçirme oranı – placebo kullananlarda kalp krizi geçirme oranı = 5/10000 NNT= 1/oranlar farkı= 1/(5/10000)= 2000 Aspirin kullananlardaki inme geçirme oranı – placebo kullananlarda inme geçirme oranı = 1/10000 NNT=1/(1/10000) = 10000 Aspirin kullananlardaki ciddi kanama geçirme oranı – placebo kullananlarda ciddi kanama geçirme oranı = 3/10000 NNH=1/(3/10000)=3333

Kanıta Dayalı Tıp “Evidence-based Medicine” kavramının anahtar kelime olduğu Medline kapsamında yayınlanmış makale sayısı /yıl Claridge AC et al. History and development of Evidence-based Medicine. World J Surg. 2005:29:547-53

KDT’nin kurucuları: İki klinik epidemiyolog Archie Cochrane (İngiltere, 1909-1988) David Sackett: “Evidence-based Medicine” ismini ilk kullanan kişi (Kanada, 1934 - )

David Sackett’in, Kanıta Dayalı Tıp yolculuğunun ilk adımı : Stajyer bir tıp öğrencisi olarak “Illinois Tıp Fakültesinde, 1959’da infeksiyöz hepatitli bir hastanın takibinden sorumlu tutulur. Bu konuyu iyi öğrenmesi gerekmektedir.……. Sackett DL (2008). A 1955 clinical trial report that changed my career. JLL Bulletin: Commentaries on the history of treatment evaluation (www.jameslindlibrary.org). [Personal reflection]

Kan alma tedavisi konusunda bir Kanıta Dayalı Tıp Öyküsü

Yıllara göre dünyada bir yılda yayınlanmış randomize kontrollu klinik deney sayısı Glasziou P et al. Evidence-based Practice Workbook. Second edition, BMJ Books/Blackwell Publishing. 2007

The Cochrane Collaboration Motto Working together to provide the best evidence for health care Formation 1993 Type International NPO Purpose/focus Independent research into data about health care Headquarters Oxford, England Region served Worldwide Official languages English Steering Group Co-Chairs Jeremy Grimshaw, Jonathan Craig Volunteers Over 28,000 as of 2011 Website www.cochrane.org

Soru tipleri: Zarar (Harm) /Etiyoloji Önleme Tanı Tedavi Prognoz

Kanıt sağlayıcı çalışma tipleri (kanıt kuvvetine göre): Meta-analiz Sistematik derleme Randomize klinik deney Kohort Olgu-Kontrol Olgu serileri Hayvan çalışmaları : Zarar için uyarıcı, yarar için kanıt değil.

İnsanlarda kanser yaptığı bilinen ve deney hayvanları üzerinde yeterince çalışılmış tüm maddeler (insan kanserojenleri) bir ya da daha fazla sayıda hayvan türünde kanser yapıcı olarak bulunmuştur. (Wilbourn et al., 1986; Tomatis et al., 1989). WHO /IARC. Pharmaceuticals volume 100 A . A review of human carcinogens. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. 2012.

Bu çalışma geçerli bir çalışma mıdır? Bu çalışmalarla saptanan ilişkilerde, şansın, yanlılığının (Bias) ve karıştırıcı (confounding) faktörlerin etkilerinin değerlendirilmesi Yarar ve zarar düzeyinin ölçütlerle ifade edilerek değerlendirilmesi

Elde edilen sonuçların soruya kaynaklık eden olguya uygulanması ve olgu bazlı karar sürecine aracılık edecek değerlendirmelerin yapılması

Kanıt nitelikli çalışmaları değerlendiren ve bilgiyi ona göre güncelleyen ikincil kaynaklar 1- Sistemik kapsamlı güncelleme veri tabanları (Systems):, Elektronik hasta kayıt sistemi içinde yer alan kanıt güncellemeleri 2- Kanıta Dayalı Tedavi güncellemelerini içeren online veritabanları (Güncel ve Kanıta Dayalı Elektronik Tedavi Kitapları Summaries) : Uptodate, Dynamed 3- Kanıta dayalı sistematik derlemelerin - metaanalizlerin özetleri (Synopses)/ Evidence updates,Trip veritabanı, theNNT.com gibi

4- Sistematik derlemeler -Metaanalizler (Syntheses) (Cochrane Library) 5- Kanıt sağlayıcı özgün karşılaştırmalı çalışmaların özet değerlendirmeleri (Synopses of Studies) :Kanıta dayalı tıp dergilerinde değerlendirme özetleri 6- Kanıt sağlayıcı özgün karşılaştırmalı çalışmaların kendileri (Studies): Pubmed, web of science , discovery, science direct, Google scholar, google, EBSCO, Tubitak

Kanıt arama yaklaşımı: Güncel ve Kanıta Dayalı Elektronik Tedavi Kitapları (uptodate, dynamed) ile başlamalı, kanıta dayalı tıp özetlerine, metaanalizlere ve özgün çalışmalara (Pubmed, Web of science) gerektikçe başvurulmalı.

KDT ortaya çıkartan ihtiyaçlar ve yeni olanaklar: Kıdemli ve uzman görüşlerine dayalı hizmetin yetersizliği, Kanıt değeri olan bilginin önemine karşın yayılmasındaki gecikmeler, toplumun zarar görmesi. Bilginin endüstri aracılığıyla yayılmasının sorun yaratabilme potansiyeli

Klinik epidemiyolojinin kanıta odaklanan yeni bir disiplin olarak ortaya çıkması, kanıt sağlayıcı araştırma ve sistemik derleme veya metaanaliz tasarlama, yapma ve bunları eleştirel olarak değerlendirme konularında tekniklerin gelişmesi Elektronik devriminin veri analizi ve değerlendirmede yeni olanaklar ortaya çıkarması, bu durumun epidemiyoloji ve biyoistatistiğin gelişmesine uygun ortam sağlaması

İnternetin bilgiye ulaşmada sağladığı yeni olanaklar Klinik çalışmalarda karar vermeye aracılık edebilecek bilgilere hızlı ulaşımı güvenceye alacak KDT veritabanları ile sunulma olanağının doğması

Kurumsal karar sürecinde Kanıta Dayalı Tıp uygulamaları. Kanıta dayalı politikalar ve düzenlemeler