HORMON REPLASMAN TEDAViSİNE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Op.Dr.Ferit Soylu İAEAH 2.Kadın hastalıkları ve Doğum Kliniği

TARİHÇE: 17yy. da Avrupa da menstrüel kanın zehirli olduğuna dair inanç nedeniyle menopozlu yıllarda akmayıp vücutta kalan zehirli etkisinin menopoz semptomlarını yaptığı kabul ediliyordu.Bu dönemde en çok kullanılan tedavi servikse sülük tutturma tedavisi idi. 1816 yılında De Cordone tarafından Le Menapause adıyla Fransız hastalığı olarak tanımlandı. 19.yy sonlarına doğru Marie Bra tarafından over yetmezliğinin menopoza neden olduğu ve tedavisinin over dokusu ile olması gerektiği ortaya atıldı. 1923 yılında Allen ve Doisyn’in domuz overlerinden östrojen izole etmesinden sonra 1926 ve 1931 yılında ilk ticari amaçlı östrojenler piyasaya çıktı.

Östrojen replasman tedavisi 1960 lı yıllardan itibaren kabul gören bir yöntem halini aldı. 1970 li yıllarda tedaviye sentetik östrojenler (Dietylstilbetrol) devreye girdi.Ancak yüksek doz östrojenlerin ve o dönemdeki OKS ler artan Pulmoner Emboliler nedeniyle 1975’lere kadar dozlar düşürülerek uygulama devam etti. 1975 den sonra karşılanmamış östrojenlerin endometrium kanserine neden olduğu gösterildi. 1970-80 arası HRT nin postmenopozal kadınlarda Kardiovasküler sistemi,iskelet sistemini ve vertebra kırıklarında %50’ye varan koruyucu etkileri gösterilmesi ile tekrar popülarite kazandı. 2000li yıllarda HRT’nin kardiovasküler koruyuculuğu tartışılmaya başlandı.Uzun Dönem kullanımda Meme Ca riski artışı tartışılır hale geldi. 2000 li yıllarda yapılan yayınlar HERS I ,HERS II WHI ve milyon kadın çalışmaları gündemi oluşturdu.

Menopoz Nedir? Menopoz ovarial follikülerin tükenmesi sonucu görülen son menstruasyondur Son menstrual periyoddur Doğurgan dönemden doğurgan olmayan döneme geçiştir Oniki aylık bir süre ile menstruasyonun durmasıdır Overlerden folikül üretiminin durmasıdır Östrojenin azalmasıdır (<20 pg/ml) Overlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır

Türkiye’de Durum > 40 yaş >44 yaş 1990 1997 6.810.441 5.248.978 1997 14.459.082 11.315.803 Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait veriler-2002 Merkezlerin ortalama hasta kabul süresi (yıl) 5.83.6 (1989-2002) Toplam Olgu Sayısı 136.985 Menapoz yaşı (yıl) 46.4 1.9 Menapoz süresi (yıl) 3.1 1.3 yaş Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS

Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait veriler-2002- Hastaların Başvuru Nedenleri (n: 136.985) Vazomotor semptomlar % 62 Kemik kaybı korkusu % 30 Ürogenital problemler % 20 Seksüel problemler % 15 Kardiovasküler koruma % 6 Menopoz Tipleri (n: 136.985) Doğal Menopoz %72.3 Cerrahi Menopoz %23.9 Prematür Menopoz %3.8 Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS

Menopozda görülen Semptomlar Santral sinir sisteminde oluşan değişiklikler sonucu görülen semptomlar ilk plandadır. Bunlar: Sıcak basmaları(Hot flushes) Uyku bozuklukları(Sleep disorders) Depresyon ve Mental değişiklikler(mood and depresyon) Hafıza bozukluğu ve Alzheimer

Sıcak Basmaları: Etyolojide östrojen progesteron azalması, katekolamin deşarjı,endorfinler, dopamin, prostoglandinler, LH pulsatilite bozukluğu gibi nedenler vardır. Feldman’ın çalışmasına göre görülme oranı %85 civarında görülebilir.Bir yıldan on yıla kadar devam edebilir.Süre kişiseldir.

Uyku Bozuklukları Uyku kesintileri,irritabilite, anksiete,sinirlilik halsizlik unutkanlık konsantrasyon bozukluğu uyuduğu halde dinlenememek gibidir. Nedeni azalmış östrojene bağlı REM uyku azlığıdır. Osteoporoz ve Kardiovasküler bozukluklar Menopoz sonrası görülen önemli sorunlardır.

Depresyon ve Moral değişiklikler Östrojen eksikliği depresyon için zemin oluşturur. Burada olay serotonin metabolizmasında rol oynayan serbest triptofanın azalması nedeniyle beyinde serotonin azalmasıdır.(Total triptofan değişmez)

Alzheimer ve hafıza bozukluğu Östrojen beynin bellek fonksiyonunu pozitif etkiler.Beynin nörotransmisyon hızını arttırır yani nörotransmitterleri değiştirerek belleği etkiler. Beyinde asetilkolinin azalması hafıza kaybından sorumlu tutulmaktadır. Son araştırmalar östrojenlerin beyin kan akımını arttırarak hafızayı etkilediği ve Alzheimerı azalttığı yönündedir.Faydasız olduğuna dair yayınlarda vardır.

Beyin vasküler sisteminde gelişen sessiz infarktlar demans riskini arttırmakta ve bilişsel performansda düşüşe neden olmaktadır. Vermeer SE; N Eng J Med 2003

HRT DE AMAÇ NEDİR? 1-) Menopoz ve Klimakterik dönemin subjekif semptomlarının önlenmesidir. Bu semptomlar menopozdan 5 yıl önce başlayabilir.Süre 1 yıl ile 10 yıl arası değişebilir. 2-) HRT nin asıl amacı kadın hayatını uzatmak değil premenopzal ,menopozal ve postmenopozal dönemde yaşam kalitesini arttırmaktır.Bu amaç için; -Akut dönem semptomları -Ara dönem semptomları -Uzun dönem semptomlarını gidermek veya geriletmektir.

AKUT(aylar) KRONİK(yıllar) Sistem Semptom Vazomotor Sıcak Basması Gece terlemesi Çarpıntı Başağrısı SSS Hafıza kaybı İnsomnia Psikolojik Anksiyete Huy değişiklikleri Ürogenital G.Trakt Atrofisi Alt Ü.Sistem semp. İnkortinans KVS Enfarktus Kas iskelet sis. Osteoporoz

Postmenopozal Sendromun Etkileri Vazomotor Sıcak Basması Terleme Çarpıntı Psikolojik Sempt. “Mood” değişimleri Irritabilite Depresyon Uykusuzluk Ürogenital Organlar Uriner semptomlar Vaginal akıntı, kuruluk, dispareunia Vulvar kaşıntı veya yanma

Akut dönemde; ön planda olan sıcak basması gece terlemesi anksiyete irritabilite hafıza ve dikkat kaybı gibi subjektif semptomlar azalan östrojen nedenlidir. Bu semptomlar %50 şiddetli,%33 orta,%16 hafif olabilir.Tedavide östrojenler,antidepresanlar, trankilizanlar,hipnotikler kullanılabilir. Ara dönemde;Lokal veya sistemik östrojenler ile vajinal kuruluk ,disparoni, vajinal atrofi,mesane ve üretral sfinkter kaybına bağlı disüri,pollaküri ve inkontinans tedavi edilebilir. Uzun dönemde; osteoporoz ve kardiovasküler sorunlarla mücadeledir.

HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dört grup düşük doz HRT ilacı vardır. 1.Grup:1mg E2+0,5mg NETA -Uterus kanaması az -Lipidlere etkileri pozitif yani LDL azalıyor -TG ve HDL değişmiyor. -Kemik kaybına olumlu etkileri var. -Endotel koruyucu etkiler var. -Koagülasyon ve fibrinolizisi olumlu etkiliyor -PAI-1 ve Faktör VII’yi azaltır

HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ-2 2.Grup:0,45 CE+1,5mg MPA -Birinci gruptan farklı etkisi glikoz metabolizmasına olumsuz etkilerinin olmasıdır. 3.Grup:Drospirenon ihtiva eden düşük doz HRT preparatları (2mg drospirenon+1mg estradiol) -Bu grubun farklı etkisi Anti-mineralokortikoid aktivite göstermesidir. -Anti-Androjenik aktiviteleri yoktur. -Kardiovasküler sisteme olumlu etkileri vardır. -Damar endotelinde NO yaparak vazodilatasyon ve elastikiyet artışı yapar. -Baroreseptör fonksiyonlarını düzenleyerek sistolik ve diastolik kan basıncını düşürür

HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ-3 4.Grup:Ultra düşük doz HRT 0,5mg 17β estradiol + 0,25 mg NETA 0,5mg 17β estradiol + 0,1 mg NETA -Yapılan çalışmalar; a)İstenmeyen kanama yönünden daha iyi sonuçlar vardır. b)Metabolik sonuçları Lipid,lipoprotein ve Karbonhidrat metabolizmasına olumlu etki yaptığıdır. c)Meme hassasiyeti ve mastalji placebo ile aynıdır d)Kemik dansitesi üzerine olumlu etki yapar.

HRT başlama zamanı 1-HRT menstrüasyon gören semptom pozitif kadınlarda başlanabilir.Laboratuvar bulgusu 3 seri ölçümde FSH 20 IU/ml üzerinde olması E2’nin 60 pg/ml alında olması durumunda HRT başlanabilir. Bu hastalarda azalan E2 azalan inhibin artan FH ve LH vazomotor semptomlardan sorumlu kabul edilmektedir.Tedavide kesintili östrojen+progestreon tercih edilmelidir.3 ayda bir kontrol edilerek 6 ay civarında kullanılabilir. 2- 40-50 yaş arası kadınlarda kontrasepsiyona ara verilen sürenin 5. veya 7. Günü FSH 30 IU/ml üzerinde ise HRT başlanabilir.Dışarıdan verilen östrojenler follikülü tükenmiş bir kadında FHS’ı baskılamaz 50 yaş ve üzerindeki kadınlarda ampirik olarak HRT başlanabilir yönünde görüşlerde vardır. 3-Sadece progesteron öneren göüşlerde vardır.Minipill Norplant depo-provera gibi HRT altında olsa bile 49 yaşın altında olan kadınlar 2 yıl 50 yaş üzerindekilerde 1 yıl korunma önerilmelidir.

HRT başlama zamanı-2 4-İlk kez görülen yaşlı bir kadına HRT için kontrendikasyon yoksa HRT başlanabilir.Yaşlı kadınlarda HRT seçiminde ; -Lokal vajinal E3 seçilebilir -Uterusu varsa mutlaka östrojen +progesteron kombine olmalıdır. -Atılım hızı ve metabolik etkiler göz önünde tutulmalı ve düşük doz kullanılmalıdır. -İstenmeyen ara kanamalar ve tromboemboli yönünden dikkatli olmak gerekir

WHIMS(Women Health Initiative Memory Study) Östrojen reseptör azalması östrojen reseptör metilasyonu,Östrojenin MMP-9 gibi iltihabi markerları arttırarak plak rüptürü yapmasıdır. WHIMS sonuçlarına göre 65 yaş üzerinde östrojen başlananlarda demans riski 2 kat artıyor.Alzheimer erken başlıyor.

TEDAVİ SÜRESİ Tedavi süresi semptomlara göre kişiseldir. Genelde kadınların %18’inde semptomlar 1 yıl altında devam eder. %26’sında 5 yıl üzerindedir. %10 kadında 60 yaşına kadar devam edebilir. HRT süresi ile ilgili fikir birliği yoktur.5 yıl kullanımı önerenler vardır.Ömür boyu kullanımı önerenler de vardır.Ancak kısa süreli kullanım önerenler 2-3 yıl ile sınırlamamakta semptomlar tekrar başlarsa hasta ile tartışarak 2-3 yıl daha uzatabilmektedir

Sonuç olarak a)5 yıla kadar kullanımların Meme ca yönünden risk getirmediği kabul edilmektedir.5 yıldan sonrası için hastayla birlite karar verilmelidir. b) HRT kullanımının osteoporoz profilaksisi ve koroner hastalıklar ile ilgili faydaları vardır.Progesteron ile karşılanmış östrojenin endometrium ca yönünden riski yoktur.

UYGULAMA YÖNTEMİ SEÇİMİ 1-Olgunun uterusu olup olmadığına göre, 2-Sistemik yan etki yönünden hasta değerlendirilmeli 3-Hastanın çekilme kanaması isteyip istememesine göre 4-Uygulama yolunun özellikleri anlatılmalı 5-HRT de yöntem kişiye özel olmalıdır.

UYGULAMA YÖNTEMİ SEÇİMİ-2 Uterusu yoksa sadece östrojen kullanılmalı Endometiozis tanısı alanlar mutlaka kombine preparatları kullanmalı Kanama istemeyenler kesintisiz rejimi kullanmalı. Kanama isteyenler kesintili rejimi seçmeli. Progesteron dozunu azaltmak için 3 ay östrojen 14 gün progesteron içeren preparatlar kullanılabilir. Sistemik ilaç kullanamayanlar için lokal östrojenler kullanılabilir.

HRT de Androjenler 1 Dolaşımda DHEA-DHEAS ve testosteron 30-40 yaşından itibaren azalır.50-60 yaşlarında azalma %70 civarındadır. HRT’ye eklenen androjenler; -Genel iyilik halinde düzelme sağlar -Ruhsal durumda düzelme enerji artması ve yaşam kalitesinde düzelme sağlar. -Libido artar sinirlilik tedirginlik düzelir.Uykusuzluk ve mastalji azalır -Özellikle ooferektomi geçirenlerde androjen vermek cinsel fonksiyonu ve ruhsal durumu düzeltir. Östrojenler ile geçmeyen ateş basması androjenlerle düzelir.

HRT de Androjenler 2 Androjenler kemik mineral dansitometresini de düzeltir. -Androjenler Kardiovasküler sistemde vazodilatasyon yapar. LDL ‘yi olumsuz etkilemez. -Meme Ca dokusunda androjen reseptör pozitifliği %50 civarındadır.Anti östrojenlerle birlikte androjen vermek yanıtı arttırır. -DHEA dışarıdan verince hedef dokuda androjen sentezi başlar Bu nedenle serum ölçümleri doğru değildir. -Meme Ca da hücre içi E2 düzeylerinin menopoz öncesi ve sonrası benzer olması ilginçtir. Postmenopoz da ovarial östrojen olmadığına göre östrojen kaynağı androjen prekürsörleridir.Bu nedenle meme Ca da aromataz inhibitörleri faydalıdır.

Menopozda total kolesterol,LDL,Lpa ve TG artar. HDL azalır Menopozda total kolesterol,LDL,Lpa ve TG artar.HDL azalır.Özellikle Kardioprotektif kabul edilen HDL-2 azalır. Hastanın trigliseritleri yüksekse oral preparatlar TG arttırdığı için transdermal yol veya Tibolon tercih edilmelidir. Diabetik bir hastada menopozda insülin rezistansı artar.İnsülin salgısı azalır. Ancak rezistans nedeni ile İnsülin artınca TG artar HDL-2 düşer.PAI-1 artar fibrinolitik aktivite azalır.Tansiyon yükselir. Tek başına CEE insülin rezistansını arttırmaz ancak MPA eklenince önemli ölçüde artar.Bu nedenle diabette transdermal yol veya düşük doz drospirenon içeren preparat verilmelidir.

Obezite:Hiperinsülinemi bozulan glukoz toleransı ve artan leptin(Leptin ab geni) 7. kromozom şişmanlık genidir.Bunlarda da Drospirenon içeren düşük doz seçilmelidir. Hipertansiyonda da düşük doz Drospirenon içeren düşük doz seçilmelidir. Tromboemboli geçirenlerde ;Akut dönemde HRT verilmez.Kronik dönemde dikkatli olunmalıdır.Sentetik östrojenler 18 kat ;CEE 2-3 kat karaciğer pıhtılaşma faktörleri kötü etkilediğinden kullanılmaz.Seçim transdermal estradiol+mikronize progesteron olmalıdır Fibrokistik meme hastalığında kesintisiz HRT kullanılır.Progesteron drospirenon olmalıdır.Anti-androjenik, anti-mineralokortikoid, antikarsinojen HEC 88 tümör hücrelerini suprese eder. Meme Ca da da Dienogest içeren preparatlar seçilir. Sigara içen ve safra taşı olanlar için transdermal yol seçilmelidir.

ANDROJEN REPLASMAN RİSKLERİ: -Depresyon,akne,hirsutizm,alopesi,kliteromegali gibi maskülinizasyon etkileri vardır. -Somatik olarak sıvı retansiyonu ve şişkinlik olabilir. - Hepatosellüler, kardiovasküler riskler, kanser riskleri vardır -2-4 haftalık testosteron enjeksiyonları riski arttırır -Androjenler östrojene dönüşerek koroner arterleri dilate eder. Endometriumu etkilemez.Meme ca ilişkisi çelişkilidir.

ANDROJEN REPLASMAN RİSKLERİ: Sonuç olarak; 1-Menopoz sonrası overler ciddi androjen kaynağıdır. 2-Androjenler beyin adele kemik sistemine güçlü etkileri vardır. 3-Androjenler ruhsal durumu pozitif etkiler cinsel motivasyonu attırır.

HRT de ilk seçenek östrojendir ancak östrojen androjenleri daha da baskılar. Androjen Prearatları:FDA onaylı 1,25 ve 2,5 mg Metil Testosteron+Estrifiye östrojen kombinasyonu vardır. Pelletler, transdermal flasterler ve jeller vardır. Climakteron(1 mg estriol benzoat+testosteron 150 mg) Delatestryl(1ml 200 mg testosteron IM) 2,5-5 mg MT+0,625-1,25 konjuge österojen sc implant var Türkiyede kadınlara yönelik androjen preparatı yoktur

Progestagenler 1-Düşük doz progestagenler östrojenin arter duvarındaki iyileştirme etkilerini bozmaz 2-Progesteronlar tek başlarına da kemik rezorbsiyonunu azaltır. Yüksek doz MPA kemik koruyucu etki yapar Yan Etkileri:Premenstrüel gerilim sendromu,meme hassasiyeti, irritabilite, Akne,mayi retansiyonu,depresyon,yorgunluk,apati 3-19 nortestosteron türevi progesteronlar (NETA-linoestranol) androjenik özellik taşırlar lipid metabolizmasını olumsuz etkilerler 4-Hidroksi progesteron türevlerinin androjenik etkileri azdır.(MPA,CPA,desogesterol) 5-Halen lipid ve lipoproteinleri olumlu etkileyen progesteron arayışı devam etmektedir. 6-Androjenik progestinler plazmada hepatik lipazı arttırır. Hepatik lipaz artınca HDL düşer.Androjen olmayan progesteronlar HDL yi kötü etkilemez.

TİBOLON: Noretinodrel analoğudur.2, mg/gün FSH’ ı tamamen LH’ı kısmen baskılar. Bu maddenin 4 izomeri(metaboliti) vardır. Yüksek gestagen reseptör afinitesi vardır.Bu nedenle endometrium üzerine in vivo stimülatör etkisi azalır. Ayrıca SHBG TBG T4 lipid metabolizması ve fibrinoliz üzerine zayıf androjenik etkisi vardır. Tibolon vertebra kırıklarını azaltır.2 yılda KMD %8 artar. Tibolon endorfin düzeyini arttırarak ruhsal durumu düzeltir.Endometriumu etkilemez.TG düşürür.HDL düşer.Fibriolizisi stimüle eder.Fibrinojen azalır.Plazminojen artar.

Hormon Kullanmak istemeyen hastalarda vazomotor semptomları tedavi için ne yapmalıyız??

Hafif Semptomlarda; Egzersiz,hayat tarzı değişklikleri,hobiler edinme,sigara bırakma vucut ısı ayarı önerilebilir. Destek tedavisi: -Red Clover(Promensil):Tromboz,GIS yan etkileri, hipertansiyon konvülsiyon,karaciğer yetmezliği yan etkileridir. -Block Cohosh(Remixin,Klimadion) önerilebilir Beslenme:Fitoöstrojen ve Kalsiyumdan zengin bir diyet önerilmeli.Omega 3 verilmelidir. Fitoöstrojenler,Isoflavonlar,Liganlar,Flavonoidler: Bu grup SERM gibi etki eder. -Kemik,kalp ve vazomotor sistem üzerine olumlu etki ederler.Uterus ve meme üzerine negatif etki ederler. -Fitoöstrojenler a)testosteron oksidasyonunu inhibe eder.Epiandosteron ve DHEA oksidasyonunu inhibe ederek karsinogenezi inhibe ederler.

SERM: İnsan vücudunda uterus vajen over plasenta beyin karaciğer böbrek akciğer ve kemiklerde östrojen reseptörleri vardır. Östrojen azalınca hepsi etkilenir. Artık anti östrojen yerine selektif östrojen reseptör modülatörleri kullanılmaktadır.

SERM: 1-Trifenyletylen türevleri:Tamoksifen, toremifen,draloksifen,TAT,Spridoksifen 2-Benzotiofen türevi: Raloksifen 3-Saf gonadal antiöstrojenler:ICI 164-384, ICI 182, Em800

Tamoksifen:Vajen,endometrium,kemik, karaciğer ve KVS östrojenik etkisi vardır.Memede antiöstrojeniktir.O nedenle endometrium Ca’yı stimüle eder.Meme Ca’yı baskılar.FDA onayı Tamoksifen Raloksifen Toremifen için vardır. Raloksifen persistans benign kanamalı hastalarda ciddi endometriozisli vakalarda primer veya rekürren meme ca’larda HRT almak istemeyen hastalarda kullanılabilir.

Kullanılan Kombinasyon (n=136.985) Devamlı HRT % 42.8 Kesintili HRT %18.5 Sadece Östrojen %16.4 Sadece Progesteron %2.8 Bifosfonat+HRT %16.1 Statin+HRT %2.9 Verilme Yolları Oral % 81,2 Transdermal % 13,1 Vaginal % 7,2 İntranazal % 0,7 Cilde Uygulanan Jel % 0,3 Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS

HRT Kontrendikasyonları 1-Östrojene duyarlı tümörler(Meme Ca, endometrium Ca,malign melanom) 2-Sebebi belli olmayan ve tekrarlayan tromboembolik ataklar 3-Tromboembolizmin akut dönemi 4-Myokard Enfarktüsü Akut dönemi 5-Karaciğer tümörü ve fonksiyon bozuklukları

Uterusun olmadığı halde gestagen gereken durumlar Evre 1 endometrium ca nedeniyle opere olanlar Overlerin endometrioid tümörleri Endometriozis

HERS (Kalp ve Estrojen/Progestin Replasman Çalışması) Çalışmanın amacı menopoz sonrası HRT’nin koroner kalp hastalıkları üzerindeki etkisini araştırmaktı. Koroner arter hastalığı olan ortalama yaşı 67, 2763 hasta üzerinde 6.8 yıl süren randomize, plasebo kontrollü bir çalışma yapıldı. Hastalar randomize olarak 0.625 mg CEE ve 2.5 mg MPA verilen grup ve placebo grubuna ayrıldı. Her iki grubun takibi sırasında enfarktüs ve KAH’a bağlı ölüm oranları ile diğer kardiyovasküler komplikasyonlar karşılaştırıldı. HERS-Sonuçlar: • Hormon grubunda ilk yılda KAH ile ilgili olaylarda 1. yılda artış, 3-5. yıllar arasında ise azalma görüldü. Daha sonraki yıllarda ise bu azalma devam etmedi. • 6.8 yılın sonunda hormon tedavisi KAH’lığı olan kadınlarda ateroskleroza bağlı ölümleri azaltmadı. • HERS çalışması, KAH olan menopoz hastalarında, bu rahatsızlığa bağlı ölümleri azaltmak amacıyla HRT’nin kullanılmasının doğru olmadığı sonucuna vardı.

WHI (Kadın Sağlığını Başlatıcı Araştırmacılar Menopoz hastalarında HRT’nin KAH, invasiv meme kanseri, felç, derin ven trombozu (DVT), pulmoner emboli (PE), kırıklar, kolon ve endometrium kanseri üzerindeki etkisini araştıran bugüne kadar yapılan en fazla hasta sayısını içeren ve en çok tartışmaya yol açan çalışmadır. Ortalama izleme süresi; planlanan 8.5 yıldı, fakat çalışmanın kombine HRT kolu (konjuge estrojen-medroksiprogesteron asetat tedavisi) 31 Mayıs 2002’de (5.2 yılda) sonlandırıldı. Sebebi HRT grubunda invasiv meme ca’nin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da önceden belirlenen zarar oranını geçmesiydi. Histerektomi sonrası 11.000 kadına konjuge estrojen (ERT) ya da plasebo uygulanan WHI çalışmasının ERT kolu ise Şubat 2004 tarihinde artmış inme riski ve genel sağlık profilinde iyileşme izlenmemesi nedeniyle sonlandırıldı (14). Gerek kombine HRT gerekse ERT kolunda plaseboya göre kolorektal karsinomda azalma 10000 de 16’dan 10’a, osteoporozda azalma 10000’de 15’ten 10’a meme kanseri artışı 10000’de 30’dan 38’e, kalp krizinde artma 10000’de 30’dan 37’ye, inme oranı 10000 de 21’den 29’a, DVT 10000’de 16’dan 34’e çıkmıştır.

ERA (Estrojen Replasman ve Ateroskleroz çalışması) ERA çalışmasında hastaların bazal ve takip sonrası koroner anjiografileri, kolesterol seviyeleri ve kardiyovasküler olayların gelişimleri gruplar arasında karşılaştırıldı. Bu çalışmanın amacı menopoz sonrası estrojenin KAH’nın tedavisinde, önlenmesinde, ve koroner ateroskleroz üzerindeki etkileri ile progestinin tedaviye eklenmesinin modifiye edici etkilerini araştırmaktı. ERA-Sonuçlar: CEE ve CEE+MPA gruplarında LDL kolesterol seviyeleri plaseboya göre azaldı. Her iki tedavi grubu da koroner aterosklerozun ilerlemesi üzerinde etkili olmadı. Her iki tedavi grubunda kardiovasküler olayların gelişme oranları arasında fark gözlenmedi. Grupların minimal koroner arter damarları çaplarındaki değişimler arasında istatistiksel fark bulunmadı. ERA çalışması tek başına estrojenin de estrojen artı MPA da KAH’da aterosklerozun ilerlemesini etkilemediği sonucuna vardı. KAH’da ERT’nin kardiyovasküler yarar beklenerek kullanılmasının doğru olmadığı belirtildi.

Milyon Kadın Çalışması Çalışma İngiltere’de 3 yılda bir tarama mammografisi yapılan,yaklaşık yarısı herhangi bir şekilde postmenopozal hormon tedavisi almış olan, 50-64 yaş grubundaki 1.084.110 kadında 1996-2001 yılları arasında sürdürülmüş geniş bir cohort’a ait observasyonel bir çalışmadır.Çalışma verileri mammografi öncesi doldurulan anket formlarına kaydedilen verilerdir. Randomize olunmamış populasyon retrospektif olarak, spesifik tiplerdeki hormon tedavilerinin meme –Ca oluşumu ve ölüm insidansını saptamak üzere incelenmiştir.Olgularda 2,6 yıllık izlem süresi sonunda invaziv Meme-Ca insidansı ve 4,1 yıllık izlemde de mortalite analiz çalışmaları yapılmıştır.

Mission Çalışması Ocak 2004-Haziran 2006 arasında HRT kullanan hastalar 2 gruba ayrılmıştır. 1.grubu 5 yıl ve daha az HRT kullanmış olan hastalar oluşturdu.(n=2693 hasta) 2.grubu 5 yıldan daha uzun süre HRT kullanmış hastalar oluşturdu.(n=2256) Bu hastalar koroner kalp hastalığı ve Meme kanseri gelişimi açısından değerlendirilmiş ve her iki grup arasında Koroner kalp hastalığı ve Meme kanseri riski artışı açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır Coronary heart disease and HRT in France: MISSION study prospective phase results. Mares P, Chevallier T, Micheletti MC, Daures JP, Postruznik D, De Reilhac P.

HRT de izlem-1 1-Düzenli mens görenlerde endometrium kalınlığının izlemine gerek yoktur. 2-HRT alırken özellikle progesteron döneminde kanama olursa endometrial biyopsi gerekir. 3-Her türlü ara kanamada biyopsi gerekir. 4-Kanama fazla oluyorsa 7 günden fazla devam ediyorsa biyopsi gerekir. 5-Spottingler düşük dozdan olabilir.Doz arttırılarak önlenebilir

HRT de izlem-2 6-Kesintili kombine tedavide kanama olmuyorsa östrojen yetersiz olabilir veya endometrium duyarsızdır.Tedaviye devam edilir. 7-Kesintisiz kombine tedavide 3-4 ay içinde endometrium kalınlığı %90 5 mm altına iner. O nedenle ilk 3 ay kanamalar göz ardı edilebilir. 8-6 ayda bir USG yapılmalıdır. 9-Yılda 1 kez biyokimya ve mamografi bakılmalıdır. 10-Amenore perioduna girdikten sonra beklenmedik kanama olursa endometrial biyopsi yapılır. 11-2 yılda bir KMD bakılır

Sonuç; HRT’de amaç kadının yaşam kalitesini yükseltmektir.HRT’ye başlanabilecek en erken dönemde başlanmalıdır. HRT’den amaçlanan sonuca ulaşılabilecek en düşük dozu tercih etmek gerekir. Hastanın sosyal yapısına;klinik ve laboratuvar değerlerine,yaşına en uygun rejimi seçmek gerekir. Menopoz döneminde egzersiz,kalsiyum alımı,güneş ışığı ve beslenme tarzı ile ilgili olarak hasta bilgilendirilmelidir. HRT’de 5 yıldan uzun kullanım düşünüyorsak buna bireysel değerlendirme sonucu karar verilmelidir.Hastaya riskler anlatılmalı;HRT dışında yapılabilecekler anlatılmalı ve hastanın onamı alınmalıdır.

Sabrınız ve Dinlediğiniz İçin Teşekkürler