dİrençlİ jeneralİze status epİleptİkusun propofol İle tedavİsİ (OLGU SUNUMU)

OLGU SUNUMU 23 YAŞINDA BAYAN HASTA BULANTI,KUSMA ŞİKAYETİ NM:HAFİF DİZARTRİ,HER İKİ YÖNE BAKIŞTA HORİZONTAL NİSTAGMUS(+) DTR:HİPERAKTİF TCR:BİLATERAL EXTANSÖR.ATAKSİ MEVCUTTU ANAMNEZDE 5 YILDIR ANİ,KISA SÜRELİ KASILMA ŞEKLİNDE 6 AYDA 1 OLAN NÖBET HİKAYESİ

FENİTOİN SODYUM 100 MG 3X1 İLE NÖBETLERİ AZALMIŞ,ANCAK 2 AY ÖNCE GEÇİRDİĞİ JENERALİZE TONİK KLONİK NÖBETTEN SONRA YÜRÜMEDE GÜÇLÜK VE KONUŞMA BOZUKLUĞU OLMUŞ. HASTA SERVİSE ALINDIĞINDA KAN FENİTOİN DÜEZEYİ:47,5 (N:10-20 MCG/DL) FENİTOİN AZALTILARAK SODYUM VALPROAT BAŞLANMIŞ.

YATIŞIN 4.GÜNÜNDE JENERALİZE KONVULZİF STATUS EPİLEPTİKUS DİAZEPAM 0,15 MG/KG IV BAŞLANMIŞ ANCAK YANIT OLMAMIŞ 2 SAATTEN UZUN SÜRMÜŞ GD KÖTÜLEŞMESİ ,ASPİRASYON ŞÜPHESİ VE SOLUNUMUN YÜZEYELLEŞMESİ ÜZERİNE YBÜ’NE DEVREDİLMİŞ

AKG:PaO2:41 mm Hg,PaCO2:75 mmHg,SpO2:%76 KŞ:98 mg/Dl 3mg/kg propofol ve 1mg/kg rocuronyum bromid iv ile entübe edilmiş Nöroloji konsültasyonu sonrası depakin 1000 mg/gün iv infüzyon ,mannitol 4x75 ml,dekort amp 2x1 ,losec amp 2x1 ve aspirasyon şüphesinde duocid 1 gr 3x1 iv başlandı.

YBÜ’nde ki 2. günde pnömonik inf(+) Endotrakeal aspirattan bol pürülan balgam aspire edilmesi üzerine 5 gün mekanik ventilatör ve propofol tedvisi devam edildi. 2,günde enteral beslenme ve levetirasetam 2x1/2başlandı. Propofolinfüzyonu altındaki iken önceki EEG deki 3c/s frekanslı dike dalgalar kaybolmuş.

BT:NORMAL KONTRASTLI BEYİN MRG:SAĞ ORTA TEMPORAL GİRUSTA VE BİLATERAL İNSÜLER KORTEKSTE FOKLA KALINLIK ARTIŞI İLE T2A DÜZLEMİNDE SİNYAL ARTIŞI SAPTANDI. 10.GÜNDE HASTA SERVİSE DEVREDİLDİ.

TARTIŞMA Status epileptikus(SE),sürekli,jeneralize,konvülzif nöbetlerin 5 dakikadan fazla sürmesi veya 2 veya daha fazla atakta hastanın bilinç durumuna dönememesi durumu olarak tanımlanır Dirençli Status Epileptikus (DSE) konvansiyonel antiepileptik ilaç tedavisine rağmen ,2 satten fazla süren nöbetlerin olması veya sattte 2 veya daha fazla nöbetin olması ve nöbet aralarında bilincin normal değere dönmediği tablo olarak tanımlanmaktadır.

Veterans Affairs’in 1998 yılındaki ortak çalışmaları ile San Francisco Acil Tıp Servisinin 2001 yılındaki çalışmalarında SE ‘de nöbetlerin sonlandırılmasında kanıta dayalı olarak ilk basamak tedavi yaklaşımları karşılaştırılmıştır.

Lorazepam 0,1 mg/kg %64,9 Fenobarbital 18mg/kg %58,2 Diazepam 0,15 mg/kg +yükleme dozunu takiben fenitoin18 mg/kg ile %55,8 Fenitoin 18mg/kg ile %43,6 Nöbet sonlandoğı bildirilmiştir. Lorazepamı ıv formu TR ‘de olmadığı için Diazepam kullanımı tercih edilmiş.

DSE de oluşturulumuş bir protokol yoktur. EEG monitorizasyonu eşliğinde midazolam ya da propofol infüzyonutercih edilen tedavi yöntemlerindendir.

Propofol IV Alkil Fenol Anestezi indüksiyonunda ve idamesinde,sedasyondakullanılır. GABA reseptörlerini etkileyen geniş etkili SSS depresanıdır. NMDA reseptörlerini inhibe ederek yavaş kalsiyum kanallarından kalsiyum akışını düzenlemektedir. Antikonvülzandır.

Lipofiliktir Geniş dağılım hacmine sahiptir. Etkisi çabuk başlar çabuk sona erer önerilen doz:3-5 mg/kg yükleme Nöbet baskılama durumuna göre 30-100 mcg/kg/dk En önemli yan etki PROPOFOL İNFÜZYON SENDROMU

Uzun süreli kullanımda özellikle çocuk hastalarda >48 saat, >4 Mg/kg /h Ağır metabolik asidoz,rabdomiyoliz,BY,KV kollaps ile görülen tablodur.

SE de önmeli olan hava yolu açıklığıdır. Çoğu olguda airway yeterli gelmektedir. Bizim olgumuzzda dolu mide ve aspirasyon şüphesi olması ,DSE durumu ile hiperkarbik solunum yetmezliği nedeniyle endotrakel entübasyon yapıldı.

SONUÇ DSE vakalarında etkinin geç ortaya çıkması,erişkinde uzun süre infüzyonda güvenle kullanılabilmesi,ve etkinin hızlı sonlandırılabilir olmasından dolayı propofol mevcut tedavi seçenekleri arasında tercih edilmesi gereken ajandır. SE olglarında aspirasyon pnömonisi gelişeileceği de unutulmamalıdır.