ÖZOFAGUSUN CERRAHİ HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Özofagus (yemek borusu) Tümörleri Özofagus Varisleri Özofagusta yabancı cisim Özofagus Yanıkları Özofagus Divertikülleri Akalazya Özofagus Yaralanmaları

1-Özofagus (yemek borusu) Tümörleri / kanseri Özofagus kanseri açısından risk faktörleri: sigara ve alkol tüketimi ilk sırada bulunmaktadır. Safra ve uzun süreli asit reflüsü çok sıcak çay tüketilmesi, sebzeden fakir, kırmızı ve tütsülenmiş et ile beslenilmesi Belirti ve Bulgular En sık görülen belirti yutma güçlüğüdür. Yutulan gıdaların yemek borusundan geçerken takılması, önce katı gıdaların alınmasında daha sonra zamanla sıvı gıdaların alımında güçlük çekilmesi. Yutulan gıdaların ağza geri gelmesi. Kusma. Yutkunma sırasında ağrı. Üst karın veya göğüs bölgesinde yanma hissi. Tükrük salgısının artması. Kilo kaybı, zayıflama. Ses kısıklığı, öksürük.

Tanı Hastanın şikayetleri: Yemek yedikten sonra takılma hissi, yutma güçlüğü özofagus kanseri belirtisidir Özofagus kanserinin kesin teşhisi endoskopi ve alınan parçanın patolojik incelemesi ile konulur. Endoskopik olarak görülemeyen duvar içerisinde yer alan tümörlerde endoskopik ultrasonografi ile iğne biyopsisi yapılabilir. Tedavi ve Bakımı Yemek borusu kanserinin tedavisinde cerrahi, ilaç (kemoterapi) ve ışın (radyoterapi) kullanılır. Özofagus kanseri diğer organlara metastaz yapmadığı sürece ameliyat ile tedavi edilebilir. Tümör dokusunun çok büyük olduğu veya yakınındaki lenf bezlerine sıçradığı durumlarda ameliyat öncesi kemoradyoterapi uygulanarak tümör dokusu küçültülür ve ameliyat ile tedavi edilebilir. Yemek borusu kanserlerinde kanserin yayılma olasılığının olduğu tüm lenf bezlerinin çıkarılması gerekir.

2-Özofagus Varisleri Yemek borusunun genişlemiş venlerine varis denilir. Genişlemiş ve şişmiş olan bu venlerdeki (varis) basınç normaldekinden oldukça yüksektir. Artmış olan basınç ani ve şiddetli kanamalara sebep olabilir. Kanama riski nedeniyle özofagus varisleri ciddi ve hayatı tehdit edici bir problemdir. Belirti ve Bulgular Kanama oluşuncaya kadar hiçbir belirti ve bulguya rastlanmaz. İlk olarak az miktarda bir kanama olabilir, bu kanama sindirim sisteminden geçerek siyah katran gibi koyu renkli dışkılamaya neden olur. Kanama artarsa parlak kırmızı renkli kusma başlar. Ciddi vakalarda şiddetli kanama ve şok görülür

Tanı Hastanın anamnezi alınır ve fizik muayene yapılır. USG Endoskopi yapılır. Endoskopi ile varisler görülebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) Tedavi ve Bakımı Özofagus varis tedavisinde ilk amaç kanamanın durdurulması, stabilizasyonu sağlamak, kanamanın tekrarlanmasını önlemektir. Özofagus varis kanamasında hayati risk vardır. İV sıvı ve ilaçlarla kanama durdurulmaya çalışılır Varisleri sıkıca bağlayıp yok eden bant tedavisi uygulanabilir. Ağızdan ya da damar yoluyla, K vitamini ve nitrat grubu ilaçlar verilebilir. Cerrahi veya girişimsel şant işlemi, balon tamponat, endoskopik skleroterapi uygulanır. Hastanın yatak istirahatı sağlanır. Yaşam bulgulan takip edilir. Damar yolu açılır. Oksijen verilir. Aldığı-çıkardığı takibi yapılır. Doktor istemine göre kan transfüzyonu yapılır.

3-Özofagusta Yabancı Cisim Yabancı cismin yutulması, daha çok çocukluk döneminde, akli dengesi yerinde olmayan kişilerde, erişkin yaşta ve bilerek bazı cisimleri yutanlarda karşılaşılabilen acillerdendir. Sivri uçlu cisimler toplu iğne, balık kılçığı gibi özofagusun herhangi bir yerinde takılıp kalabilir. Özofagusta yabancı cisimlerinin erken tanı ve tedavisi, hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlardan dolayı çok önemlidir. Çoğu zaman özofagustaki yabancı cisim gastrointestinal sisteme zarar vermeksizin spontan olarak bağırsak yoluyla dışarı atılır. Yutulan yuvarlak maddeler, sıvı ile şişebilen baklagiller ve piller oldukça tehlikeli yabancı cisimlerdir. Yuvarlak maddelerle örneğin misket hava yolunda tam tıkanma yapabilir. Şişen baklagiller ilk etapta tam tıkanıklık yapmaz zamanla bulunduğu yerde şişer ve tam tıkanıklığa neden olur. Piller doku nekrozlarına sebep olduklarından pillerin yutulması da zehirlenme ve enfeksiyon açısından tehlike yaratır.

Belirti ve Bulgular Yutkunamama, Disfaji, Cismin takıldığı yere göre değişen ağrı, batma hissi, regürjitasyon, Perforasyon ve kanama olabilir, Trakeaya baskı yaparsa dispne, öksürük olabilir, Oluşabilecek enfeksiyona bağlı ateş görülebilir. Tanı Hasta veya yakınlarının yabancı cisim yutmalarını söylemeleri ile tanılanır. Direkt veya kontrast maddeli radyolojik incelemeler. Özofagoskopi ile tanı konur. Tedavi ve Bakımı Hasta öncelikle sakinleştirilip heyecanı giderilir. Hastanın genel durumuna göre bağırsaklardan atılıp atılmadığı gözlenir. Hastanın klinik durumuna göre hava yolu kontrolü sağlanır, takip edilir. Özofagoskopi yada laringoskop yerleştirilerek forseps ile yabancı cisim çıkartılabilir. Komplikasyon oluşması, yutulan cismin sivri uçlu olması ve yabancı cismin çıkartılamadığı ve çıkartılmasının riskli olduğu durumlarda cerrahi girişim gerekir.

4-Özofagus Yanıkları Büyüklerin suicid (intihar) veya cinayet amaçlı içtikleri, çocukların bilmeden içtikleri güçlü asitli yada alkalilerin, kimyasal maddelerin etkisiyle özofagusta oluşan perforasyonlar veya yanıklardır. Akut ve kronik dönemler halinde seyreder. Akut dönem Ağız yanmıştır, sternumun arkasında ve epigastriyumda şiddetli sancı olur. Regürjitasyon şeklinde hemen kusma görülür. Kusmuk içerisinde kan ve doku parçaları bulunabilir. Beslenememe, kilo kaybı olur. Glotttis ödemine bağlı, asfiksi gelişir. Arkasından şok gelişerek ölüm meydana gelir. Kronik dönem Özofagus duvarında oluşan nekrozların genişliğine ve derecesine göre skatrisyel darlıklar meydana gelir. Darlığın üzerinde dilatasyon vardır. Burada gıdalar birikerek özofajit ve ülserasyonlara, kanserlere sebep olabilir

Belirti ve Bulgular Odinofaji Orofaringeal, retrosternal ve epigastrik ağrı Disfaji Tükrük salgısında artış Kusma Hematemez Solunum güçlüğü Tanı Hastanın anamnez bulguları Radyolojik tetkik Özofagoskopi

Tedavi ve Bakımı Hasta kesinlikle kusturulmaz. Alınan maddenin ne olduğu tespit edilirse tedavisi için maddenin antidotu verilir. Asit içmiş ise antidot olarak sodyum bikarbonat solüsyonu, alkali almış ise antidot olarak sulandırılmış sirke, limon suyu, fenol bileşikleri almış ise süt yada yumurta akı içirilir. Ağrıyı gidermeye yönelik analjezik yapılır. Psikolojik destek sağlanır. Doktor istemine göre antibiyotik ve kortizon verilir. Solunum sıkıntısı olacağından dolayı trakeotomi için hazırlıklı olunur. Sıvı-elektrolit dengeyi düzenlemek amacıyla IV mayi takılır. Akut dönemden sonra buji veya endoskopik balon dilatasyonu ile tedavi edilir. Cerrahi girişim yapılır. Dilatasyonun yetersiz kaldığı durumlarda, dar bölgeye stent yerleştirilir. Perforasyon meydana gelen olgularda cerrahi onarım yapılır.

5-Özofagus Divertikülleri Özofagus duvarını oluşturan katlardan mukoza veya tamamının dışarı doğru torbalaşmasıdır. Özofagus divertikülleri genellikle orta ve ileri yaşlarda nadir görülen hastalıklardır. Divertiküller duvar yapılarına ve oluş mekanizmalarına göre ikiye ayrılır: Gerçek Divertiküller (Traksiyon/Çekme divertikülleri): Özofagus duvarının katmanlarının hepsini birden içererek torbalaşmasıdır. Genellikle çevre dokularda yer alan lenf bezi patolojileri, tüberküloz gibi hastalıklar neticesinde özofagus duvarının dışa doğru çekilmesiyle oluşur. Yalancı Divertikül (Pulsiyon / İtme divertikülü): Özofagus duvarının sadece mukoza tabakasının, özofagus içi basıncın artması sonucu duvarın zayıf bir noktasından torbalaşmasıdır. Zenker divertikülü yemek borusunun üst kısmındaki kas sfinkterinin bozukluğu sonucunda oluşur. Bu sfinkterin adı krikofaringeus sfinkteridir. Bu kas normalde yutkunma sırasında açılır ve yiyecek ve içeceklerin yemek borusuna girebilmesini sağlar. Bu kas çok sıkıysa ve açılmazsa, bu durumda yiyecekler boğazın aşağı kısmındaki daha zayıf bir bölgeye yönlenebilir. Zamanla bu hareket bir kese oluşmasına yol açabilir. 

Belirti ve Bulgular Tanı Ağrılı yutma olabilir. Trakea iritasyonuna bağlı öksürük vardır. Hastada nefes kokusu görülür. Tanı Anamnez, radyolojik ve endoskopik yöntemler ve tomografi ile konulur. Tedavi ve Bakım Küçük ve semptomsuz divertiküllerde tedavi gerekmeyebilir. Zenker divertikülünde cerrahi olarak krikofaringeal myotomi uygulanabilir. Endoskopik olarak divertikül ile özofagus arasındaki septumun ayrılması denenmektedir. Nazogastrik tüp gerekli ise skopi altında yerleştirilmelidir. Cenahi girişim sırasında karotis arteri ve intemal jugular ven travmalarına dikkat edilmelidir. Hastaya yutma güçlüğüne karşı kolay yutalabilen besinler verilmeli gerekirse besinler blenderden geçirilmelidir. Beslenme küçük porsiyonlarla sık aralıklarla yapılmalıdır. Vitamin takviyesi gerekir. Nazogastrik tüpün yemeklerden sonra su ile temizlenmesi gerekir.

6-Akalazya Akalazya yemek borusunun hareket bozukluğu sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Yutkunma eylemi sonrasındaki peristaltik dalgalar oluşmaz ve yemek borusu mide bileşkesindeki kaslar gevşemez, böylece yutulan besinlerin mideye girişi engellenmiş olur. Besinler yemek borusunda birikir. Belirti ve Bulgular Hem katı, hem de sıvılarda yutma zorluğu olur. Yemek borusunda biriken besinler geri gelebilir, solunum yollarına, akciğere kaçabilir. zayıflama olur. Bazı akalazya tiplerinde yutma zorluğuna göğüs ağrısı da eşlik edebilir. Tanı Endoskopik tetkik Kesin tanı yemek borusu hareketlerini objektif olarak ölçen motilite çalışmaları ile konulur.

Tedavi ve Bakım Hastalığın tamamen ortadan kaldırılması, yemek borusu hareketlerinin normale getirilmesi mümkün değildir. Tıbbi olarak yapılabilen hastanın yutma sorununu ortadan kaldırmak, besinlerin takılmadan mideye ulaşmasını sağlamaktır. Bu amaçla yemek borusu mide bileşkesindeki kaslar gevşetilerek, peristaltik dalgalar olmaksızın besinlerin yemek borusundan mideye geçişi sağlanır. Bunu sağlayacak bir ilaç mevcut değildir. Tedavide kullanılan başlıca 3 yöntem mevcuttur: Cerrahi tedavi ile yemek borusu ile midenin birleştiği bölgedeki kaslar kısmen kesilerek bu alan genişletilir. Balonla uygulaması günümüzde en yaygın kullanılan yöntemdir. Başlıca riskleri kanama ve delinme komplikasyonlarıdır. Botox injeksiyonu, midenin birleştiği bölgedeki kaslara uygulanan kas gevşetici ilaçların etkisi ile kasları gevşeterek, besinlerin mideye geçişi kolaylaştırılır. Uygulanması çok kolaydır. Ciddi bir riski yoktur, ancak uygulamanın etkisi 6-12 ay devam eder, bu nedenle sürekli tekrarı gerekir. Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı, yaşlı ve komplikasyon riskinin fazla olduğu hastalarda tercih edilebilir

7-Özofagus Yaralanmaları Künt darbelerle, penetren cisimlerle, kimyasal madde içilmesiyle, tanı ve tedavi amacıyla yapılan endoskopik girişimler, zorlu kusmalar, özofagus yada komşu organlarda yapılan ameliyatlara bağlı, ateşli silah, delici kesici aletlere bağlı yaralanmalar özofagus yaralanmalarının nedenleridir. Belirti ve Bulgular Ağrı, hemen başlar yada yaralanmaya bağlı kusmayla başlar. Fizik muayenesinde boyunda şişlik, servikal bölgede ağrı, odinofaji, cilt altı amfizemi ve disfaji görülür. Boynun fleksiyon ve ekstansiyonunda ağrı ile beraber ense sertliği de görülür. Tanı Anamnez, hastanın travmayı ifade etmesi, fizik muayene Boyun, toraks ve abdomenin direkt grafileri Yan servikal grafisi

Tedavi Tedavi basamakları, hastanın yaşına, yaranın anatomik yerine, yaralanmanın büyüklüğü, yaralanmaya sebep olan neden, travmadan sonra geçen zaman ve hastanın genel durumuna göre seçilir. Bu faktörler tedavinin sonunu etkiler. Özofagus yarası olan hastaya en uygun tedavi, medikal (konservatif) veya cerrahi (primer tamir, özofagus rezeksiyonu, antibiyotik tedavisi uygulanır. İV mayi verilir. Yaşam bulgulan takip edilir. santral venöz katater takılmalı ve Total Parenteral Nütrisyon desteği verilmelidir.

HEMŞİRELİK BAKIMI Ameliyat öncesi hemşirelik bakımı Hastanın cerrahi girişimine karar verildiğinde, hasta ve yakınlarına psikolojik olarak destek ve yapılacak işlemler hakkında bilgi verilmeli, hasta sakinleştirilmelidir. Hastanın beslenmesi gerekiyorsa doktor istemine göre, nazogastrik sondadan (NG) ya da İV yoldan (TPN) beslenmelidir. Yaşam bulguları takip edilir. Hastanın kilosu, aldığı çıkardığı sıvı-elektrolit dengesi izlenir, gerekli durumlarda takviye yapılır. Enfeksiyon risklerine yönelik önlemler alır. Cerrahi girişim de kolon ve jejenumdan parça alınması gerekecek durumlarda hastanın bağırsaklarına boşaltıcı lavman yapılır. Diğer preoperatif hazırlıklar, özofagus cerrahi girişimlerinde de uygulanır

Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı Komplikasyonlar ve enfeksiyonları önlemeyi amaçlayan rutin postoperatif bakımları yapılır. Yaşam bulguları izlenir. Ameliyattan sonra, hasta sırt üstü yatırılmalıdır. Daha sonra reflüyü önlemek için semifowler veya fowler pozisyonu verilir. İnsizyon ve dren yerlerinden sızıntı açısından sık sık takip edilmeli, yara bakımı ve pansumanı yapılmalıdır. antibiyotik verilir. Bağırsak hareketleri başlayınca, ağızdan beslenmeye başlanır. Önce su verilir. Hastanın tolore etmesine göre miktarı arttırılır. Herhangi bir problem görülmezse yumuşak gıdaya geçilir. Hasta fowler pozisyonda olmalı, az ve sık aralıklarla yemek yemelidir. Hasta nazogastrik sondadan TPN ile besleniyorsa, enfeksiyon gelişebilir yada ağız kokusu olabilir bunu önlemek için ağız bakımı yapılmalıdır. Hasta ve ailesi psikolojik olarak rahatlatılmalı ve konforları sağlanmalıdır.