KAFA TRAVMALI HASTAYA NÖROŞİRÜRJİKAL YAKLAŞIM ve TEMEL PRENSİPLER Doç. Dr. Ali Metin Kafadar

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Saçlı deri inspeksiyonu Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir Pediatrik grupta skalp hematomları hipovolemi nedeni olabilir Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial doku Penetran travmalar…yabancı cisimler

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri) Postauriküler ekimoz (battle bulgusu) Otore, rinore, otoraji, rinoraji Hemotimpanium Fasyal asimetri Hipoakuzi

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Servikal bölge oskültasyonu - Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu Göz Oskültasyonu - Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı - Psödoanevrizma

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür Şuuru kapalı hastada spinal immobilizasyon Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma eşlik eder

Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3 Anlaşılmaz ses çıkarma 2 Glasgow Koma Skalası Göz Açma (E) Spontan 4 Ses ile 3 Ağrı ile 2 Yok 1 En iyi motor cevap (M) Emirlere uyar 6 Ağrıyı lokalize eder 5 Normal fleksiyon 4 Anormal fleksiyon 3 Ekstansiyon 2 Yok 1 Sesli cevap (V) Oriyente 5 Konfüze 4 Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3 Anlaşılmaz ses çıkarma 2 GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)

Glasgow Koma Skalası (1974) Olay yerinde değerlendirilmesi Takipte kullanımı Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı) Kardiyopulmoner resüstitasyon Hemorajik şok Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı Periorbital ödem

Kafa travmalı hastalarda pupilla bulguları Pupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum Unilateral dilatasyon Bilateral dilatasyon Unilateral dilatasyon veya eşit Bilateral konstriksiyon Unilateral konstriksiyon Yavaş veya fikse Krosreaktif(Markus Gunn) Belirlemek zor olabilir Korunmuş Tentoryal herniasyona bağlı 3. sinir kompresyonu Yetersiz beyin perfüzyonu Bilateral 3.sinir paralizisi Optik sinir hasarı İlaçlar(narkotikler) Metabolik ensefalopati Pontin lezyon Sempatik yol hasarı(örn. Karotid kılıf hasarı)

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli Kornea refleksi, Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa) Okülovestibüler refleks Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir

Sınıflandırma Morfolojik yapıya göre Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı - Deprese /nondeprese - Açık/kapalı Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok - Yedinci sinir hasarı var/ yok İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural - Subdural - İntraserebral Yaygın: - Konküzyon - Diffüz aksonal hasar

Epidural Hematom: Patogenez Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık Linear, çökme ve diastatik fraktürler Fraktür olmadan da EDH olabilir

EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo Temporal veya Temporoparietal En sık görülenler Klasik olarak: A. Meningica Media’nın kesilmesi Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm

EDH Klinik Tabloları Şuuru hep açık Şuuru hep kapalı Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra lucid interval Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid interval ve tekrar şuuru kapalı Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik

EDH :Mortalite BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir Tüm olgularda mortalite 1940…….. % 50 1950-60…..% 25 1980………% 10 Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

Subdural Hematom (SDH) Travma sonrası parenkim laserasyonu Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması BT’de konkav görüntü Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a göre daha kötü Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara kadar çıkabilir

Hızlı büyüyen kontüzyon

Unkal (Transtentorial) Herniasyon İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi IR zayıflaması Pupilla dilatasyonu Şuur etkilenmesi Kontralateral hemiparezi İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Tonsiller herniasyon Ani solunum durması ve ölüm Bilatateral üst ekstremitede dizestezi (Lhermitte bulgusu) Uyuklama hali Solunum etkilenmesi Ani solunum durması ve ölüm

Ağır Kafa Travması Tedavisi Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi Intrakranial basıncın monitörizasyonu Yoğun bakım ünitesinde takip Sekonder beyin hasarından korumak

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri: - Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri: - KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm

kafaiçi basıncı artışı olmaktadır % 31 olguda sekonder kafaiçi basıncı artışı olmaktadır Untenberg A, et al,1993

SPB > 60 - 80 mmHg olmalı SPB=Serebral perfüzyon basıncı SPB = OAB – KİB SPB > 60 - 80 mmHg olmalı SPB=Serebral perfüzyon basıncı OAB=Ortalama arter basıncı KİB=Kafaiçi basıncı

Acil cerrahi op. Intraop. değerlendirme ve tedavi OP

Ventrikülostomi-ventriküler drenaj 7 6 5 4 3 2 1 “Barbitürat koma” EEG kontrolü Her basamakta akut KİB artışını nedenine göre tedavi etmek gerekir SPB’nı yeterli seviyede tutmak gerekir (yaklaşık 70 mmHg) Cerrahi dekompresyon Hafif/ orta hipotermi (32-34 C) 24 saat Mannitol (0.25-1 g/kg)iv Ventrikülostomi-ventriküler drenaj Başın yaklaşık 30 derece elevasyonu Entübasyon,normokarbik ventilasyon (PaCO2 32-36mmHg); yeterli sedasyon (propofol), yeterli analjezi, gerekli görülürse nöromusküler paralizi

Prognoz Glasgow Outcome Skalası (GOS) 5 (Good recovery)…İyi iyileşme 4 (Moderate disability)..Orta derecede bağımlı 3 (Severe disability)…İleri derecede bağımlı 2 (Persistant vegetative state)…Yüksek kortikal fonksiyonlar yok 1 (Death)…..Ölüm

GOS Hipoksi % 11 % 45 % 22 % 33 Hipotansiyon % 16 % 26 % 14 % 60 Sekonder hasarlanma Hasta Sayısı GR/MD SD/PVS Ex ( % ) ( % ) ( % ) ( % ) Hipoksi % 11 % 45 % 22 % 33 Hipotansiyon % 16 % 26 % 14 % 60 Hip + Hipota. % 8 % 6 % 19 % 75 Normal % 65 % 51 % 22 % 27 TCDB; J Trauma;1993

Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler Travmanın Şiddeti ve Çeşidi Hastanın Yaşı GCS Hipotansiyon ve Hipoksi Artmış ICP

Prognoz 12 ay sonra % 74’ü iyi iyileşme grubunda 3 ay sonunda orta derecede bağımlı grupta % 74’ü iyi iyileşme grubunda 12 ay sonra Choi SC, Barnes TY, 1996

Prognoz 3 ay sonunda ileri derecede bağımlı grupta 12 ay sonra %43’ü orta derecede bağımlı %23’ü iyi iyileşme 12 ay sonra Choi SC, Barnes TY, 1996