Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri GARD Türkiye Projesi Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri

Entegre bakım platformu İleri teknoloji Triaj Bilgilendirme Eğitim 2. Basamak hastane Evde bakım hastaneleri I. basamak Acil Servisler Sağlık bakımı dışı servisler Özel bakım kuruluşları KBYM Sağlık bakım uygulamalarında önerilen Entegre bakım hizmet sunumunda daha etkin organizasyonel modeli açığa çıkarır. Disiplinler arası iş yapma yeteneğini sağlar ve kullanışlı birlikte çalışma döngüsü oluşturur. Biz bugün bu sistemin bir bileşeni olarak EVDE BAKIMIN evde sağlık hizmet sunum boyutunu konuşacağız. Kronik Bakım Yönetimi Merkezi (KBYM) kronik hastalığı olan olguların organizasyon ve yönetiminden sorumludur

Evde sağlık hizmet (ESH) sunumu; akut hastalık, uzun süreli sağlık problemi, kalıcı engellilik veya terminal hastalıktan kaynaklanan ihtiyaçlar doğrultusunda kişiye kendi ortamında sağlık hizmeti verilmesidir.

ESH gerektiren solunum hastalıkları Obstrüktif Solunum Hastalıkları; KOAH, Astım, Bronşiektazi, Kistik Fibrozis, Restriktif Solunum Hastalıkları; Kifoskolyoz, İAH Nöromusküler Hastalıklar; ALS, MD, Post Polio Sendromu, Uyku ilişkili Hastalıklar Diğer; Akciğer maligniteleri, Akciğer transplantasyonu, Pulmoner Hipertansiyon, Pnömoni, Post torakotomi, Hangi Solunum HastalıklarıEvde Bakım için endikasyon oluştururu detaylandırdığımızda ; Obstrüktif Solunum Hastalıkları; KOAH, Astım, Bronşiektazi, Kistik Fibrozis, … Restriktif Solunum Hastalıkları; Kifoskolyoz, İAH, … Nöromusküler Hastalıklar; ALS, MD, Post Polio Sendromu,… Uyku ilişkili Hastalıklar Diğer; Akciğer maligniteleri, Akciğer transplantasyonu, Pulmoner Hipertansiyon, Pnömoni, Post torakotomi,… gibi bir çok hastalığı saymamız mümkün.

Kronik solunum hastalıklarında ESH sunumu; Gerekçeler Artan hastalık yükü Kronik hasta bakımı dışında hastane etkinliğinin artırılması Maliyet/etkinlik Evde bakıma olanak sağlayan teknolojik gelişim Hasta ve ailesinin memnuniyeti 21. yüzyılda, yaşlı nüfusdaki artış trendiyle birlikte artan kronik hastalık yükü, Kronik hasta bakımı dışında hastane etkinliğinin artırılması, sağlık harcamalarında Maliyet/etkin yaklaşımlara olan gereksinim,Evde bakıma olanak sağlayan teknolojik gelişmeler ve,Hasta ve ailesinin memnuniyeti gibi unsurlar Kronik solunum hastalıklarında evde bakım uygulama gerekçeleri olarak sayılabilir.

Evde Bakımda Hedefler Genel: ►Morbidite ↓ ►Fonksiyonel Kapasite ↑ ►Sağ kalım↑ ►Morbidite ↓ ►Fonksiyonel Kapasite ↑ ►Yaşam Kalitesi ↑ ►Kendine bakım ↑ , bağımlılığı ↓ ►Sağlıkla ilişkili harcamalarda ↓ Terminal dönem hasta: ► Fiziksel ve psikolojik rahatlığın sağlanması ► Yaşamın sonunun planlanması solunumsal hastalıklarda evde bakımın temel hedefleri nelerdir diye baktığımızda sağlık hizmet sunumundaki genel hedeflerden çok da farklı olmadığını görüyoruz. Nedir bu hedefler;Sağ kalım↑,Morbidite ↓,Fonksiyonel Kapasite ↑,Yaşam Kalitesi ↑,Kendine bakım ↑ , bağımlılığı ↓,Sağlıkla ilişkili harcamalarda ↓ iken terminal dönem hasta bakımıyla ilgili hedeflerde Fiziksel ve psikolojik rahatlığın sağlanması ve Yaşamın sonunun planlanması gibi hedeflerin yeraldığını görüyoruz.

Kronik Solunum Hastalıkları; ESH Modelleri Hastane merkezli uygulamalar; Evde hastane Erken destekli taburculuk ( < 48 saat ) Destekli taburculuk ( > 48 saat ) I. Basamak uygulamalar Vaka yönetimi Hospis Evde bakımda farklı tanımlamalar söz konusu. Bu çeşitlilik bir anlamda uygulama modellerindeki farklılıktan kaynaklanmakta. Kronik solunum hastalıklarında hastane merkezli modellerin ağırlıklı olarak evde hastane uygulamaları, erken destekli taburculuk ve destekli taburculuğu içerdiğini söylemek mümkün. Evde hastane uygulamalarında seçilmiş olgularda aktif tedavi hastanın kendi ev ortamında sağlık profösyonelleri aracılığı belirli bir süre dahilinde uygulanır.Erken Destekli taburculukta acil servise müracaat eden yada servislere yatışı verilmiş çoğu KOAH’lı olgu evde bakım ekibi tarafından değerlendirilerekk evde bakım programına alınır ve hastanın gereksinimleri doğrultusunda tedavi ve takip programları oluşturulur. Destekli taburculuk çoğunlukla atak sonrası evde pulmoner rehabilitasyon uygulamaları yada ventilatöre bağımlı hastalarda gündeme gelen bir uygulama şeklidir.

III ve II. Basamaktan I.basamak ESH sunumuna sevk kriterleri (I) Solunum sistemi hastalığı nedeni ile takip ve koordinasyonu gereken hastalar Solunum sistemi hastalığına eşlik eden sistemik hastalık varlığı ve/veya bu hastalığın idamesinde takip ve koordinasyon gerekliliği

III ve II. Basamaktan I.basamak ESH sunumuna sevk kriterleri (II) USOT kullanan stabil durumdaki olgu; Son 1 yıl içinde 1’den fazla acil başvurusu ve hastaneye yatışı olan stabil durumdaki olgular En iyi FEV1 değerinin %50’nin altında olması ve takip gerektiren sağlık durumunun varlığı

I.basamakta ESH sunumuna sevk kriterleri (III) Günlük yaşam aktivitelerinin yapılmasını engelleyen dispne, görme-işitme ve konuşmada güçlüklerin olması, günlük yaşam aktivitelerinde yardım gereksinimi veya günlük yaşam aktivitelerini yerine getirememe (geçerli ölçekler ile değerlendirme) Hasta ve/veya hastaya bakmakla yükümlü kişilerin hastalık ve tedavi ile ilgili başa çıkma becerilerinin iyi olmaması veya tedavi ekibiyle iletişimsizliği

I.basamakta ESH sunumuna sevk kriterleri (IV) Evde ileri teknoloji ve/veya komplike tedavi gerekliliği Sürekli izlem ve destek gerektiren sağlık bakım ihtiyacı Polikliniğe başvuramayan ancak monitorizasyon ve/veya eğitim gereken hasta Yaşlı, yalnız yaşayan ve gündüz yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını sağlayamayan hasta Terminal dönem hasta; bakım ihtiyacının değerlendirilmesi amacıyla

Solunum Hastalıkları;Evde sağlık hizmetleri Reçete edilen tedavi, prosedürlerin uygulanması Solunumsal cihaz uygulanması,eğitim,takip,bakım Labaratuvar incelemeleri için örnek alınması Pulmoner rehabilitasyon Ev ortamının hasta yaşamına uygunluğunun sağlanması Bakım veren bireyleri desteklenmesi/ alternatif hizmet sunumu Yaşamın sonunun planlanmasında takip eden göğüs hastalıkları uzmanı ile iletişim Ventilatör bağımlı hasta takibi, bakımı takip eden göğüs hastalıkları uzmanı ile iletişim Hasta ve ailesinin eğitimi Sigaranın bıraktırılması Bunlarla ilintili olarak solunum hastalıklarında evde bakımda sunulabilecek hizmetler nelerdir diye baktığımızda,hekim tarafından Reçete edilen tedavi, prosedürlerin uygulanması Solunumsal cihaz uygulanması,eğitim,takip,bakım Labaratuvar incelemeleri için örnek alınması Pulmoner rehabilitasyon Ev ortamının hasta yaşamına uygunluğunun sağlanması Bakım veren bireyleri desteklenmesi/ alternatif hizmet sunumu Yaşamın sonunun planlanması Ventilatör bağımlı hasta takibi, bakımı Hasta ve ailesinin eğitimi Sigaranın bıraktırılması Günlük bakım, yemek ,tranport ihtiyacının organizasyonu gibi uygulamaları saymak mümkün.

Hizmetleri Evde Sağlık KOAH ’da Kronik Solunum hastalıklarında Evde Bakımla ilgili genel bir çerçeve çizdikten sonra KOAH’da ESH uygulamalarından söz etmek istiyorum. Hizmetleri

KOAH’da ESH uygulama gerekçeleri (I); 10 yıl sonra KOAH, ölüm nedenleri arasında ilk 2 sırada yer alması beklenen bir sağlık sorunudur. Ulusal hastalık yükü çalışmasına göre KOAH ölüme neden olan ilk 3 hastalık arasındadır ve 40 yaş üstü yetişkinlerin % 20’si KOAH’lıdır. KOAH ESH’lerinde içinde yer aldığı entegre bakım sistemi ile yönetilmesi gereken bir hastalıktır.

KOAH’da ESH uygulama gerekçeleri (II) KOAH atağı; Acil başvurularının %25’ini oluşturmaktadır Atak nedeniyle hospitalizasyon KOAH’la ilgili harcamaların %70’ini oluşturmaktadır. Acile başvuran her 4 hastadan 1’i evde sağlık hizmet sunumuna uygundur Yapılan çalışmalarda Acil başvurularının %25’ini KOAH atağı oluştururken,Atak nedeniyle hospitalizasyon KOAH’la ilgili harcamaların %70’ini oluşturmaktadır. Acile başvuran her 4 hastadan 1’i evde bakıma uygundur Thorax 2000; 55: 907-12 Cochrane systematic review, 2003

KOAH’da ESH modelleri kabul gören uygulamardır! Seçilmiş KOAH akut ataklı olgularda ESH güvenli ve etkili bir tedavi uygulama şeklidir. Cochrane, 2003 Hastane başvurusu yada hospitalizasyon gerektiren KOAH akut atakta evde hastane ve destekli taburculuk uygulamaları güvenli ve etkili yaklaşımlardır. (Kanıt düzeyi A) NICE Guidlines, 2004 KOAH’lı hasta müracaatının yoğun olduğu merkez hastanelerde acil başvurusunu önlemek ve erken destekli taburculuk için evde hastane uygulanması gerçekçi bir yaklaşımdır. (Kanıt düzeyi A) BTS Guideline, 2007 2003 Cochrane sistematik veri tabanında Seçilmiş KOAH akut ataklı olgularda evde bakımın güvenli ve etkili bir tedavi şekli olduğu ve acil servislere atak nedeniyle başvuran her 4 hastadan birinin ESH modelleri için uygun olduğu vurgulanmış. Yine hastane başvurusu yada hospitalizasyon gerektiren KOAH akut atağında evde bakım ya da destekli taburculuk uygulamalarının etkin ve güvenilir bir yaklaşım olarak A kanıt düzeyi ile NICE KOAH rehberinde yer aldığını görebiliyoruz . BTS ‘nin KOAH’ atağında evde hastane uygulamaları için 2007’de yayınlanan rehberin de de KOAH’lı hasta başvurusunun yoğun olduğu merkez hastanelerde acil başvurusunu önlemek ve erken destekli taburculuk uygulamalarına olanak sağlamak üzere evde bakımın gerçekci bir yaklaşım olabileceği belirtilmektedir.

KOAH atağında evde hastane; Doktor (göğüs hastalıkları uzmanı) Hemşire Fizyoterapist Diyetisyen Sosyal hizmet uzmanı Multidisipliner Ekip KOAH’da evde hastane uygulamalarının yürütülmesinde multidisipliner bir ekip yapısı gerekmekte. Kanıt düzeyi D

KOAH akut atakda evde hastane uygulaması; hangi hastalar alınmalı ? Bilinç düzeyi yeterli Asidoz Ø Ciddi ko-morbidite Ø Yeterli sosyal destek Hasta tercihi dikkate alınmalı Peki hangi KOAH akut ataklı olgular evde hastane uygulaması için yönlendirilmeli. Hasta seçiminde, ESH ekibinin yapısı, kaynaklar önemli. Öte yandan kanıt düzeyi çok yeterli olmamakla birlikte hastada kötü prognostik faktör olarak asidoz ve ko-morbid hastalık olmaması, yanı sıra sosyal desteğin yeterli olması yönlendirmede kriter olarak alınabilir. Kanıt düzeyi D

EVDE MEKANİK VENTİLASYON III: ve II. Basamakta yapılandırılmış ESH ekiplerinin görev tanımlarında yer alan uygulamalardan bir diğeri EVDE MEKANİK VENTİLASYON uygulanan olgunun takibidir. I. Basamakta görevli hekim bu olguların yönetiminde ekiple iş birliği yapmalıdır.

Hastane ve Evde bakım ekibi iş birliği Taburculuk öncesi Hasta değerlendirilmesi Dış ortam hazırlığı Ekipman desteği Ev ortamının hazırlanması Mali destek/sosyal güvece Klinik stabilite Sekresyon temizliği Nutrisyon Bakım üstlenici eğitimi Uygun ? Evde uzun süreli invaziv mekanik ventilasyon uygulamalarındaki başarı iyi organize olmuş bir yapılanmayı gerektirir. hastane ekibi ve ESH ekibinin üstlendiği roller farklı olmakla beraber yakın iş birliğini gerektirir. ventilatör bağımlı birey eve taburculuğundan önce ESH ekibi tarafından klinik stabilite, sekresyonları temizleyebilme yetisi, nutrisyonel destek gerekliliği açısından değerlendirilirken ,evde bakımı üstlenecek bireyin taburculuk öncesi eğitim almış olması sağlanmalıdır. Yine taburculuk öncesi; ekipman desteği, ev ortamının uygunluğu ve sosyal güvence ve mali destek açısından uygunluk sorgulanmalıdır. Taburculuk Planı Evde Takip

Ventilatör-destekli birey; kronik ventilatuar desteğin elektif olarak spontan solunumu desteklemek için başlandığı, günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireydir. Solunum desteği NIMV’lerle yapılır,sıklıkla gece. Ventilatör bağımlı birey; spontan solunumu olmayan yada ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunum kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatuar destek gereksinimi olan bireylerdir, trakeostomi ile ev tipi IMV ‘lerle uygulanır. I. Basamağın üstlenmesi gereken rol hasta ve ailesinin gereksinimlerine ve bireyin ventilatör destekli yada bağımlı oluşuna göre değişmektedir. Uzun süreli mekanik ventilasyon en az 3 hafta süreyle günde 6 saat ve üstünde ventilatur tedavi gereksinimini tanımlar .Bu tanımlama içinde ventilatör destekli yada ventilatöre bağımlı birey tanımlamaları da farklılık gösterir. Evde bakım uygulamaları özellikle ventilatör bağımlı olgular için öne çıkan bir sağlık hizmet sunum paternidir.

Evde izlem programı Hastanın fiziksel durumu, Ventilatöre uyum, Ekipman işlerliği, Bakım verenin yeterliliği sorgulanmalı. Gerekli durumlarda takip eden II. Yada III. basamak ESH ekibine refere edilmelidir. Hastanın içinde bulunduğu durum göz önünde bulundurularak bireysel bakım planı oluşturulmalı, takiplerde; Hastanın fiziksel durumu,Ventilatör,Ekipman işlerliği ,Bakım verenin yeterliliği denetlenmeli. Gerekli durumlarda takip eden II. Yada III. Basamak ESH ekine refere edilmelidir.

EVDE PULMONER REHABİLİTASYON Kronik solunum hastalıklarında ESH’lerinde çne çıkan tedavi yaklaşımlarından biri de pulmoner rehabilitasyon uygulamalarıdır.

Entegre bakım;pulmoner rehabilitasyon Tedavi Egzersiz Eğitim Pozitif yönlendirme Tedavi Güvenlik Transfer Ambulasyon Optimal sağlık Fonksiyon Aktif yaşam Evde PR Hastane Başlangıç Primer / sekonder solunum hastalığı Yeni hastalık/ yaralanma Yatak istirahati Erken taburculuk Endurans  Sağlık bakımında süreklilik

Stabil KOAH’da Evde Pulmoner rehabilitasyon uygulamaları Egzersiz programı Hasta ve ailesinin eğitimi Psikososyal destek Nutrisyonel değerlendirme-destek Pulmoner rehabilitasyon multidisipliner bir yaklaşımdır ve önemli bileşenleri olarak Hasta ve ailesinin eğitimi ,Egzersiz programı,nutrisyonel değerlendirme-destek, Psikososyal değerlendirme ,destek gibi yaklaşımları içerir. I. Basamakta takip eden hekim pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumları bilerek evde pulmoner rehabilitasyon uygulamaları için yönlendirme/ iş birliği yapabilmelidir.

Evde pulmoner rehabiliyon; Eğitim Değerlendirme Solunum işini  Ambulasyon Solunum Fizyoterapisi Akciğer volümlerini  Havayolu temizleme teknikleri Transferler GYA Ev düzenlemeleri IMV+NIV Egzersiz eğitimi: Kuvvet & endurans Hastayı yaşadığı ortamda güvende, mobil, fonksiyonel ve bağımsız kılan kısa & uzun dönem uygulamalar

Değerlendirme Tıbbi geçmiş Laboratuar bulguları Kullanılan ilaçlar Yardımcı araçlar Sigara statüsü İnhaler ilaç teknikleri Sosyal durum Vital bulgular: KH, KB SpO2: istirahat, farklı pozisyonlar, GYA, yürüme, egz Dispne : MRC, Borg Fizyolojik cevaplar: Fiziksel aktivite & egzersiz kapasitesi Yaşam kalitesi

Evde pulmoner rehabiliyon; Eğitim Değerlendirme Solunum işini  Ambulasyon Solunum Fizyoterapisi Akciğer volümlerini  Havayolu temizleme teknikleri Transferler GYA Ev düzenlemeleri IMV+NIV Egzersiz eğitimi: Kuvvet & endurans Hastayı yaşadığı ortamda güvende, mobil, fonksiyonel ve bağımsız kılan kısa & uzun dönem uygulamalar

EĞİTİM Hasta, aile, ebeveyn, bakıcı Akut bozulma belirti & bulguları Hastalık, semptom yönetimi Yardımcı araç & gereçlerin kullanımı Aktivite & egzersiz monitorizasyonu

1.basamak hekiminin kronik solunum hastalıklarında ESH görevleri; Ev ziyaretleri; birinci basamak ESH’leri için sevk edilen hastalara ev ziyareti yapmak, Hastaları II. Yada III. Basamakta yapılandırılmış ESH merkezlerine refere etmek, ESH uygulamalarında multidisipliner ekip içinde görev almak.  

Entegre bakımda etkinlik; Fonksiyonel kapasite/ yaşam kalitesi ↑ Hastane başvurusu / acil bakım gerekliliği ↓ Sağlıkla ilişkili maliyet; ↓ Hasta ve ailesinin memnuniyeti; %91-çok memnun %9-memnun Sonuç olarak; Sağkalım:KOAH başta olmak üzere birçok kronik solunum hastalığında evde bakımda mortalite oranları , konvansiyonel hastane bakımından farklı değildir. KOAH’lı ve maligniteli birçok olguda evde bakım etkinliği olarak Yaşam kalitesi ve fonksiyonel kapasite değerlendirildiğinde bu parametrelerde artış olduğu gösterilmiştir. Hastane ve acil servise tekrar başvuru noktasında;hastane temelli uygulamalar olan evde hastane, erken destekli taburculuk uygulamaları beklenildiği gibi akut bakım hizmetlerinin kullanımında ve sağlıkla ilişkili harcamalarda azalma sağlamaktadır. Evde bakımda etkinlikte; Hasta ve ailesinin memuniyetini sorgulayan çalışmaları incelerken beni de çok memnun eden bir sonuçla bitirmek istiyorum. Evde bakım hizmeti alan olguların %91’i çok memnun, % 9’uda sadece memnun. Memnun olmayan yok.

Teşekkürler