AKCİĞER KANSERLERİ TORAKS DERNEĞİ KIŞ OKULU 2004 Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

KANSER

KANSER

Klinik Çalışmalar Faz I çalışmalar: Umut veren bir ilaç veya tedavi 10-20 hastada uygulanır. İlacın emniyet dozlarına bakılır. Tedavinin etkinliğine bakılmaz.

Klinik Çalışmalar Faz II çalışmalar: İlk fazda emniyet dozu belirlenmiş ilaç 20-100 hasta üzerinde etkinlik amacıyla çalışılır. Randomize çalışmalar değildir. İlacın emniyet değerlendirmesi de yapılır.

Klinik Çalışmalar Faz III çalışmalar: İki veya üç tedavi rejiminin karşılaştırıldığı randomize çalışmalardır. Hasta popülasyonu 200-1000 arasındadır.

Klinik Çalışmalar Faz IV çalışmalar: İlaç piyasaya çıktıktan sonra büyük topluluklar üzerindeki etkilerini veya maliyet analizlerini değerlendiren çalışmalardır.

66 yaşında 3 aydır öksürük ve hemoptizi yakınması olan erkek hasta 50 yıldır sigara içiyor Fizik muayene normal

CT: Sol akciğerde hilusa doğru uzanan kitle lezyon mevcut CT: Sol akciğerde hilusa doğru uzanan kitle lezyon mevcut.Mediastinal lenfadenopati gözlenmiyor. Bronkoskopi sol üst lob ve lingula ayrımında endobronşiyal kitle lezyon Histopatoloji: Yassı hücreli karsinom

74 yaşında nefes darlığı, iştahsızlık, ateş, kilo kaybı olan erkek hasta 5 yıl önce sigarayı bırakmış.55 yıl içmiş. FM: sağ supraklaviküler LAP Sağ HT bazalde matite var ve solunum sesleri derinden geliyor. LAP aspirasyonu metastatik NSCLC

Bronkoskopik biyopsi: Yassı hücreli akciğer kanseri

AKCİĞER KANSERİ 1900’lü yılların başında nadir bir hastalıktı. Sigara tüketiminin artmasıyla hasta sayısında artış olmaya başlamıştır. Tüm dünyadaki kanserlerin %12.8 ve ölümlerin %17.8’inden sorumludur.

AKCİĞER KANSERİ Ülkemizde Erkeklerde 1.sırada (%32) Kadınlarda 6. sıradadır (%4)

AKCİĞER KANSERİ Ortalama görülme yaş aralığı 61-70 Hücre tipleriyle yaş ilişkisi yoktur, Hastaların 2/3’ünde eşlik eden başka bir hastalık vardır.

Akciğer Kanserli Hastalarda Görülen Diğer Hastalıklar <70 yaş >70 yaş Total Hastalık yok 37 23 31 Kardiyovasküler 19 29 KOAH 27 22 Serebrovasküler 3 7 5 Diğer kanser 12 17 14 Hipertansiyon 10 Diabetes mellitus 6 9 Diğer 8 Bilinmeyen

Akciğer kanserlerinde risk faktörleri Sigara içimi Pasif sigara maruziyeti Genetik faktörler Mesleki nedenler Cins Diyet Kronik akciğer hastalıkları

AKCİĞER KANSERİ 1960’lı yıllarda sigara ile ilgili ilk yayınlar çıkmaya başladı. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sigara tüketimi artmaktadır.

Sigara-Akciğer Kanseri

Akciğer Kanseri Gelişimi

AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE GÖRE DAĞILIMI HÜCRE TİPİ ORAN (%) Dünya Türkiye Küçük Hücreli 19 20 Squamoz Hücreli 39 45 Adenokanser 27 20 Büyük Hücreli 10 2 Diğer 8 12

AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA SEMPTOMLAR % Öksürük 46 Kilo kaybı 32 Dispne 30 Göğüs ağrısı Hemoptizi 27 Ateş 28 Asemptomatik 15

Akciğer kanserinde semptom ve bulgular Primer tümörün büyümesi Tümörün mediastene bölgesel yayılımı Tümörün sistemik yayılımı Paraneoplastik sendromların oluşumuna bağlı semptom ve bulgular.

Primer tümöre bağlı semptom ve bulgular Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Hemoptizi Balgam

Tümörün mediastene yayılımına bağlı semptom ve bulgular Vena kava süperior sendromu Disfaji Ses kısıklığı Horner sendromu Wheezing, stridor

Lokal yayılım

Tümörün sistemik etkileri Ateş Kilo kaybı İştahsızlık Halsizlik Kemik ağrıları Metastaza bağlı semptom ve bulgular

Paraneoplastik sendromlar Çomak parmak, Hipertrofik Osteoartropati Uygunsuz ADH salınımı Cushing sendromu Hiperkalsemi Eaton Lambert sendromu Dermatolojik görünümler Hematolojik görünümler

ÇOMAK PARMAK

LENFADENOPATİ

AKCİĞER KANSERİ TANISI Anamnez ve Fizik muayene Radyoloji PA Akc Grafisi Bilgisayarlı Tomografi Magnetik rezonans görüntüleme PET Bronkoskopi Torasentez ve plevral biyopsiler Periferik bulgulardan yaklaşım Transtorakal biyopsiler Cerrahi işlemler Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi

AKCİĞER KANSERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISI

AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA RADYOLOJİK BULGULAR* % Normal 2 Periferik kitle 43 Santral +mediastinal kitle 52 Obstruksiyon 37 Plevral effüzyon 22 * Quinn D.et al. Chest 1996;110:1474-1479

Bronkoskopi Beyaz ışık LIFE White-light bronchoscopy (WLB) is the most commonly used tool in the diagnosis of lung cancer. However, this technique is limited in its ability to detect premalignant lesions, as they are only a few cells thick and are rarely observed as visual abnormalities. To address this limitation, fluorescence bronchoscopy and the LIFE bronchoscopy system were developed. This system uses a helium cadmium blue laser to stimulate the lining of the bronchi in the lungs to autofluoresce. Two image-intensified cameras amplify the red and green fluorescence intensity differences between normal and abnormal tissues. As the green autofluorescence is much stronger than the red, normal tissue appears green. In dysplasia or cancer, there is a progressive decrease in green, while the red remains unchanged, thus the lesion appears brown, purplish or red. LIFE bronchoscopy allows surgeons to identify subtle changes that are difficult to visualise through conventional WLB. In this case study, a male ex-smoker presented with a persistent cough, and sputum cytology showed cells suggestive of squamous carcinoma.1 The pulmonologist was unable to localise the source of malignant cells. A second examination was carried out. In the right lower lobe it was noted, through WLB, that some thickening had occurred in bronchus RB8, but a similar thickening was also noted elsewhere. Such changes cannot readily be distinguished from inflammation or benign metaplasia. Re-examination using the LIFE system showed an area of abnormal brownish-red fluorescence in the sub-carina. This area was 2-3 mm in width and was confirmed by biopsy as carcinoma in situ, with small foci of microinvasion. Reference www.xillix.com Slide figures reproduced from reference 1, courtesy of Xillix Technologies Corp., www.xillix.com. Beyaz ışık LIFE

AKCİĞER KANSERİ TANISI

AKCİĞER KANSERİ TANISI

PET

AKCİĞER KANSERİ TANISI

TNM durumuna göre 5 yılllık sağkalım KHDAK 5-yıl sağkalım (%) 61 38 34 24 13 5 1 Evre IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NanyM0 or TanyN3M0 TanyNanyM1 Survival progressively declines as the stage of disease at presentation advances.1 Reference Mountain CF. Chest 1997; 111: 1710-1717. Mountain 1997

EVRE IA

EVRE IB

EVRE IIA

EVRE IIB

EVRE IIIA

EVRE IIIB

KHDAK- TANI AŞAMASINDA HASTALIĞIN EVRESİ ORAN (%) Dünya Türkiye I 6 II 8 IIIA 22 14 IIIB 22 32 IV 32 40

T1

T2

T3

T4

N1

N2

N3

Lenf bezi tutulumuna göre sağkalım süreleri

Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar 1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

AKCİĞER KANSERİNDE SUBOPTİMAL TEDAVİ ORANLARI EVRE SUBOPTİMAL TEDAVİ (%) KHDAK I 34 II 40 III 68 IV 73 KHAK Sınırlı 32 Yaygın 28

ZEW (ZUBROD / ECOG / WHO) PERFORMANS SKALASI 0 Normal. Normal aktivitesini sürdürebilen 1 Günlük yaşantısını katlanılabilir derecede olan tümör bulguları ile sürdürebilen 2 Rahatsız edici derecede tümör bulguları olan fakat vaktinin % 50’sinden fazlasını yatak dışında geçiren 3 Ciddi derecede rahatsız olan ve vaktinin %50’sinden fazlasını yatağa bağlı sürdürmek zorunda kalan 4 Çok rahatsız durumda olan ve tüm vaktini yatağa bağlı olarak geçiren

KARNOFSKY PERFORMANS SKALASI 100 Şikayeti yok, hastalık bulgusu yok, normal 90 Normal aktivitesini sürdürebilen, hastalık şikayet veya bulguları minimal 80 Normal aktivitesine yakın, hastalığa ait bazı belirti ve bulguları olan 70 Kendine bakabilen, ancak normal aktivitesi azalmış ve aktif çalışma yapamayan 60 Gerektiğinde yardımla fakat sıklıkla, kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen 50 Sıklıkla yardımla ve medikal destekle ihtiyaçlarını karşılayabilen 40 Sürekli özel yardım ve bakım gerektiren 30 Ciddi düşkün olan ve hastane şartlarında yardım edilmesi gereken 20 Çok hasta, kesinlikle hastanede ve aktif destek tedavisine ihtiyacı olan 10 Ölümcül derecede olan

PERFORMANS DURUMU ECOG 0 ve 1 iyi performans ( Normal ve günlük aktivitelerde azalma olmaksızın hafif halsizlik ) ECOG 2 ( Uyanık kaldığı saatlerin %50’den daha fazlasında yatak dışında olmak) ECOG 3 ve 4 kötü performans ( Uyanık kaldığı saatlerin %50 den fazlasını yatakta geçirmek, kendi işini yapamamak )

Prognostik faktör Prognostik değer Performans durumu Yüksek Uzak metastaz varlığı Kemik Orta Karaciğer Beyin Düşük Cinsiyet %5’den fazla kilo kaybı 65 yaş üzeri LDH artışı

PROGNOSTİK KRİTERLER Hastalığın evresi ve hastanın performans durumu en önemli prognostik kriterlerdir. İyi performans Kadın olmak Tek bir metastatik bölge olması Normal Ca++ ve LDH Hemoglobinin 11 g/dL üzerinde olması Cisplatin kemoterapisi

Tedavisiz Akciğer Kanserinin Doğal Seyri Tedavi edilmediği takdirde tüm hastalar 3 yıl içinde öleceklerdir. Küçük hücreli akciğer kanserinde sınırlı hastalıkta ortalama yaşam 12 hafta, yaygın hastalıkta 5 haftadır.

Kim tedavi etmeli ? İngiltere York Shire’da 30 ayda , 240 hasta Bunların %49’u aktif tedavi almıştır. Ekipte göğüs hastalıkları uzmanı olmadığında aktif tedavi alma oranı %21’dir. Göğüs hastalıkları uzmanlarının görmediği hastaların histolojik tanı alma sıklığı daha az. Göğüs hastalıkları uzmanları 65 yaş altı hastaların %18’ini, 65-74 yaş arası hastaların %12’sini ve 75 yaş üzerindekilerin %2’sini cerrahiye vermişlerdir. Brown ve ark;UK

Multidisipliner Yaklaşım Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Radyoloji Patoloji Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri

Erken evre küçük hücre dışı akciğer kanseri Cerrahi uygulanamayan hastalarda fotodinamik tedavi yapılabilir. Cerrahi şansı olan hastalarda umut verici olmasına rağmen fotodinamik tedaviyle karşılaştırmalı çalışmalara gerek vardır. Elektrokoter ,kriyoterapi ve brakiterapi fotodinamik tedaviye alternatif olabilir. Yüzeyel lezyonlarda Nd-YAG lazer tedavisi perforasyon riski nedeniyle önerilmemektedir.

Evre I küçük hücre dışı akciğer kanseri Cerrahi tedavinin diğer tedavi şekilleriyle karşılaştırıldığı randomize büyük çalışmalar yoktur. Cerrahi olarak kontrendikasyon yoksa temel tedavi cerrahi olmalıdır. Neoadjuvan ve adjuvan kemoterapinin klinik çalışmalar dışında uygulanması önerilmemektedir. Neoadjuvan ve adjuvan radyoterapi yapılmamalıdır.

OPERATİF RİSKİN BELİRLENMESİ FEV1 < 800 ml ise morbidite ve mortalite artmaktadır Operasyon öncesi belirlenen FEV1 değerleri, postoperatif ölçülen değerlerle korrelasyon göstermektedir PaCO2> 45 mmHg ise postoperatif risk artmaktadır 300 metreyi 6 dak.da yürüyemeyen, veya 3 kat merdiven çıkamayan kişide, operatif mortalite yüksektir. SaO2 ‘nin egzersiz sonrasi > % 4 azalması da yüksek risk göstergesidir

FONKSİYONEL AÇIDAN REZEKSİYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Postbronkodilatatör - FEV1 > 1.5 litre ise lobektomi, FEV1> 2 L ise pnomonektomi yapılabilir İleri yaştaki hastalarda pnomonektominin riski arttırdığı dikkate alınmalıdır >70 yaş , Evre I ve II olgularda, ileri yaş operasyon kararını etkilememelidir

Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri Tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi uygulanmamalıdır. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi standart olarak uygulanmamalıdır. Cerrahi sonrası adjuvan kemoradyoterapi uygulanmamalıdır. Cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi uygulanmamalıdır.

Evre IIIA küçük hücre dışı akciğer kanseri IIIA1:Rezeksiyon materyalinde beklenmedik lenf nodu metastazı IIIA2:İntraoperatif olarak tek bir lenf nodülü metastazı IIIA3:Torakotomi öncesinde -mediastinoskopi , PET ) bulunan lenf nodülü metastazı ( tek veya fazla ) IIIA4:Birden fazla lenf nodülü metastazı, bulky hastalık

Evre IIIA1-2 küçük hücre dışı akciğer kanseri Opere edilmiş olgulardır. Adjuvan radyoterapi sağkalım avantajı sağlamaz.Lokal nüksü azaltır.Seçilmiş olgularda kullanılabilir. Adjuvan kemoterapi çok az bir sağkalım avantajı sağlar.Rutin olarak önerilmez. Adjuvan kemoradyoterapi sağkalım avantajı kesin olarak yoktur. Çalışmalar dışında önerilmez.

Evre IIIA3 küçük hücre dışı akciğer kanseri Sadece cerrahiyle elde edilen sonuçlar iyi değildir. Çalışmalar net olmasa da neoadjuvan tedavi klinik çalışmaları umut vericidir. Rutin kullanım önerilmemekle beraber neoadjuvan kemoterapi ve cerrahi sonuçları sadece cerrahiden daha iyidir. Bimodal veya trimodal tedavi sonuçları cerrahi sonuçlarından daha iyidir. Cerrahi rezeksiyonu yetersiz olanlarda postoperatif radyoterapi uygulanabilir.

Evre IIIA4 küçük hücre dışı akciğer kanseri Rezeke edilemeyen bulky hastalıkta sadece radyoterapi uygulanmamalıdır. Platin temelli kemoterapi ve radyoterapi sağkalıma sadece radyoterapiden daha fazla yarar sağlamaktadır. Hastanın performans durumu ve yaş gibi faktörler tedavi planlamasında önemlidir.

Evre IIIB küçük hücre dışı akciğer kanseri T4N0 satellit nodüllü hastalar (aynı lobda) cerrahi rezeksiyon açısından değerlendirilmeli PS: 0-1 , < %5 kilo kaybı olan, malign effüzyon bulunmayan IIIB olgularda standart tedavi kombine kemoradyoterapi olmalı PS: 2, > %10 kilo kaybı olanlarda sadece radyoterapi yapılabilir

Evre IIIB küçük hücre dışı akciğer kanseri Hiperfraksiyone RT’nin, standart RT’ye üstünlüğünü gösteren data yetersiz !!! PS: 0-1, <%5 kilo kaybı olan hastalarda eşzamanlı-concurrent – kemoradyoterapi tercih edilmeli (SK avantajı var)

KEMOTERAPİ İleri evre hastalıkda 5-yıl sağkalım %1’in altındadır. İleri hastalıkta hem sağkalımı hem de yaşam kalitesini arttırmaktadır. Kemoterapi ve “best supportive care” arasında 1980 yılından bu yana birçok çalışma yapılmıştır.

Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri Median SK 8-10 ay 1 Yıllık SK oranı % 30-35 Performans en iyi SK indikatörü 1 yıllık SK oranları* PS: 0 %36 PS: 1 %16 PS: 2 % 9 Finkelstein DM et al. JCO 1986;4:702

Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri PS: 0-1 olan kişilere KT uygulanmalı, 3-4 olan kişilere KT verilmemeli, 2 olan olgular kişisel bazda değerlendirilmeli Cinsiyet, yaş, metastaz özellikleri ve histolojik subtip KT kararını etkilememeli

Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri KT verilecek hastalarda ; platin bazlı, 3.jenerasyon ilaçları içeren kombinasyonlar , standart tedavi yaklaşımı olmalı 3.jenerasyon ilaçlar ( Gemcitabine, Docetaxel, Paclitaxel, Vinorelbine) yaşlı hastalarda, destek tedavisine göre SK avantajı sağlamakta

Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri Tek ajan tedavileri , platin bazlı tedavilere bir alternatif değil 1. basamak KT için herhangi bir kombinasyon diğerine üstün değil 1. basamak KT için 3 veya 4 siklus yeterli, progresyon halinde tedavi erken sonlandırılmalı

KT vs BSC meta analizi BMJ 1995;311:899-909 Alkilleyiciler Etoposid veya vinca Cisplatin Total hasta 226 186 1190 Ölüm riski 1.26 0.87 0.73 P değeri 0.095 0.4 <0.0001 Ortalama sağkalım (ay) -1 ay +1/2 ay +1 ½ ay

Non cisplatin temelli rejimler Yazar Yıl Kemo ay BSC p Cormier 1982 7.0 2.0 0.0005 Buccheri 1990 7.5 4.6 0.01

Cisplatin temelli rejimler Yazar Yıl Kemo BSC p Rapp 1988 5.7 3.9 0.05 Quoix 1991 6.5 2.4 0.001 Ganz 1989 4.7 3.1 NS Woods 1990 6.2 Cellerino 7.9 4.9 Kaasa 5.0 3.7 Cartei 1993 8.5 4.0 0.0001 Thongprasert 1999 6.0 2.5 0.006 Cullen 6.7 4.8 0.03

Yeni tek ajanlı rejimler Yazar Yıl Rejim Kemo BSC p Crawford 1996 Vinorelbine 7.0 5.1 0.03 Anderson 1997 Gemcitabine 6.1 6.0 NS Thatcher 1998 Paclitaxel 6.8 4.8 <0.05 Roszkowski 1999 Docetaxel 4.6 ELVIS 6.5 4.9

Kombine Kemoterapi Yazar Cisplatin + Kombine Sağkalım p Wozniak 6 ay Vinorelbine 8 ay 0.0018 Sandler 32 hafta Gemcitabine 39 hafta 0.008 Gatzemeir 35 hafta Paclitaxel 37 hafta >0.05 Von Pawel 28 hafta Tirapazamine

ECOG 1594 Cis+Pac Cis+Gem Cis+Doc Carbo+Pac Ortalama sağkalım (ay) 7.8 8.1 7.4 8.2 1 yıllık sağkalım (%) 31 36 35 Cevap oranı (%) 21 17 16 Progresyonsuz sağkalım (ay) 3.5 4.5 3.6 3.3

ADJUVAN TEDAVİ Belirlenen tedaviyi (Cerrahi ) takiben verilen tedavi (kemoterapi) Adjuvan tedavi (kemoterapi)’ dir. Hedef gizli kanser odaklarını ve rezidüel tümörün ortadan kaldırılmasıdır.

NEOADJUVAN TEDAVİ Cerrahi tedavi veya radyoterapi tedavilerinden önce kemoterapi uygulamaya neoadjuvan veya indüksiyon tedavisi denir. Hedef sistemik hastalığın mikroskopik odaklarını ortadan kaldırmak veya primer tümörü biraz daha küçültmek veya her ikisidir. Bu sayede cerrahi ve radyoterapi uygulanacak alan küçültülebilir.

ADJUVAN RADYOTERAPİ Cerrahi sonrası radyoterapi uygulamasının sağkalım avantajı yoktur. Lokal nükste %24 azalma bildirilmiştir. Erken evrelerde RT komplikasyonu nedeniyle ölüm riski %21 artmış, N2 hastalıkta fark bulunamamıştır. Meta analizin zayıf yönleri Eski çalışmalar RT’de geniş alan uygulanması Cihazların eski olması Sawyer et al: Ann Thorac Surg 1997 PORT Meta analysis trialist Group Lancet, 1998

Adjuvan Kemoterapi Küratif rezeke edilen küçük hücre dışı akciğer kanseri nüksünün sistemik olması adjuvan kemoterapi düşüncesinin doğmasına neden olmuştur.

Adjuvan Kemoterapi 1975 yılından önce ve sonra yapılan Cisplatinsiz kemoterapi şemalarının sağkalım avantajı olmadığı gösterilmiştir. Hatta kemoterapiye bağlı ölüm riskinde artış olmuştur. Cerrahi rezeksiyon sonrası alkile edici ajanlarla adjuvan tedavinin sağkalıma etkisi yoktur.

Çalışma N 5 yıl sağkalım % Shields 865 I-III 46 35 NS Karrer 518 I-IV Evre 5 yıl sağkalım % C C+KT p Shields 865 I-III 46 35 NS Karrer 518 I-IV 26 27 Girling 492 34 28 285 24 483

ADJUVAN KEMOTERAPİ NSCLC Collaborative Group metaanaliz; Cerrahi+RT vs Cerrahi+RT+KT 668 hasta Kemoterapi kolunda ölüm riskinde %6 azalma saptanmıştır. Cerrahi ve RT’ye adjuvan KT eklenmesi 2 ve 5 yıllık sağkalımda %2’lik artış sağlamış Stewart LA, for NSCLC Collaborative Group, BMJ 1995

ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ ECOG çalışması Evre II (202) ve IIIa (285) hastalara Cerrahi sonrası randomize olarak RT ve RT+KT uygulanmış; Ort.Sağkalım Nüks Yan etki RT 38 ay %12 - RT+Eşzamanlı EP 39ay %13 + Keller SM, NEJM, 2000.

ADJUVAN TEDAVİLER Adjuvan Radyoterapi lokal kontrolü sağlar, Adjuvan Radyoterapi sağkalımı uzatmaz, Adjuvan Alkilleyicilerle kemoterapinin sağkalım üzerine etkisi yoktur, Adjuvan Cisplatinli kemoterapi lenf bezi negatif olgularda 5 yıllık sağkalımı uzattığına dair çalışmalar vardır, Adjuvan Cisplatinli kemoterapi lenf bezi pozitif olgularda sağkalım eğrileri değişkendir.

NEOADJUVAN TEDAVİ YAKLAŞIMI İleri evre veya bulky CT ‘de N2 tutulum T4 (effüzyon yok) N3 hastalık KT veya RT kombine veya ardışık Bu tedavilerden sonra rezeksiyon sağkalımı uzatır mı? Erken evre veya nonbulky T2-3N0 T1-2-3N1 CT’de N2 yok Mikroskopik N2 Başlangıç tedavi cerrahi RT’li veya RT’siz preop. KT rutin ?

İNDÜKSİYON RADYOTERAPİSİ Preoperatif RT 1950-1970 arasında tümörü rezeke edilebilir hale getirmek için uygulandı. Evre III 331 ve 568 olguluk iki çalışma 40-50Gy RT + Cerrahi vs sadece Cerrahi 5 yıllık sağkalım İndüksiyon RT+ Cerrahi %7-14 Cerrahi %12-16 Tam rezeksiyon ve nüks oranlarında değişiklik saptanmamıştır.

İNDÜKSİYON RADYOTERAPİSİ Evre IIIA hastalarda; LCSG 881 44Gy preop RT ile ortalama sağ kalım 12 ay dır. (1991 Proc Am Soc Clin Oncol ) Lokal ileri hastalıkta tek başına Preoperatif RT önerilmemektedir.

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ Evre I-IIIa,b NSCLC hastaların lenf bezleri, kemik iliği materyallerinin immün boyama ve PCR incelemelerinde mikrometastazlar gösterilmiştir. Bu düşünce cerrahi ve radyoterapi verilmeden önce kemoterapi uygulanması düşüncesini gündeme getirmiştir.

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ Yapılan faz III çalışmalarla konuya açıklık getirilmeye çalışılmıştır. İndüksiyon tedavisinde Cisplatinli Kemoterapi şemaları 2-3 kez uygulanmıştır.

Çalışma N Hasta özellikleri % Ort sağ süresi 2 yıl 5 yıl Yoneda Roth p T3N0 pN2 T4/N3 Cer evre Cer Ind Depierre 167 73 12 14 37 41 22 30 NS Yoneda 83 - 53 15 40 Roth 60 23 85 21 34 50 36 .05 Rosell 10 20 17 .005 Wagner 57 95 100 27 Elias 19 Ortalama 42 16 28

NEOADJUVAN KEMOTERAPİ Çalışmalarda indüksiyon tedavi kolunda daha iyi sağkalım elde edilmiştir. İki çalışmada farklılık bulunmamıştır. İki küçük çalışmada indüksiyon tedavisinde 2 yıllık sağkalım %63 , diğer kolda ise %29 bulunmuştur. Tüm faz II ve III çalışmalar temelinde indüksiyon kemoterapisi rezeksiyon öncesinde yararlı görünmekle beraber daha büyük hasta sayılı çalışmalara ihtiyaç var.

Cerrahi öncesi Kemoradyoterapi Faz II çalışmalar göstermiştir ki; İndüksiyon kemoterapisine Radyoterapinin eklenmesi sonucu fazla etkilememektedir. Etkili olduğunu gösteren çalışma: 96 hasta IIIA (N2) ve IIIB (T4) (randomize) İndüksiyon Kemoradyoterapisi / Kemoterapi

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Sınırlı evre olgularda, median SK süresi; 15.5 ay iken, yaygın evre hastalarda bu süre; 7.2 aydır Sınırlı evrede; PS >2 olması ve >60 yaş, olumsuz prognostik faktörler iken, artmış LDH düzeyi de önemli bir parametre Yaygın evrede; PS>2 olması prognozu kötüleştirmekte, yaş önemini kaybetmekte, LDH önemini korumakta

KHAK Evreleme Yaygın: Tümör bir hemitoraksa sınırlı değil, uzak metastaz var Sınırlı: Tümör orijin aldığı hemitoraksla sınırlı, mediasten ve supraklavikuler tutulum mevcut Metastatic disease is present at diagnosis in most patients with SCLC. Thus, survival is usually not affected by small changes in the amount of locoregional tumor involvement, as it is for NSCLC. Thus, the detailed TNM staging previously described, although relevant is not commonly employed for staging SCLC. Instead, a simple 2-stage system, limited or extensive stage SCLC, is used. In limited-stage disease the tumor is confined to the hemithorax of origin, the mediastinum and the supraclavicular nodes, which can be encompassed within a ‘tolerable radiation’ therapy port.1 The extensive-stage of SCLC encompasses any tumor too widespread to be included within the definition of limited-stage and any patients with distant metastasis.1 1. Zelen M. Cancer Chemother Rep 1973; 4: 31-42. PDQ Guidelines 2000

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Her evrede kadınlarda prognoz daha iyi Sınırlı evre olgulardan kemoradyoterapi uygulananlarda 2 yıllık SK oranları daha yüksek Sınırlı evrede % 4.5 olgu >5 yıl yaşamakta Yaygın evrede % 4.5 olgu >2 yıl yaşamakta

MALİYET (Sacristan JA:Lung Cancer 2000) Cisplatin+Gemcitabine vs Cisplatin+Etoposide Evre IIIB ve IV , 135 NSCLC hasta Gem+Cis peseta Cis+Eto p Kemoterapi 229 ± 79 44 ± 19 <0.0001 Hastane 187 ± 240 351 ± 549 Vizitler 133 ± 51 151 ± 72 Total 584 ± 281 589 ± 601 >0.05

MALİYET (Sacristan JA:Lung Cancer 2000) Gem+Cis pst Cis+Eto p Hasta maliyeti (pts) 584 523 589 630 NS Ort.sağkalım (ay) 8.7 7.2 Cevap oranı (%) 40.6 21.9 <0.05 Hastalıksız süre-ay 6.9 4.3 Ortalama cost- effectiveness 1 439 712 2 692 374

Palyasyon ve yaşam kalitesi Hastaların çoğu semptomatiktir. Öksürük,hemoptizi, göğüs ağrısı,nefes darlığı Kilo kaybı, halsizlik, performansın bozulması gibi semptomlar vardır. Bu amaçla yapılmış 7 çalışma vardır.

YAŞAM KALİTESİ Yaşam kalitesi semptomatik rahatlama veya performans durumundan değerlendirilir. FACT-L (functional assesment of cancer therapy ) - lung Bazal , 6 hafta , 12 hafta , 6 ay ölçümler yapılır. Fiziksel, fonksiyonel, emosyonel ve sosyal iyilik halini akciğer kanser semptomlarıyla birlikte değerlendirir. (Trial outcome index)

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM Cerrahi, KT veya RT uygulanmış hastaların, tedaviler sonrasında iyi izlenmesi, izlem sırasında gereksiz tetkiklerden kaçınılması esastır Rezeksiyon yapılmış akciğer kanserinde lokal ve uzak nüksler; tümörün evresine göre değişmekle birlikte; ilk 2 yılda % 50, 5 yılda % 90 oranında ortaya çıkmakta, % 2-15 oranında ikinci primer tümörler gelişmektedir Nüks/rekürrens oranları; evre I’de %20-30, evre II’de % 50, evre III’de % 70-80’dir

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM MSKCC küratif bir tedavi sonrası; İlk yıl 3 ayda bir İkinci yıl 4 ayda bir 3. Ve 4. yıl 6 ayda bir Sonra yılda bir kontrol önermekte Her kontrolda; fizik muayene/ PA ve yan grafiler, 6 ay arayla BT yapılması bugün kabul gören yaklaşım

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM Küratif amaçlı bir tedaviyi takiben yapılan izlemde; Kan testleri, tümör işaretleyicileri, balgam sitolojileri ve PET kullanımının yeri yoktur Hastanın primer tanısını koyan ve başlangıç tedavisini yapan/planlayan doktor veya ünite, izlemini üstlenmelidir Küratif tedavi yapılan olguların sigarayı bırakması sağlanmalıdır

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM MD Anderson kökenli bir çalışmada * Rezeksiyon sonrası Rekürrens- Ortalama SK ilişkisi şu şekilde; Semptomlu hastalarda %76 rekurrens - SK:18 ay Semptomsuz hastalarda % 24 rekurrens -SK:34 ay Hastalıksız süre < 12 ay ise- SK: 13 ay Hastalıksız süre > 12 ay ise- SK: 43 ay * Walsh GL et al. Ann Thorac Surg.1995, 60: 1563-72