MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ Prof.Dr. H.Reyhan EĞİLMEZ 2007

Sıklık yarısı primer yarısı metastatik Yıllık insidans 10-17/100.000 intrakraniyal tümör 1-2/100.000 intraspinal tümör yarısı primer yarısı metastatik

çocukluk çağı kanserlerinin %20 si MSS de en sık yerleşim yeri Posterior fossa erişkinlerde tentoryum üzeri serebral hemisferde

1.Benign malign ayırımı az belirgin 2.Cerrahi rezeksiyon sınırlı MSS tümörleri diğer tümörlerden ayıran özellikler 1.Benign malign ayırımı az belirgin 2.Cerrahi rezeksiyon sınırlı 3.Tümörün yeri nedeniyle( histolojik özelliği ne olursa olsun ) medullaya bası yaparak kardiyorespiratuar arrest 4. Malign olan tümörler çok nadiren MSS dışı metastaz yapar (BOS yayılımı olabilir)

Sınıflama Gliomlar Nöronal tümörler Az diferansiye tümörler Meningiomlar

GLİOMLAR Astrositom Oligodendrogliom Ependimom Koroid pleksus papillomu

Astrositomlar Fibriler astrositom Pilositik astrositom Pleomorfik ksantoastrositom Beyin sapı gliomu

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme erişkinlerde (4-6. dekadlar)beyin tümörlerinin %80 serebral hemisfer serebellum,beyin sapı veya spinal kord başağrısı ve anatomik yerine göre nörolojik defisit fibriler astrositom histolojik diferansiyasyona göre klinik gidiş

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme İyi diferansiye Az diferansiye -yüksek grade Anaplastik astrositom Glioblastoma multiforme

Makroskopi diffüz (pilositik) astrositom Makroskopik olarak çevre beyin dokusunu infiltre eder birkaç cm- tüm hemisfer büyüklük kesit yüzeyi sert, yumuşak jelatinöz,kistik Glioblastoma multiforme makroskopik farklılığı önemli özelliği bazı alanlar sert beyaz bazı alanlar yumuşak sarı(nekroz),kistik dejenerasyon ve kanama çevre dokudan keskin sınırla ayrılmış

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme Radyolojik olarak kitle etkisi ve çevre ödemi Yüksek gradeli tümörlerde kontrast maddenin çevre dokuya ‘sızıntısı’ ve anormal damarlanma

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme-Mikroskopi iyi dif- glial hücre nükleuslarında orta veya hafif derece sayısal artma hafif nükleer pleomorfizm zeminde ince ağ yapısı GFAP + astrositik hücreler tümör ve normal doku ayrımı keskin belli değil

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme anaplastik tümörler daha selüler, daha pleomorfik Mitotik aktif vasküler endotelyal proliferasyon (VEP) Astrositom---Anaplastik astrositom---Glioblastome multiforme

Astrositlerin parlak eozinofilik görünüm gemistositik astrositom

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme Glioblastome multiformede nekroz çevresi psödopalisad tipiktir.

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme Grade Üçlü sistem Astrositom---Anaplastik astrositom---Glioblastome multiforme veya Dörtlü sistem ( grade I,II,III,IV) nükleer pleomorfizm mitoz VEP nekroz

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme Proliferasyon belirleyicisi Ki 67

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme Moleküler genetik p53 inaktivasyonu PDGF ve reseptörlerinin over eksp Yüksek gradeli astrositomlarda ek RB gen p16/CDKNZA 19q değişiklikleri

Diffüz (pilositik) astrositom ve glioblastoma multiforme Klinik Semptomlar yerleşim yeri ve büyüme hızına bağlı Astrositomlar zamanla anaplastik eğiliminde Sx lar uzun süreli Glioblastom prognozu kötü (cerrahi+KT+RT ort. Yaşam süresi 8-10 ay) % 10 , 2 yıllık yaşam ,ileri yaşta daha kötü İyi dif. astrositomlarda ort. yaşam süresi 5 yıl 

Pilositik astrositom Patolojik özellikleri ve benign davranışları ile ayrılır Tipik: çocuklar veya genç, serebellum (3.ventr. Duvarı,tabanı, optik sinirlar ve serebrumda olb.) Mik:Uzun ,ince ‘hairlike’ uzantıları olan GFAP + Bipolar hücreler Rozenthal fibrilleri ve mikrokist Kalın duvarlı damarlar Nekroz ve mitoz çok nadir Yaşam süresi:Yavaş gelişir inkomplet rez. sonrası 40 yıl

Pleomorfik ksantoastrositom çocuk, genç erişkin epilepsi öyküsü süperfisiyal temporal lop Mik: neoplastik astrositler bazen lipitli ve bizar form yoğun retikülin ve kronik yangı anaplastik transformasyon olb.

Beyin sapı gliomu Klinik astrositom subtipi İlk 2 dekadda Bu yaştaki primer beyin tm %20 Otopside % 50 si Glioblastoma dönüşr RT ile 5 yıllık yaşam %20-40

Oligodendroglioma Tüm gliomların % 5-15 4-5.dekadda Uzun süreli defisit özellikle epilepsi öyküsü Serebral hemisfer (beyaz madde) Mak:İyi sınırlı,jelatinöz-gri kitle ,sıklıkla kistik ,fokal hemoraji, kalsifikasyon

Oligodendroglioma Mik.yuvarlak nükleuslu sitoplazması berrak düzenli hücreler( normal oligodendroglialara benzeyen) Tipik olarak anastomoz yapan damarlar Kalsifikasyon % 90 ( Mikr-massif depolanma) Tanısal IHK yok

Oligodendroglioma Klinik: astrositomlardan daha iyi prognoz Tedavi: cerrahi+ KT+ RT Yaşam süresi :5-10 yıl Anaplastik gliomlarda prognoz kötü

Mikst gliom Oligodendrogliom ve astrositom

Ependimom Ependimal hücrelerle döşeli ventriküler sistem yakınında Spinal kord yerleşimli İlk iki dekad, tipik olarak 4.ventrikül yakınında bu yaştaki primer beyin tümörlerinin %5-10 Erişkinlerde spinal kordda sık

Ependimom 4. ventrikül tabanında solid veya papiller- Tipik iyi sınırla ayrılan ancak medüller nükleus ve pons yakınlığı nedeniyle komplet ekstirpasyon imkansız İntraspinal tümörlerde keskin sınır nedeniyle total eksizyon

Ependimom,mikroskopi Yuvarlak-oval nükleuslu abondan granüler sit. Düzenli hücreler Rozet-gerçek kanal şeklinde (embryolojik kanal olşumumuna benzeyen) Psödorozet-Perivasküler IHK:%50 GFAP + Çoğu iyi diferansiye ancak anaplastik tipte olb.

Ependimom,klinik Post.fossa da hidrosefalus Tümörün yavaş gelişmesine ve histolojik anaplazi olmamasına rağmen prognozu kötü Cerrahi+RT ile yaşam süresi 4 yıl

Ependimom Miksopapiller Ependimom:Filum terminalede miksoid zeminde papiller yapılaroluşturan ependimal hücreler Prognoz rezeksiyona bağlı Subaraknoid arlığa yayılım ve kauda ekuina köklerini etkiliyorsa rekürrens Subependimombazen kalsifiye nodül oluşturan insidental saptanır

Koroid pleksus papillomu:Çocuklarda lativentr. Erişkinlerde 4.ventr Normal koroid pleksusunun papiller yapılar Hidrosefalus (Tıkanma ve aşırı yapım) Koroid pleksus karsinomu:erişkinlerde metastaz ile karışır. 3.ventrikülün kolloid kisti

Nöronal tümörler Gangliositom: Matür ganglion hücreleri Gangliogliom: Ganglion hücreleri+glial hücreler Serebral nöroblastom Disembryoblastik nöroepitelyal tümör

Gangliositom 3.ventrikül tabanı, hipotalamus veya temporal lopta iyi sınırlı fokal kalsifikasyon ve küçük kist Mik: Kümeler veya tek tek gang. Hücreleri relatif aselüler stromada

Ganglioglioma Makroskopik görünümü gliomun grade’ine göre değişir Sıklıkla temporal lop ve kistik Neoplastik ganglion hücreler irregüler kümeler in içinde yer alan nöritler Binükleslar sık İHK:Nöronal proteinler ,nörofilament ve sinaptofizin +

Serebral nöroblastom Çocuklarda hemisferde nadir ve klinik agressif tümör Mik: Periferal nöroblastom gibi Küçük andiferansiye hücreler Homer Wright rozetleri

Gerçek Rozet

Santral nörositom Ventriküler sistemin yakınında Tipik olarak nonanaplastik nöronal neoplazm Tümör hücrelerin nükleusları oligodendrioglioma benzer EM ve IHK bulguları tümör hücrelerinin nöronal olduğunu gösterir.

Disembryoplastik nöroepitelyal tümör Çocukluk çağında,uzun süreli epilepsi kliniği bulunan intrakortikal yerleşimli sıklıkla displastik kortekste kistik değişiklilkler mikst glial nöronal nonanaplastik tümör Cerrahi ekstirpasyon sonrası prognoz iyi

Az diferansiye neoplazm Bazı tümörler nöroektodermal köken çok azı matür nöronal belirleyici Az dif. Veya embryonel tümörler hücresel olarak primitif andiferansiye En sık görülen, çocuklardaki beyin tümörlerinin %20 si MEDÜLLOBLASTOM

MEDÜLLOBLASTOM Çocuklarda Serebellum yerleşimli -orta hatta- Nöronal ya da glial belirleyiciler eksprese edebilir skılıkla andiferansiye (5 yaş altı orta hatta beyin tümörü-Prof.Dr. Behsan Önol’un tanımlaması)

MEDÜLLOBLASTOM Erişinlerde de olb. Sıklıkla lateral yerleşim Hızla büyür,BOS tıkanması ve hidrosefalus İyi sınırlı gri çabuk parçalanabilen serebellar folia yüzeyine uzanan,leptomeniksleri invaze eder. Mik.çok selüler,küçük dar sitoplazmalı hiperkromatik nükleuslu Mitoz sık,prolifersayon belirleyicilerinin yüzdesi fazla(ki 67 indeksi yüksek).../..

Psödo Rozet

MEDÜLLOBLASTOM Tümör hücreleri Nöronal(Nörosekretuar granüller,Homer Wright rozetleri) Glial (GFAP) fenotip gösterebilir. Tümör çevresinde serebellar kortekse, pia invazyonu ile subaraknoid aralığa yayılır Bu yayılım en öenemli komplikasyon cauda ekuinada da yayılım olb.^^Drop^^ metastaz

MEDÜLLOBLASTOM, Klinik Malign davranış Radyosensitif Prognoz cerrahiye bağlı Cerrahi+RT ile 5 yıllık yaşam % 75 e kadar olb. Genetik 17 kromozomun kısa kolunda kayıp Uzun kolunda duplikasyon i(17q)-izokromozom

Meningiom Erişkinlerde, Benign Duraya yapışık Araknoiddeki meningotelyal hücrelerden köken alan tümör Beyinin dış yüzeyi boyunca,daha az olarak ventrikül sistemi içinde(koroid pleksusdaki stromal araknoid hücreler)

Meningiom İyi sınırlı duraya oturan beyin dokusunu komprese eder ancak kolaylıkla ayrılır Kemiği invaze edebilir Yüzeyi ince kapsüllü lobule,kesitleri fibröz sert kalsifiye (psammom cismi)dir. Nekroz ve geniş kanama yoktur. En plaque: karekteristik büyüme yapısı,tüm dura boyunca kordon şeklinde gelişmesi,sıklıkla kemiktede hiperostotik reaktif değişiklik

Meningiom Değişik histolojik tipinin prognostik önemi pek yok Sinsityal: Whorled yapılar belirgin Fibroblastik:kollajen demetleri arasında uzamış-elonge- hücreler Tranzisyonel: ilk ikinin karışımı Psammamatöz Sekretuar Mikrokistik papiller.:rekürrens sık IHK ;EMA +,CK sekretuar tip + ve CEA+

Meningiom Malign meningiom Nadir Beyin invzyonu,aşırı mitoz Multifokal mikroskopik nekroz Meningiom yapısının bozulması 22q kayıp,NF2 gende delesyon(fibroblastik ve tranzisyonel tipte var) %60-70 meningiomda saptanmaz

Meningiom, klinik Yavaş gelişir Beyin dokusu kompesyonuna bağlı semptomlar, yerleşim: Parasagittal, lateral konveksite, sfenoid kanat,olfaktar yarık,sella tursika,foramen magnum k/e:3/1 spinal de 10/1 Tümörde PG res.+ gebelikte hızlı büyüme Multipl meningiom+akustik nöroma veya glial tümörler:nörofibromatozis 2

Parenkimal diğer tümörler Primer beyin lenfoma Germ hücreli tümörler Pineal parenkimal tümörler

Primer beyin lenfoma Ekstranodal lenfomaların %2 İntrakranial tümörlerin %1 İmmun yetmezlik ve AIDS de sık 60 yaş+ Parenkimde multipl tümöral kitleler Sıklıkla B hücreli lenfoma Prognoz kötü Sekonder Bos tutulumu olb

Germ hücreli tümörler Orta hatta,pineal ve suprasellar yerleşim Avrupa’da % 0.2-1 iken Japonlarda %10 Testis deki histolojik tip gibidir. Gonadal germ hücreli tümörlerin SSS tutulumu nadir bu nedenle primer BOS tutulumu olb

Pineal parenkim tümörleri Pineosit-nöronal diferansiyasyon İyi diferansiye tipten Pineositom Nekroz, mitoz,öronal dif.az olduğu az diferansiye tip-pineoblastom,çocuklarda ve BOS yayılımı sık

Metastatik tümör En sık karsinom metastazı (tüm metastazların %80) Akciğer Meme Deri(melanom) Böbrek GIS Hastaneye yatan intrakraniyal tümörlü hastaların yarısını oluşturur. Metastaz bazen ilk bulgu olb