Vena Kava Superior Sendromunun Endovenöz ve Cerrahi Tedavisi Dr. Gökhan Önem Pamukkale Üniversitesi TF Kalp ve Damar Cerrahisi AD VI. Ulusal Fleboloji Kongresi 13-15 Ocak 2012 / İstanbul

VENA KAVA SUPERİOR SENDROMU William HUNTER / 1757 İlk VCS obstrüksiyonu aort anevrizmalı bir hastada 1757 yılında william hunter tarafından tanımlanmıştır.

Klinik Yüzde ve üst ekstremitelerde ödem, siyanoz Boyunda ödem Yüzeyel torasik venöz kollaterallerin ortaya çıkması Başağrısı Konjonktivalarda hiperemi Bazen yukarıdaki semptomlara ortopne ve ölüm korkusu da eklenebilir. Semptomlar hasta eğildiğinde veya düz yattığında artar. Hastalığın şiddeti hastanın komforlu uyku için ihtiyaç duyduğu yastık sayısı ile dercelendirilebilir. Baş ağrısı dışında başdönmesi, görme problemleri veya bayılma nöbetleri de görülebilir. Hastanın mental konvüzyon, dispne, ortopne ve öksürük şikayetleri de olabilir. Dilate boyun venleri ile beraber yüzde, boyunda ve göz kapaklarında şişlik karakteristiktir. Ayrıca hastanın etyolojisine yönelik semptomlar eşlik edebilir. Semptomların ciddiyeti oklüzyonun gelişme hızına ve kollateral dolaşıma bağlıdır.

Etyoloji MALİGN %80 BENİGN %20 Akciğer Ca (squamoz, küçük hücreli, adenokarsinom) Mediastinal fibrozis Mediastinal lenfoma Granülomatöz fungal hst (Histoplasmozis vb.) Tiroid karsinoma Mediastinal radyoterapi Timoma Retrosternal guatr Teratoma Aort anevrizma ve diseksiyonu Anjiyosarkoma Trombofili Metastaz Behçet hst İatrojenik (kateter, pace, ICD) Sağ atriyum veya perikardiyal tümörlerin (anjiyosarkom gibi) direkt SVC ya yayılımı ile SVC sendromu gelişebilir. Trombofili: Faktör V Leiden anormallliği, Protein C, S ve Antitrombin III eksikliği

Tanısal değerlendirme Radyografi Ultrasonografi BT Venografi MR Radyografi svc obstrüksiyonu olan hastalarda sıklıkla anormaldir. En sık bulgular: mediastinal genişleme, sağ hiler kitle, plevral efüzyon, bilateral diffüz infiltrasyon, üst lop kollapsı, bazen hemiazygos sisteme drene olan genişlemiş azygos ven ve superior interkostal venler görülebilir. Hastaların %90 ında tanı klinik ve radyografi ile konabilir. Ultrasonografi efektif ve non invazivdir. Ancak superior vena kava direkt olarak vizüalize edilemez. BT bulguları artmış kollaterilizasyon ile birlikte Göğüs santral venlerinde nonopasifikasyon veya azalmış opasifikasyondur. Kollateral yollar 1. azygos-hermiazygos yolu 2. internal mammarial yol 3. lateral torasik-torakoepigastrik yol ve 4. vertabral yol ve küçük mediastinal venlerdir. BT ayrıca etyoloji hakkında bilgi verebilir. Dezavantajı kontras madde ve allerjik reaksiyondur. Venografi tanıda altın standarttır.

Stanford ve Doty SVC sendromunu venografiye göre sınıflandırmışlardır. Tip I parsiyel (> %90) ve Tip II komlet veya komplete yakın (<%90) SVC obstrüksiyonu, azygos vendeki akım antegrad Tip III %90-%100 SVC obstrüksiyonu ve azygos vende reverse akım Tip IV yaygın mediastinal santral ven oklüzyonu, venöz dönüşün İVC yoluyla olması Kalra M, Gloviczki P, Andrews JC, et al: Open surgical and endovascular treatment of superior vena cava syndrome caused by nonmalignant disease. J Vasc Surg 38:215–223, 2003.

Tedavi Medikal Endovasküler girişimler Cerrahi Antikoagülasyon Sistemik trombolitik tedavi Kemoterapi, radyoterapi Endovasküler girişimler Trombolizis Mekanik trombektomi Anjiyoplasti Endoluminal stent / stent greft Cerrahi

Venöz stent Ven hastalığı fokal veya diffüz Etyoloji benign veya malign Venöz anatomi Hekimin tercihi

SVCS’da kullanılan stentler PALMAZ STENT (Cordis) WALLSTENT (Boston Scientific) Palmaz stentler balon-expendable, rijit, paslanmaz çelik silindirlerdir. Halka kuvveti iyidir. Dezavantajı tümör gibi çevre doku tarafından kompresyonla deforme olabilir. Wallstent longitüdinal fleksibl, self-expandable, metal stenttir. Fleksibilitesi nedeniyle uzun lezyonlarda kullanılabilir. Metlik yüzey genişliğinden dolayı tümörlerin damar içine büyümesini sınırlandırır. Dezavantajı radial gücünün düşük olması ve metal yüzeyin fazlalığından dolayı düşük akımlı venöz sistemde trombojenitesinin rölatif olarak fazla olmasıdır. Gianturco z-stent rölatif olarak rijit, self-expendable stenttir. Düşük yüzey alanı trombojeniteyi azaltmakla beraber tümör invazyonuna olanak verir. Stent greftlerin VCSS da kullanımı azdır. Kaplı olması nedeniyle çevre kollateral venleri kapatarak semptomları artırabilir. Trombojenitesi diğer dezavantajıdır. GIANTURCO Z-STENT (Cook)

SVCS’da Cerrahi Yaygın venöz tromboz (Tip III-IV) Başarısız endovenöz girişim (Tip I-II) Cerrahi rekonstrüksiyona aday olanlar

SVCS’da Cerrahi-Greftler Femoral ven Spiral safen ven PTFE Allogreft – Cryopreserved homogreft

Sağ aurikül Ringli ePTFE greft Sol İJV

Sonuç 1 Cerrahi, benign SVCS’lu hastalarda etkili ve uzun süreli tedavi sağlar. Spiral safen ven ve femoral ven greftleri diğer greftlere üstündür. Cerrahi, endovasküler tedavinin başarısız olduğu veya endovasküler tedaviye uygun olmayan hastalarda düşünülmelidir.

Sonuç 2 Endovasküler teknikler implante edilen greftlerin açıklığında yardımcıdır. Malign SVCS’lu hastalarda tümör rezeksiyonu mümkünse, birlikte venöz rekonstrüksiyon yapılabilir.