İLAÇ SUİSTİMALİ ve İLAÇ BAĞIMLILIĞI

İlaçların tıbbi indikasyon dışında kullanılması ve özellikle, hekimin gerek göstermediği durumlarda kişinin kendi inisiyatifi ile veya yetkisiz kişilerin tavsiyesi üzerine kullanılması, ilaç suistimali veya tıbbi-olmayan ilaç kullanılışı diye adlandırılır. İlaç suistimali (ilacın kötüye kullanılması) ile yanlış ilaç kullanılması (başka bir deyişle, ilacın kötü kullanılması) farklı şeylerdir. Yanlış ilaç kullanılması, onu doğru olarak kullanması gereken kimselerin yani hekimlerin, hekim kontrolü altında ilaç uygulayan sağlık personelinin ve hekimin tavsiye ve tarifine göre ilaç alan hastaların ilacı yanlış indikasyonda, yanlış dozda, yanlış yoldan, yanlış aralıklarla, çok kısa veya çok uzun bir süre kullanmaları gibi durumları ya da benzer durumları kapsar.

İlaç suistimali, belirli psikotrop (diğer adıyla psikoaktif) ilaçların insanda yaptıkları keyif artırıcı davranışsal etkileri nedeniyle tıbbi bakımdan gereksiz bir şekilde ve kişinin inisiyatifiyle kullanılmasıdır. Bu bağlamda, sadece, hekimlikte ilaç olarak kullanılmakta olan maddeler değil, fakat aynı zamanda ilaç niteliğinde olmayan psikoaktif maddeler de suistimal edilir. Keyif artırıcı etkinliği olan psikoaktif maddelerin suistimali zamanla madde bağımlılığına yol açabilir. Suistimal için yukarıda belirtilen tanımda izafilik payı vardır. Örneğin alkol ve tütün kullanımı, özel durumlar hariç suistimal sayılmadığı halde, psikotropik etki profili bunlara benzeyen esrar kullanımı daima suistimal sayılır.

İlaç bağımlılığı, psikotrop bir ilaç ile SSS arasındaki etkileşmeden doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik (fiziksel) belirtilerle gösteren ve ilaca karşı özlem veya "açlık" oluşmasından ötürü, ilacın kişi tarafından devamlı yada periyodik olarak kullanılması ile belirlenen bir durumdur. Bağımlılık yapan ilaçlar, SSS'nde önemli derecede psişik stimülasyon veya depresyon oluşturan, sonuçta algılama, mizaç, mental parametreler, davranış ve bazen motor fonksiyonlardada bozukluk yapan psikotrop ilaçlardır. SSS'ni etkileyen, fakat psişik etkisi olmayan ilaçlar (örneğin antiepileptik ilaçlar) için bağımlılık oluşturma söz konusu değildir.

Bağımlılık-yapıcı tipteki psikotrop maddelerin önemli ortak özellikleri pekiştirici olmalarıdır. Bir maddenin ruhsal durumda ve davranışta yaptığı farmakolojik etki, onu tekrar tekrar kullanma veya ilaçsız edememe davranışını teşvik ediyorsa ya da pekiştiriyorsa, böyle bir madde pekiştiricidir. Böyle bir pekiştirici pozitif pekiştiri yapar. Maddenin oluşturduğu keyif artması veya öfori, pozitif pekiştirici ana etkendir. İlaveten, bağımlılık kazanılan maddeyi kesmenin veya o ilacı bulamamanın keyifte yapacağı azalma, bağımlı için negatif (olumsuz) bir durumdur. Bağımlı bu duruma düşmekten sakınmak için maddeyi almaya devam eder. Bu olaya negatif pekiştiri adı verilir.

Madde Suistimalini Başlatan Özel Yardımcı Etkenler Keyif, ferahlık ve gevşeme duyumsamak gereksinimi, Güncel sıkıntılardan ve korkulardan kurtulmak, beğenmediği çevreden bir süre ''uzaklaşmak", Yeni zevkler ve yeni eğlenceler aramak, İlacın etkisi hakkındaki merakını gidermek, Ruhi inhibisyondan ve pısırıklıktan kurtulmak, Çevrenin ve geleneklerin baskısını kırmak, onlardan bağımsız olduğunu göstermek, Çevreye özenme ve uyma, Sevip bağlandığı kişiler tarafından reddedilmenin, onlardan ayrılmanın veya onları kaybetmenin verdiği ızdırabı telafi etmek, Yüklenmek zorunda kaldığı, fakat başetmekte güçlük çektiği sorumlulukların (evlilik, annelik, babalık, mesleki yükümlülük, borçlanma) baskısını gidermek. Kişinin rol modeli olarak benimsediği kişilerin madde suistimal eden veya bu maddelerin trafiği ile ilişkili kişiler olması.

PSİŞİK ve FİZİKSEL BAĞIMLILIK İlaca bağımlılık kazanmış bir kimsede iki türlü bağımlılık durumu ayırt edilir: psişik ve fiziksel bağımlılık. Tek başına fiziksel bağımlılık genellikle gelişmez. Fiziksel bağımlılık gelişmiş ise beraberinde psişik bağımlılık da gelişmiştir. Psişik bağımlılıkta, bağımlılık durumu psişik alana kısıtlıdır. Engellenmesi zor bir ilaç arama ve onu tekrar kullanma davranışı oluşmuştur. Bu, bazen önüne geçilemeyecek derecede, yani kompülsiyon derecesindedir. İlaç alınamadığı takdirde ortaya çıkan yoksunluk belirtileri esas itibarıyla ruhi huzursuzluk, keyifsizlik ve sinirlilik gibi psikolojik belirtilerdir. Fiziksel belirtiler genellikle yoktur.

Fiziksel bağımlılığın, ilacın etkilediği nöron sisteminde veya sistemlerinde ilaca karşı adaptasyon gelişmesi sonucu ortaya çıkan yeni bir homeostaz veya nörohümoral denge durumu olduğu bir varsayım olarak ileri sürülmüştür. Bu durumda nöronların normal veya normale yakın şekilde fonksiyon yapabilmeleri için ortamda ilacın bulunması gerekir. İlaç kesilirse, yoksunluk (veya kesilme) sendromu ortaya çıkar; sendrom psişik bozukluklar yanında belirgin fiziksel (nörolojik) bozukluklarla karakterizedir. Fiziksel bağımlılık yapan ilaçlar, genellikle SSS'ni deprese eden ilaçlardır.

BAĞIMLILIK DURUMLARININ SINIFLANDIRILMASI Dünya Sağlık Örgütünün yaptığı sınıflandırma esas alınıp ona ekler yapmak suretiyle aşağıda yazılı bağımlılık tipleri ayırt edilir. 1) Morfin tipi bağımlılık 6) Kokain tipi bağımlılık 2) Alkol tipi bağımlılık 7) Esrar (marihuana) tipi bağ. 3) Barbitürat tipi bağımlılık 8) Halüsinojen (LSD) tipi bağ. 4) Tütün tipi bağımlılık 9) 'Khat' tipi bağımlılık 5) Amfetamin tipi bağımlılık 10) Uçucu solvent tipi bağ.

Bazı kimselerde bu ilaç gruplarından sadece birine değil, birkaçına birden bağımlılık bulunabilir. Bazı üyelerin bağımlılık potansiyeli yüksek olduğu halde, diğerlerininki düşüktür. Narkotik analjezikler grubundaki ilaçlar arasında heroin (diasetilmorfin) en fazla öfori yapanı ve bağımlılık yapma potansiyeli en yüksek olanıdır; kodein ise bağımlılık yapma potansiyeli en düşük olanlardan biridir.

Morfin (opioid) tipi bağımlılık: En fazla kullanılanlar morfin, heroin, afyon, oksikodon ve meperidindir. Bağımlılığın karakteristikleri şunlardır: i) Genellikle kompülsiyon derecesinde ilaç özlemi ve dolayısıyla güçlü psişik bağımlılık vardır. ii) Fiziksel bağımlılık erken başlar. iii) Morfin ve heroin gibi güçlü opioidleri kullananlarda daha belirgin olmak üzere, ilacın kesilmesi son dozdan 8-10 saat sonra başlayan yoksunluk sendromuna neden olur. İlacı temin edebildiği sürece, kişinin günlük yaşantısını, çalışmasını ve çevre ile olan ilişkilerini normal düzeyde sürdürebilmesi mümkündür.

2) Alkol tipi bağımlılık (alkolizm): Birçok bakımdan barbitürat tipi bağımlılığa benzer. Alkol, barbitüratlar ve diğer uyku ilaçları ve trankilizan ilaçlar arasında çapraz bağımlılık ve çapraz tolerans ilişkisi vardır. Barbitürat abstinens (yoksunluk) sendromunu alkol kısmen giderebilir. Aşağıdaki kriterler geçerli ise alkol bağımlılığının başladığı kabul edilir: Kişinin "normal" kabul edilen miktarların üzerinde alkollü içki almaya başlaması, Toplumun kabul ettiği durum ve zamanlar dışında alkol kullanmaya başlaması, Yeterli alkol stokunu bulundurma obsesyonunun başlaması.

Kişi, zaman zaman kullansa da, alkol almaya bağlı olarak aşağıdaki problemlerden birisini dahi zaman zaman yaşıyorsa profesyonel yardımı gerektirecek düzeyde alkol kullanma problemi var demektir: İşte, okulda ya da evde üstüne düşen görevleri tekrarlayıcı bir biçimde aksatma: Kişi alkol nedeniyle zaman zaman işini ya da okulu aksatır. Fiziksel olarak tehlikeli durumlarda yineleyici biçimde alkol kullanımı: örneğin alkol etkisinde iken araba kullanmak. Alkol ile ilişkili ortaya çıkan yasal sorunlar: örneğin alkollü iken kavgaya karışıp göz altına alınma. Alkolün neden olduğu ya da alevlendirdiği sürekli ya da tekrarlayıcı insanlar arası sorunlar: örneğin alkol nedeniyle eşle tartışmalara girmek.

Aşağıdakilerden en az üçü varsa alkol bağımlısı tanısı koyarız: Niyetlendiğinden daha fazla miktar ve sürede alkol almak. Örneğin kişi bir bardak içmek için başlar, ama bir şişe bitirmeden kalkamaz. Kişi bırakmayı istediği ya da defalarca bırakmayı denediği halde yeniden içmeye başlar. Zaman zaman bir kaç gün ya da ay içmeyebilir. Bunu ‘istediği zaman bırakabildiğinin’ kanıtı olarak göstermeye çalışabilir. İçkiye fazla vakit ayırır. Bazıları gün içinde kimseye fark ettirmemeye çalışarak içebilir. İçki içmeye fırsat bulamadığı sosyal faaliyetleri, hobileri, başka zevk verici aktiviteleri azaltır ya da terk eder. Alkole bağlı ya da alkolle artan fiziksel (karaciğer hastalığı, yüksek tansiyon, gastrit vb), ya da psikolojik (depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu vb) problemler yaşamasına rağmen içmeye devam eder. Aynı etkiyi almak için içtiği miktarı arttırır ya da başkaları için çok sayılacak miktarlarda içtiği halde etkilenmez (bunu, yanlış olarak iyi bir şeymiş gibi, alkole dayanıklı olduğunun kanıtı olarak öne sürebilir). Alkol almadığı zaman titreme, terleme, çarpıntı gibi şikayetler yaşar.

Alkol tipi bağımlılığın başlıca özellikleri şunlardır: i) Psişik bağımlılık değişik derecededir. ii) Fiziksel bağımlılık geç olarak çıkar. iii) Tolerans düzensiz ve yavaş bir şekilde gelişir. Diğer bağımlılık tiplerinin çoğundan farklı olarak psikotoksik belirtiler ile birlikte çeşitli organlarda anatomo-patolojik bozukluklar da ortaya çıkar (karaciğerin yağlı metamorfozu, polinörit, pellegra, Wernicke ansefalopatisi, Korsakoff psikozu). SSS'ni deprese eden diğer ilaçlarla birlikte alındığında, alkol pek fazla alınmasa bile, öldürücü akut intoksikasyon oluşabilir.

3) Barbitürat tipi bağımlılık: Barbitüratlar ve diğer uyku ilaçlarının kullanılması sonucu meydana gelebildiği gibi, trankilizan ilaçlar ile de oluşabilir. Bağımlılık yapma potansiyeli yüksek olanlar kısa etki süreli olanlardır; uzun etki süreli olanların bağımlılık yapma potansiyeli düşüktür. Öfori yapıcı ve sedatif etkilerine karşı tolerans oluştuğu halde, diğer santral etkilerine karşı oluşmaz. Solunum merkezini deprese edici etkiye karşı tolerans gelişmez. Aşırı dozda kullanıldıklarında solunum merkezini durdurarak öldürürler.

Barbitürat tipi bağımlılığın başlıca özellikleri şunlardır: i) Psişik bağımlılık ilacın türüne göre değişen derecelerde olur, ekseriya belirgin derecededir. ii) Güçlü fiziksel bağımlılık gelişir. iii) Tolerans gelişir. Tedavisi için, hastanın aldığı ilaç kesilir ve ona eşdeğer dozda uzun süreli bir ilaç (fenobarbital veya diazepam) verilmeye başlanır.

4) Tütün tipi bağımlılık: Bağımlılık oluşturan en önemli etkenin nikotin olduğu kabul edilmektedir. Bağımlılığın başlıca özellikleri şunlardır: i) İlaç özlemi oldukça güçlüdür. ii) Kısmi bir tolerans ve fiziksel bağımlılık oluşur. iii) Kesilmesi ile ortaya çıkan yoksunluk sendromu etraflıca incelenmemiştir.

5) Amfetamin tipi bağımlılık: Amfetaminler SSS'nde noradrenerjik ve dopaminerjik resep. etkileyerek öfori yapan, uykusuzluk, yorgunluk ve açlığa karşı dayanıklılığı arttıran ve iştahı azaltan psikostimulan ilaçlardır. Dopaminerjik sinir uçlarından dopamin salıverilmesini artırırlar, sinaps aralığındaki dopamin'in sinir ucuna geri alınmasını inhibe ederler. Bağımlılığın başlıca özellikleri: i) Psişik bağımlılık değişik derecededir, bazen çok şiddetli olabilir. ii) Fiziksel bağımlılık hafif veya hiç yoktur. iii) Tolerans gelişmesi ileri derecede olur. iv) Yüksek dozda kullananlar, paranoid sizofreniye benzer bir klinik tablo gösterirler. Aşırı dozda kullanılan amfetaminlerin yaptığı akut psikotik reaksiyonların tedavisi için parenteral haloperidol uygulanır.

6) Kokain tipi bağımlılık: Kokain, sistemik olarak uygulandığında, sempatik sinir sistemini etkiler ve güçlü sempatomimetik etkinlik oluşturur. Bağımlılık yapması, SSS'ndeki dopaminerjik sinir uçlarında dopamin salıverilmesini artırması ve re-uptake'ini bloke etmesi sonucu belirli merkezlerde dopaminerjik etkinliği artırmasına bağlıdır. Bağımlılığın özellikleri şunlardır: i) Kuvvetli psişik bağımlılık vardır. ii) Fiziksel bağımlılık yapmaz, yoksunluk sendromu sözkonusu değildir. iii) Tolerans gelişmez. Güvenlik indeksi düşüktür; aşırı dozda injeksiyonu solunum depresyonu ve konvülsiyon yaparak birkaç dakikada öldürebilir. Akut kokain intoksikasyonu i.v. diazepam ve propranolol injeksiyonu ile tedavi edilebilir.

7) Esrar (marihuana) tipi bağımlılık: Esrar, hint keneviri bitkisinin dişi türlerinin tepesindeki çiçekli kısım ile filiz halindeki yapraklarının kurutulup bastırılması suretiyle hazırlanan bir bitkisel üründür. Esrarın farmakolojik etkilerinden sorumlu olan ana etkin madde 9-trans-tetrahidrokanabinol (THC)'dir. Bağımlılığın başlıca özellikleri: i) Değişik derecede psişik bağımlılık gelişir. ii) Fiziksel bağımlılık yapma potansiyeli önemsiz derecededir. iii) Tolerans gelişmeside önemsiz derecede olur.

8) Halüsinojen (LSD) tipi bağımlılık: Halüsinojen maddeler genellikle ilaç olarak kullanılmazlar. Gerçekte bir psikoz hali oluştururlar; halüsinasyon bu durumun sadece bir belirtisidir. Bu nedenle bunlara psikotomimetik maddeler adı da verilir. Örnek olarak LSD verilebilir. Bağımlılık yapma yönünden en fazla inceleneni LSD'dir. Bağımlılığın başlıca özellikleri şunlardır: i) Genellikle hafif veya orta derecede olmak üzere, değişik derecede psişik bağımlılık gelişir. ii) LSD'ye karşı çabuk ve genellikle ileri derecede tolarans gelişir. iii) Fiziksel bağımlılık oluşmaz.

9) Khat tipi bağımlılık: Khat, Yemen ve Doğu Afrika'da tarımı yapılan Catha edulis bitkisine, bu bölgelerin halkınca verilen addır. Bu bitkinin uç kısmındaki körpe yaprak ve filiz kısmı çiğnenmek suretiyle kullanılır. Etkileri amfetamininkine yakındır. Hafif psikostimülan etki yapar. Bağımlılığın özellikleri: i) Orta derecede psişik bağımlılık. ii) Fiziksel bağımlılık ve tolerans gelişmemesi

10) Uçucu solvent tipi bağımlılık: Sıvı genel anesteziklerin (eter ve kloroform gibi), benzin ve benzol'ün, toluen gibi zamk sıvağlarının, boyacıların kullandığı tinerin, karbontetraklorür ve benzeri uçucu solventlerin bilinci kaybettirmeyen miktarlarda inhalasyonu, alkol sarhoşluğuna benzeyen bir öfori ve gevşeme hali oluşturabilir. Sıvağı organik solvent olan zamklar kolayca temin edilebildiklerinden, bağımlılar genellikle zamk koklayarak keyiflenirler.