Fetus Anatomisi, Amniyon Sıvısı ve Plasentanın İncelenmesi TEMEL OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ Fetus Anatomisi, Amniyon Sıvısı ve Plasentanın İncelenmesi

Ultrason

Ultrasonografi Klinik gebeliğin ilk bulgusu koryonik kesenin görüntülenmesidir. Gebelik kesesi bulgusu denilir.

Ultrason Klinik gebeliğin ikinci bulgusu yolk kesesinin görüntülenmesidir. En az 2-6 mm çapta olmalıdır. Gebelik tanısının daha güvenli olmasını sağlar. Gebelik kesesi 25 mm olmasına karşın yolk kesesi ve embryo gözlenmez ise ‘blighted ovum’ veya ‘anembryonik gebelik’ tanısı konur.

Ultrason Klinik gebeliğin üçüncü bulgusu embryonun ve kardiyak aktivitesinin görüntülenmesidir. Fetal kardiak aktivite (FKA) embryo 5 mm iken gözlenmelidir. > 5 mm iken FKA gözlenmez ise ‘missed abortus’ tanısı konulur. Embriyo canlı ise embriyo görüntülenen her gebelikte kardiyak aktivitede gözlenmelidir.

Ultrason SAT’a göre Gebelik kesesini 4 haftalık gebelikte Yolk kesesini 5 haftalık gebelikte Embryo varsa kardiyak aktivitesini 6 haftalık gebelikte görüntüleyebilmektedir.

Pseudosac

Dış gebelik

Discriminatory zone Hangi hCG düzeyinde gebelik intrauterin ise mutlaka ultrason gebeliği görüntüleyebilmelidir? hCG 2000 mIU/ml (Birinci uluslararası standart preparasyon tekniği ile) üzerinde ise ultrason intrauterin gebeliğin görüntüleyebilir. Görüntülememesi dış gebelik olarak yorumlanır.

Patolojik gebelikler Missed abortion Blighted ovum-anembryonic pregnancy Embryon rezorpsiyonu Gebeliğin ilk 7-8 haftası içinde embryo öldüğünde embryo ve yolk kesesi rezorbe olmaya başlar.

Patolojik gebelikler Eğer biz bu gebeliği rezorpsiyon tamamlanmadan görürsek missed abortion tanısı alır. Rezorpsiyon tamamlandıktan sonra görürsek blighted ovum tanısı alır. Transvajinal sonografi ile gebelik kesesi >16 mm ortalama çapa sahipse normal gebeliklerde mutlaka içinde canlı embryo gözlenmelidir.

Patolojik bulgular Yolk kesesinin büyük veya küçük olması Embryonal kardiyak aktivitenin <85 olması Gebelik kesesinin embryoya oranla büyük veya küçük olması

6-11 Haftalarda Bakılması Gerekenler - CRL ölçümü - Kalp aktivitesi - Gebelik kesesi yerleşimi - Gebelik kesesi sayısı - Koryon sayısı - Ektopik kese ? Adneksiyal kitle ? Myometrium

11-14 Haftalarda Bakılması Gerekenler - CRL ölçümü - Kranyum varlığının gözlenmesi - Ense kalınlığının gözlenmesi - Kalp aktivitesinin gözlenmesi - Mide-mesanenin gözlenmesi (±) - İki üst ekstremitenin gözlenmesi - İki alt ekstremitenin gözlenmesi - Amniyon ve koryon sayıları

11 – 14.haftalarda nuchal thickness > 3 mm kalp defekti riski % 4 Trizomi 21 riski % 1 -2 Spina bifida Diaphragmatic hernia Skeletal dysplasias Twin Twin Transfusion

15-23 Haftalarda Bakılması Gerekenler I. Aksiyel plan - Posterior fossa planı Lateral ventrikül atriyumu ölçüm planı Yüz Kalp dört odacık planı Karın çevresi ölçüm planı, mide Umbilikal kordonun fetusa giriş planı Pelvis renalislerin AP diyameterlerini gösteren plan Mesane Femur boyu ölçüm planı Vertebranın sagital planı

24-40 Haftalarda Bakılması Gerekenler Plasenta yerleşimi-yapısı Amniyon sıvısı Fetus gelişimi (gelişim eğrileri) Geç dönemde ortaya çıkan defektler Prezantasyon Serviks (+/-)

Asgari İnceleme Baş Vertebra Toraks Abdomen Ekstremiteler (Plasenta – amniyon)

TEMEL OBSTETRİK USG Yöntem Normal bir yapının eksikliği Anormal bir yapının bulunması Bir defektten herniasyon Bir obstrüksiyonun gerisinde dilatasyon Anormal sıvı birikimi Fetal hareketlerin olmaması Anormal biyometri

Baş BPD ve baş çevresi ölçümü Kemik yapı, şekil bozukluğu Beyin, boşluklar ve sıvı içerikleri Açıklık, fıtıklaşma Yüz (gözler,burun, üst-alt çene)

BPD

Santral Sinir Sistemi Fetal beyin incelenmesi esas olarak iki transvers planda gerçekleştirilir: - transventriküler - transserebeller

Baş BPD ve baş çevresi ölçümü Beyin: Bütünlük - kalvaryum Normal yapının izlenmesi, şekil bozukluğu, eksiklik Fıtıklaşma Beyin: Falks serebri Ventriküller, arka boynuz -artiyum- ölçümü Koroid pleksus Posterior fossa (serebellum ve sisterna magna) Ense

Transventriküler plan, kavum septum pellusidum seviyesinden transvers olarak elde edilir. Lateral ventriküllerin ön ve arka boynuzları ile koroid pleksusu gösterir.

Transserebellar (veya suboksipitobregmatik) plan orta beyin ve posterior fossanın değerlendirilmesine olanak verir Bu plan transvers serebellar çap ve sisterna magnanın ölçümü için kullanılır (10 mm).

Nukal ödem (fold) ( 6 mm): Kromozom, kalp anomalileri, enfeksiyon veya genetik sendromlar ile birlikte bulunabilir. İzole artmış NF, trisomi 21 riskini 10 kat artırır.

Fetal yüzün değerlendirilmesi Midsagittal plan: fetal profil, Parasagittal plan: kulaklar, Koronal plan: fetal yüzün bütünlüğü (Orbitalar, gözkapakları, burun ve dudaklar).

Başın tepesinden aşağıya doğru alınan transvers kesitler, başın ön bölümü, burun, orbitalar, üst dudak ve ön damak, ağız içerisindeki dil, alt dudak ve mandibulanın incelenmesine olanak verir.

3D Ultrason

Vertebra Transvers ve longitudinal planlar Açılanma, paralelliğin bozulması, eksik kemik, açıklık

Spina Bifida nedir? 1 in 1000 infants Nöral tübün gelişimi esnasında spinal kolonun arka planında bir yada daha fazla vertebranın kapanmamasıdır Myelo: spinal cord meningo: meninges cele: hernia occulta: hidden Myelocele 1 in 1000 infants

FL

Ekstremiteler Humerus, radius, ulna, eller Femur, tibia ve fibula, ayaklar Femur uzunluğunun ölçümü Uzun kemiklerin şekil ve ekojenitesi ve eklem hareketleri

FAC

Gastrointestinal Sistem AC, mide ve karaciğer portal sinüsünü gösteren kesitte ölçülür. Mide, hepatik damarlar, abdominal aorta ve vena kavanın pozisyonu gösterilerek, viseral situs belirlenmelidir.

Toraks-Akciğer 18-23. haftalar arasında, dört odacık görüntüsü kesitinde kalp, toraksın üçte birini, kalan ikisini akciğer kaplar. Kostalar, kalp, akciğer, diyafragma Yer, büyüklük, fıtıklaşma, sıvı birikimi

Kardiyovasküler Sistem Fetal kalbin incelenmesi, abdominal ve torasik organların yerlerinin belirlenmesi ile başlar. Üst abdomenin transvers kesitinde, karaciğer, mide ve büyük damarların yerleri belirlenir.

Kalp Kalp, toraksın yaklaşık üçte birini kaplar Kalp, göğüs kafesinin sol tarafında yer almaktadır. Apeks solu gösterir.

Kalp Ritm, situs, dört odacık görünümü, (büyük damar çıkışları)

Ekojenik Fokus

Hiperekojen Barsak

Fetal Böbrekler ve Üriner Sistem Renal pelvisin ön arka çapı 15-19 haftalarda <5mm, 20-29 haftalarda <7mm ve 30-40 haftalarda <10mm olmalıdır.

Amniotik sıvı volümü

Ölçüm Yapılabilen Damarlar Umblikal arter/ven Uterin arterler Fetal orta serebral arter Duktus venosus/arteriosus Fetal inen aorta/VCI Fetal Karotid/Renal/İliak/Splenik arterler Fetal Willis poligonu

Dopplerin klinik uygulamaları Umbilical artery examination

UTERİN ARTER Uterin arter Doppler ölçümleri iliak damarlarla çakıştığı yerden yapılır.

UTERİN ARTERDE SAPTANAN NORMAL DALGA FORMLARI İlk trimestirde belirgin diastolik komponent normaldir. İlk trimestirin sonlarına doğru yükselmiş S/D,azalmış diastolik komponent ve diastolik çentik varlığı normaldir. 23. haftadan sonra Doppler indexlerinde (PI,RI,S/D) düşme saptanmalıdır. 23. haftadan sonra diastolik çentik olmamalıdır.

Normal uterine artery waveform Increased resistance with notching

UMBLİKAL ARTER DOPPLERİ Umblikal arterler (UA) plasentaya yakın yerden değerlendirilmelidir. Normal bir gebelikte UA akım formları hem sistol hem diyastolde karakteristik düşük direnç paternine sahiptir. 1.trimestirde diyastol sonu akımı genellikle yoktur. İlerleyen gebelikle birlikte diyastolik komponent artar.

Plasental yetersizlik PLASENTAL YETERSİZLİK VARLIĞINDA YÜKSEK PLASENTAL DİRENÇ VARDIR. UMBLİKAL ARTER DALGA FORMLARINDA DİYASTOLİK KOMPONENT AZALIR, SONRA YOK OLUR, EN SON TERSİNE DÖNER (FETAL ÖLÜM GELİŞEBİLİR ). HAFİF PLASENTAL YETMEZLİKLERDE DİASTOLİK HIZ AZALIR AMA HİÇBİR ZAMAN YOK OLMAZ.

Saptanması kolaydır ve beyin koruyucu etki hakkında bilgi verir. MCA DOPPLERİ MCA fetal serebral dolaşımı değerlendirmek için tercih edilen damardır. Saptanması kolaydır ve beyin koruyucu etki hakkında bilgi verir. US izdüşümü ile akım hız yönü arasında 0 dereceye yakın açı ile çalışılabilir ve gerçek kan akım hızı saptanabilir.

Dopplerde MCA’da düşük PI değeri saptanır. BEYİN KORUYUCU ETKİ IUGR olan fetusta beyin kan akımının artmasıdır.Fetal başın normal büyüklükte kaldığı asimetrik büyüme geriliği ile birliktelik gösterir. Dopplerde MCA’da düşük PI değeri saptanır.