Özellikli Durumlarda Rejyonal Anestezi Obstetrik Olgular Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - Ankara

Doğumda Rejyonal Analjezi Sezaryende Rejyonal Anestezi Akış Maternal Fizyoloji Doğumda Rejyonal Analjezi Sezaryende Rejyonal Anestezi

Maternal Fizyoloji Kan volümü +% 35 Plazma volümü + %45 Kardiyak debi + %30 Strok volüm + %15 Kalp hızı + %15 Periferik direnç - %15 “dilüsyonel anemi” Oksijen tüketimi + %20 Dakika ventilasyonu + %50 Tidal volüm + %40 Solunum hızı + %15 PaO2 + %10 PaCO2 - %15 HCO3- - %15 FRK - %20

GIS’de reflü ve aspirasyon riskinde artma Maternal Fizyoloji GFH +%50 GIS’de reflü ve aspirasyon riskinde artma F I (fibrinojen), F II, VII, VIII, IX, X, XII yüksek Fibrinoliz azalır PT ve PTT kısalır (%20)

Maternal Fizyoloji Lomber lordoz ve BOS basıncında artma Epidural venöz dolgunluk Epidural aralık volümünün azalması ve/veya Lokal anesteziklere sinirlerin duyarlığında artma Lomber lordoz ve BOS basıncında artma Sefalad lokal anestezik yayılımı artar intratekal lokal anestezik gereksinimi %25 azalır

Supin Aortakaval dekompresyon Supin Hipotansiyon

Doğum Ağrısı

Doğum Ağrısı SOMATİK VİSERAL Fetus başının pelvis, vajen ve perinede distansiyonu VİSERAL Uterus kontraksiyonları ve serviks dilatasyonu (Aff. A ve C lifleri)

Hazırlık Doğum Sezaryen Rejyonal Analjezi Öykü (maternal ve obstetrik) Fizik muayene (bel bölgesi ) İV damar yolu açılması (RL/SF) Aspirasyon profilaksisi Monitörizasyon (maternal ve fetal) Aortakaval dekompresyon Servikal dilatasyon Rejyonal Anestezi Öykü (maternal ve obstetrik) Fizik muayene (bel bölgesi, bazal kan basıncı) İV (RL/SF) sıvı önyüklemesi (15-20 mL/kg) Aspirasyon profilaksisi Maternal monitörizasyon (EKG, Kalp Hızı, Kan Basıncı, SpO2) Aortakaval dekompresyon figur

Servikal dilatasyon (cm) Latent faz Aktif faz 3. EVRE (plasental) 1. EVRE (servikal) 2. EVRE (pelvik)

Damarların kompresyonu BAŞ KOMPRESYONU Uniform Fetal Kalp Hızı Erken Erken Erken İntrauterin Basınç Fetal Kalp Hızı UTEROPLASENTAL YETMEZLİK Damarların kompresyonu Uniform Fetal Kalp Hızı Geç Geç İntrauterin Basınç UMBLİKAL KORD KOMPRESYONU Umblikal kord Variable Fetal Kalp Hızı Variable Variable İntrauterin Basınç

Doğumda Rejyonal Analjezi Epidural KSE HKEA

Epidural ve KSE Analjezi Epidural test dozu 3 mL %1.5 lidokain 5 µg/mL adrenalin içeren Epidural Test dozundan 1-5 dk sonra 50 µg fentanil içeren %0.1 bupivakain (7-10 mL) KSE 15-20 µg fentanil ve/veya 2.5 mg %0.5 bupivakain (1.5 mL SF içinde) HKEA Bolus 2 µg/mL fentanil içeren %0.1 bupivakain 5 mL bolus 10 dk kilitli kalma Saatlik limit 15 mL Bolus+bazal infüzyon 2 µg/mL fentanil içeren %0.0625 bupivakain 10-15 mL/st infüzyon 5 mL bolus 10 dk kilitli kalma Saatlik limit 25 -30 mL Sezer & Gunaydin. Int J Obstet Anesth 2008

KSE’de Kullanılan İlaçlar 1.5 µg sufentanil ile birlikte Bupivakain ED95 3.3 mg Ropivakain ED95 4.8 mg Levobupivakain ED95 5 mg Fentanil ED50 14 g Van de Velde et al. Anesthesiology 2007 Palmer et al.

Aktif doğum eyleminde 100 sağlıklı term gebe Verteks geliş, tek fetus Serviks dilatasyonu <5 cm * Sağlıklı nulliparlarda KSE ile daha hızlı servikal dilatasyon

Spinal Analjezi 62 sağlıklı gebe (45 primigravid, 17 multigravid) VNS 8’e ulaştığında hastanın isteği ile uygulama 27 G pencil point spinal iğne ile Bupivakain 2.5 mg, morfin 0.25 mg, klonidin 45 µg Tek doz spinal ile yüksek hasta memnuniyeti Epidural ile kıyaslandığında düşük maliyet Kuczkowski & Chandra. J Anesth 2008

otonom (B lifleri), duyusal (Aδ, C lifleri) motor blok (Aα ve β) Lokal Anestezikler otonom (B lifleri), duyusal (Aδ, C lifleri) motor blok (Aα ve β) bupivakain, ropivakain, levobupivakain Opioidler (viseral analjezi) fentanil, sufentanil morfin Sezaryenle doğumda spinal, epidural ve KSE anestezi efektif kullanılır Practice guidelines for obstetric anesthesia: A report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia.

25, 26, 27g

İntratekal İlaçlar 10-15 mg bupivakain (median bupivakain dozu 12 mg) Lokal Anestezikler 10-15 mg bupivakain (median bupivakain dozu 12 mg) Bupivakain ED50 7.5 mg (10 µg fentanil ve 100 µg morfinle) Ginosar et al. Ropivakain ED50 14.22 mg Calleno et al. 2005 Levobupivakain ED50 11.1 mg Opioidler 0.1-0.25 mg morfin 10-25 µg fentanil 2.5-5 µg sufentanil

Epidural İlaçlar Lokal Anestezik Epidural Doz Lidokain %2 300-500 mg Bupivakain %0.5 75-125 mg Ropivakain %0.5 Levobupivakain %0.5 125-150 mg Opioidler Morfin 3-4 mg Fentanil 50-100 µg Sufentanil 5-10 µg

KSE

Teşekkürler...