Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof. Dr Doğal dokular ile transvajinal apikal süspansiyon teknikleri Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu

Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi Vajinal İliokoksigeal fiksasyon Yüksek uterosakral süspansiyon VH+McCall kuldoplasti Kolpokleizis Sakrospinöz ligament fiksasyonu Meşler(cerrahi kit) Abdominal Sakrokolpopeksi(sakrohisteropeksi) Laparaskopik Laparaskopik sakrokolpopeksi Robotik sakrokolpopeksi 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

POP’da Cerrahi Girişimin Amaçları Pelvik defektin düzeltilmesi Semptomların ortadan kaldırılması Barsak, üriner ve ve cinsel fonksiyonların düzeltilmesi Yeni semptom ve pelvik defektlerin ortaya çıkmasının engellenmesi Ameliyat sonrasında pelvik rekonstrüktif veya inkontinans cerrahisi gerektirecek girişimlerin engellenmesi Uzun süreli başarı ve destek sağlanmasıdır 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Vajinal yaklaşımın üstünlükleri; Komplikasyon oranı daha düşük, Kan kaybı daha az, Postoperatif konfor daha iyi, Hastanede kalış daha kısa, Maliyet düşük, Diğer mevcut pelvik taban defektlerinin tamiri de aynı zamanda yapılabilmekte, Yaşlı ve cerrahi riski olanlar için daha uygun. Ek masraf yok 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Hangi Hastada Vajinal Yol? Vajinal yaklaşım Medikal kapasitesi sınırlı hasta Hızlı iyileşme isteği İleri derecede rektosel varsa TVT/TOT eklenmesi düşünülüyorsa 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Cerrahi tekniğin seçiminde; Hastanın yaşı Yaşam biçimi Operasyondan beklentileri Üretra, mesane, barsak ve vajenin anatomik ve fonksiyonel durumu Apikal destek kaybının ağırlığı ve birlikte eşlik eden ön ve/veya arka duvar defektleri Birlikte intra abdominal patoloji varlığı Cerrahın donanımı Ameliyathanenin donanımı dikkate alınmalıdır 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

İliokoksigeal fiksasyon İnmon, 1963 (n=3) SSF’na alternatif, etkili Vaginal apeks bilateral olarak iliokoksigeal fasyaya fiske edilir Inmon WB, South Med J. 1963 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

İliokoksigeal fiksasyon: Prosedür Posterior vaginal vertikal insizyon Rektovajinal boşluk levator anilere doğru genişçe disseke edilir. Rektum aşağıya ve mediale doğru itilir Spina iskiadikanın 1-2 cm anterior ve kaudalinde iliokoksigeal kas ve fasya görülür. Fasya ve vajinal apeksin posteriorundan geçen bir yada 2 sütür konulur. İşlem bilateral uygulanır. 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

İliokoksigeal fiksasyon Avantajları; Daha kolay süspansiyon Postoperatif sistosel geliştirme oranı düşük Daha az ağrı Daha az kanama Daha anatomik bir vajinal destek? İliokoksigeal ile sakrospinözü karşılaştıran Maher, her ikisi arasında ağrı, hemoraji ve sistosel oluşumu riski arasında fark saptamadı ancak yine de iliokoksigeal asla sakrospinözün üstüne çıkmamalıdır demiştir. 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

İliokoksigeal fiksasyon Başarı Sayı % Shull, 1993 42 95 Maher, 2012 50 91 Shull BL. 1993 Maher CF 2001

Uterosakral ligament süspansiyonu 1927 de Miller tarafından tanımlanmıştır ve 1990 da Shull tarafından popülarize edilmiştir. Bu yöntemde vajinal apeks intraperitoneal yoldan proksimal uterosakral ligamentlere fikse edilir. Vajinal histerektomi sırasında yada kaf prolpasusunda yapılır Intra operatif sistoskopi yaılmalıdır 18.05.2014

Uterosakral Ligament Süspansiyonu Vaginal apekse eşkenar dörtgen insiyon yapılır Disseksiyon sonrası spina iskiadikalar palpe edilir Spinaların postero- medialinde uterosakral ligaman kalıntıları bulunur Bilateral uterosakral ligamana medialden laterale doğru 3 sütür konulmaktadır 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Uterosakral ligament süspansiyonu 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Uterosakral Ligament Süspansiyonu Avantajları Kaf prolapsusu/vajinal histerektomi SSF’dan daha kolay Postoperatif iyi bir vaginal anatomi Postoperatif iyi bir vajen uzunluğu sağlar Operasyonda fazla bir disseksiyon gerekmez Dezavantajları Üreter yaralanması, % 1-2 , %11! Sakral sinir/Posterior femoral küteneos sinir yaralanması Rutin Sistoskopi yapılmalı Lovatsis D, 2003 Walters MD, 2005 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Uterosakral Ligament Süspansiyonu Margulies (2010), meta-analiz, 10 çalışma, 820 hasta, ort. Takip 25 ay Ureteral reimplantasyon % 0.6 Transfüzyon % 1.3 Mesane yaralanması % 0.1 Barsak yaralanması % 0.2 Apikal prolapsus başarı % 98 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Uterosakral Ligament Süspansiyonu: Başarı Barber and Maher Uterosakral Ligament Süspansiyonu: Başarı Barber and Maher. Int Urogynecol J 2014 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

McCall Kuldoplasti Vajinal histerektomiye eklenir Uterosakral distalde ligamentler plike edilerek vajen kafına fikse edilir Etkili olabilmesi için uterosakral ligamentlerin atrofik olmaması gerekir 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Kolpokleizis Vajenin kapatılması operasyonlarıdır Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. Parsiyel kolpokleizis(Le Fort) Total kolpokleizis 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Parsiyel kolpokleizis: Le Fort Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. Enterosel kesesinin açılmaz. 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Le Fort kolpokleizis 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Total kolpokleisis (kolpektomi) 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Kolpokleizis Avantajları Dezavantajları FitzGerald MP, 2006 Operasyon süresi kısa Komplikasyonlar az Lokal/sedasyon analjezi Riskli hastalarda kullanılabilir Hızlı iyileşme Hastanede kalma süresi kısa Dezavantajları Koital fonksiyon kaybı Vajenin kapatılma hissi End/serviks kanserinin doğrudan örneklenememesi Postoperatif üriner inkontinans gelişme riski ? FitzGerald MP, 2006 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Kolpokleizis Hazırlığı Fizik muayene PAP smear Transvajinal ultarasonografi Endometrial örnekleme Kanama öyküsü Endometriumda kalınlaşma 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Komplikasyonlar Perioperatif Kanama, hematom % 4 Mesane ve rektum yaralanması Mortalite % 0.025 Yaşa bağlı pulmoner ve KVS komplikasyonlarından mortalite % 2 İnfeksiyon Geç Üriner inkontinans Rekürrens Ürogenital fistüller 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Kolpokleizis: Postoperatif inkontinans Prolapsusun düzeltilmesiyle birlikte üretral aksta düzleşme Operasyon sırasında üretranın aşağı doğru çekilmesi Postop üriner inkontinans riski nedeniyle Profilaktik TOT eklenmesini öneren çalışmalar var. Hoffman MS,. 2003 Hanson GE,. 1969 FitzGerald MP, 2003 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu Richter, 1968 tanımlamış 1971’de Randall ve Nichols’dan sonra popülarite kazanmıştır Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, 1968 Randall CL ve Nichols DH, 1971

Anatomi Koksiks-SSL Kompleksi Dr. F. Demirci. TJOD 18.05.2014

Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu: Prosedür Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Sağ unilateral olarak yapılır Pararektal fossa disseke edilir. Spina iskiadika ve Sakrospinöz ligamente ulaşılır. Vajen kafına ve ligamente absorbe olmayan 2 sütür konulur. Sütür yerleştirilirken miya hook, Dechamps, Capio device, eğri portegü kullanılabilir Sütürler bağlanırken arada boşluk bırakılmamalıdır 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu: Ekipman Deschamps Miya hook Equipments for SSLF Capio device 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu İntraoperatif komplikasyon %3-6 Masif kanama %2-28 (pudendal, peri rektal, sakral) Pudendal damar-sinir paketinde hasar Rektum yaralanması Lovatsis et al. 2003 Arbel et al. 2005 Demirci et al. 2006 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz Fiksasyon Uzun dönem Sakral sinirin askıya alınması kalıcı gluteal ağrı Vajende kısalma ve seksüel disfonksiyonlar De novo sistosel % 20- 92(Holley ve ark). Çoğu asemptomatik Stres/urge üriner inkontinans Diseksiyona bağlı nörolojik hasar Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler Üretranın düzleşmesi Bu değişikliklere bağlı UKB’nın azalması Holley et al J Am Coll Surg 1995 Lovatsis et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Arbel et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz fiksasyon vs. Sakrokolpopeksi Demirci ve ark. Int Urogynecol J .2006 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu: Başarı. Barber and Maher 2013 18.05.2014

Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu vs. İnfrakoksigeal Süspansiyon SSF (n=78), subj başarı: % 91 İKF (n=50), subj başarı: % 78 Anatomik düzelme Objektif Başarı %53 %67 Maher CF, 2001 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Meş(NAZCA) 32 prolapsuslu hasta 16 NAZCA 16 SSF 12 ay takip Başarı oranları benzer Meş erozyonu Nazca grubunda fazla (% 35) Lopes , 2009 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Meş(Prolift) RCT, Multicenter çalışma 12 ay takip 83 hasta SSF 83 hasta Prolift Rekürens: SSF: 39 Prolift: % 16 Erozyon(exposure) : % 20 QOL: Her iki grupta fark yok Halaska et al. 2012 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Posterior IVS vs. SSF IVS: (n=21), SSF: (n=24) Prospektif randomize Başarı IVS: %95 SSF: %100 P>0,05 Op süresi: IVS<SSF P<0,05 de Tayrac R 2007 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz ligament süspansiyonu vs. Uterosakral ligament süspansiyonu. Multisenter randomize çalışma, 2 yıl takip SSLF 186 hasta USLS 188 Başarı % 60.5 % 59.2 Barber ve ark. JAMA 2014 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sakrospinöz Ligament Süspansiyonu vs. Sakrokolpopeksi Cochrane review Abdominal sakrokolpopeksi Rekürens daha az (RR: 0.23) Disparoni daha az(RR: 0.46) Sakrospinöz fiksasyon Hızlı Ucuz Kısa iyileşme süresi Maher et al 2010 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Apikal Prolapsusta: cerrahi yöntem seçimi Prolapsusun derecesi, yeri… Ek semptomların varlığı: üriner disfonksiyon barsak disfonksiyonu cinsel disfonksiyon hastanın genel sağlık durumu hastanın tercihi Cerrahın deneyimi 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Sonuç Kolpokleizis Uterosakral ligament süspensiyonu Kısa operasyon ve iyileşme süresi Uygulama kolaydır Morbidite ve komplikasyon azdır Uterosakral ligament süspensiyonu Daha uzun ve anatomik vajinal derinlik Üreterler sistoskopi ile kontrol edilmelidir Sakrospinöz fiksasyon Vajinal aks değişir Daha az başarı oranı Sakrokolpopeksi ile karşılaştırılınca(RCT) 18.05.2014 Dr. F. Demirci. TJOD

Geliyorum diyen maden kazasında yaşamını kaybeden emekçilerimiz ışıklar içinde yatın! 18.05.2014 Yılmaz Erdoğan Dr. F. Demirci. TJOD