BİPOLAR BOZUKLUK Doç. Dr. E.Timuçin Oral

Bipolar Bozukluk DSÖ verilerine göre göreli düşük prevalansa karşın en önemli toplum sağlığı sorunları sıralamasında SEKİZİNCİ... Murray ve ark. 1996

“1991 yılında ABD’de bipolar bozukluk nedeniyle harcanan/kaybedilen para 45.2 milyar dolar...” “Bunun büyük bölümü (37.63 milyar dolar) dolaylı bedeller (iş veriminde yitim, özkıyım)...” Wyatt ve Hanter 1995

BP Bir Hastanın Kayıpları Bir bipolar kadın hasta 25 yaşında hastalanırsa... Tedavisiz Beklenenden 9 yıl daha kısa yaşam, iş veriminde 14 yıllık yitim Tedavi ile Yaşamının 6.5 yılını geri alacak, iş veriminin ise 10 yılını ABD Sağlık Bakanlığı verileri 1979

Bipolar Bozukluk Ciddi ve potansiyel olarak pek çok kayba yol açabilecek bir hastalık Doğrudan ve dolaylı maddi kayıplar İşgücü kaybı Gelişimsel kayıplar Sosyal kayıplar ... Ve ÖZKIYIM RİSKİ...

BP Bozuklukta Özkıyım Metodolojik sorun ve farklılıklar çeşitli veriler ortaya koymuş olsa da değişmeyen gerçek BP bozukluklarda özkıyım riski oldukça yüksek BP bozukluklarda özkıyım riskinin en yüksek olduğu dönem depresyon dönemi

Bipolar Bozuklukta Mortalite 35 30 25 20 15 10 5 Sağaltım uygulanmamış Koruyucu sağaltım uygulanmış *** ***P<0.001 Standardize mortalite oranları *** *** *** *** Neoplasm Kardiovasküler hastalıklar Kaza/ intoksikasyon Özkıyım Diğer nedenler Toplam 22 yıl ya da daha fazla izlenmiş 220 BP hasta Angst et al. 2002

Bazı Klinik Özellikler Kadın=Erkek Kadınlarda ilk atak genelde depresyon, erkeklerde mani Yaşam boyu prevalans %0.4-1.6 Tek manik atağı %90 oranında yeni bir manik atak izler.

Bazı Klinik Özellikler Manik atakların %60-70’i bir depresif atağın hemen öncesinde ya da sonrasında ortaya çıkarlar. 10 yılda ortalama 4 atak görülür. Yaşlandıkça ataklar arasındaki süre kısalır. %5-15 oranında hızlı döngülülük görülür.

Yaşamboyu Yaygınlık Bipolar I %0.4 - %1.6 Bipolar II %0.5 Siklotimi %0.4 - %1

Cinsiyet ve Başlama Şekli Erkekler İlk hastalık dönemi daha çok mani Kadınlar İlk hastalık dönemi daha çok depresyon, Postpartum dönemde risk artar, Premenstrüel dönemde hastalanma olasılığı artar.

Bipolar I Bir kez mani dönemi geçirenlerin %90’ından fazlası bir başka manik dönem geçirir. %60- %70 maniyi depresyon izler. %20- %30’unun dönem araları “normal” dir. Başka bir deyişle dönem aralarında eşikaltı belirtiler görülebilir.

Aile Özelliği Birinci dereceden akrabalarda; Bipolar I %4-24 Bipolar II %1-5 Depression %4-24 APA, 1994

Bipolar II (Seyir) Hipomanik dönemlerin %60-70’i major depresif dönemin hemen ardından ya da önünden görülür. “Normal” dönemler yaşla azalır. Hastaların %15’i dönem aralarında “normal” olmazlar.

DSM-IV Depresif Bozukluklar Major Depresyon Distimik Bozukluk BTA Depresif Bozukluk BP Bozukluklar BP I BP II Siklotimi Genel Tıbbi Duruma Bağlı Madde Kuulanımına Bağlı BTA

ICD-10 F30 Manik Nöbet Hipomani, Psikotik Belirti, Diğer F31 BP Bozukluk Mani, Depresyon, Karışık F32 Depresif Nöbet Hafif, Orta, Ağır, Psikotik F33 Yineleyen UP Hafif, Orta, Ağır, Psikotik F34 İnatçı DDB Siklotimi, Distimi F38 Başka DDB Karışık, Kısa Yineleyici F39 Belirlenmemiş

Klerman Akıskal BP I MD BP I MD BP II mD BP II mD BP III TCA ile M BP III Siklotimi BP IV TCA ile M BP V D ailede BP BP VI UPM BP I MD BP II mD BP III TCA ile M U-F UP aile BP U-Li UP = Li yanıt

BP Bozukluğun Doğal Seyri Subsendromal Mani (Hipomani / Hipertimi) Mani Hipomani Mani Dönem arası belirtisiz evre Subsendromal Depresyon (Distimi) Depresyon

Bipolar Bozukluk Mani Hipomani Karma Depresyon

Remisyona Girme Zamanı 10 20 30 40 50 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Depresif Karma / Döngülenen Manik Remisyona giren hastaların oranı Figure taken from this paper: Kupfer, D.J., Frank, E., Grochocinski, V.J., Luther, J.F., Houck, P.R., Swartz, H.A., and Mallinger, A.G. Stabilization in the treatment of mania, depression and mixed states. Proceedings of the 2nd European Stanley Foundation Conference on Bipolar Disorder (Presentation at the Satellite Symposium on Bipolar Disorder in Children and Adolescents), held in Amsterdam, The Netherlands, September 21-22, 2000; Acta Neuropsychiatrica, 12:110-114, 2000. Haftalar Kupfer et al. 2000

Bipolar Bozukluk Tedavisindeki Güçlükler Sıklıkla doğru tanı konulamaz. Sıklıkla doğru tedavi edilmez. Yetersiz tedavi sıktır. Doğru olmayan tedavi ile alevlenir. Ghaemi SN et al. 2002 The management of bipolar disorder is complicated by the difficulty in diagnosis of the disease and the consequent mistreatment. The disease is underdiagnosed, often due to clinicians’ failure to recognize the symptoms of mania. Accurate diagnosis is important to the proper treatment of the disease. Incorrect differential diagnosis between bipolar and unipolar depression can result in the use of antidepressants which can exacerbate mood episodes.

Tedavi Seçiminde Temel İlkeler Kanıtlanmış tedavileri öncelikle uygulayın. Hastalığın her evresinde duygudurum dengeleyici kullanın. Tedavi stratejinizi değerlendirmenizle bütünleştirecek bir tedavi planı yapın. Sachs GS. 2003 Sachs outlined 3 general principles for the selection of treatment strategies that were derived from the Expert Consensus Guidelines Series. These principles can be applied at each of the critical decision points. 1. Use proven treatments first 2. Use a mood stabilizer in every phase of the illness 3. Use a multiphase treatment strategy to link current assessment with a treatment plan

BP Bozuklukta Düzelme (Remisyon) ve İyileşme (Recovery) Akut tedavi yanıtı: Semptom şiddetinde klinik olarak anlamlı azalma (>%50); Kısmi Düzelme: Bazı belirtiler sürmektedir, ölçütlerin bir kısmı kaybolmamıştır. Tam Düzelme: Geçerli belirtiler en az 6 ay süreyle ortadan kalkmıştır. İyileşme: Altı aydan daha uzun bir süre tam düzelme sağlanmıştır. Tedavinin son hedefidir, ama tam iyilik genellikle seyrek ve güçtür; bazı olgularda gerçekleşmez. Criteria for determining remission, recovery, and response to treatment in patients with bipolar disorder are necessary for determining the success of management. The criteria for acute treatment response is a clinically significant reduction (> 50%) in symptom severity, to the point at which the patient no longer meets diagnostic criteria for the condition. Recovery is defined as a period of remission over at least 6 months. The Diagnostic and Statistical Manual (DSM) criteria for bipolar episodes defines a partial remission as the persistence of some signs or symptoms in a patient who previously fulfilled all criteria for bipolar disorder. A full remission is defined as the absence of relevant signs and symptoms for at least 6 months. Although the continued, overriding goal of treatment may be to achieve remission, it must be understood that complete recovery is usually difficult to achieve and infrequent. Sachs GS, Rush AJ. 2003

Zurich İzleme Çalışması Bipolar Bozuklukta Sonlanım 16 25.5 27 15.9 7.8 10 20 30 Hastalar (%) Suisid Kronikleşme* Düzelir‡ İyileşir§ Zurich İzleme Çalışması n = 219 Yinelemenin Sürmesi Yetersiz Düzelme† This slide illustrates the results of the lifetime outcome among 219 patients with bipolar disorder. Despite modern treatment, only 16% of patients met the criteria for recovery with another 25.5% experiencing remission. Notably, 51% of patients continued to experience recurrent episodes (chronic, course still recurrent and incomplete remission.) * Son dönemin düzelmeden en az 2 yıl sürmesi † 5 yıldan uzun bir süre GAS puanı 60’ın altındadır. ‡ Son episidoddan beri GAS puanı 60’ın üzerindedir ve süre 5 yıldan azdır. § Son episidoddan beri GAS puanı 60’ın üzerindedir ve süre 5 yıldan fazladır. Sachs GS, Rush AJ. 2003

Bipolar Hastalarda “Pürüzlülük” veya Subsendromal Belirtiler Remisyonda geçen 8 hafta sonrası (iyileşme=recovery). Prognoz; Hastalarda disfori varsa %25’i MD geçirecektir. Hipomani varsa %67’si mani geçirecektir. Amaç yeni akut dönemi engellenmektir. Öneri profilaktik ilacı artırmak, izleme süresini kısaltmaktır. This slide discusses the concept of “roughening” or subsyndromal symptomatology in patients with bipolar disorder. The appearance of such symptomatology may precede the full syndrome by weeks or months. This phenomena was described by Keller and Fava et al 1991. Roughening is a phenomena described as occuring after recovery. Keller considered patients to be recovered if they were either asymptomatic or they had only one or two symptoms of minimal severity for 8 consecutive weeks. The objective of identifying roughening is the prevention of new acute episodes. If these symptoms are detected, recurrences of affective disorders could be treated earlier and perhaps more effectively. It was described by Keller that if a patient demonstrated dysphoric symptoms by week 4 of recovery, there was a 25% chance of that patient going on to a major depressive episode. Further, if a patient demonstrated hypomanic symptoms at week 4, there was a 67% chance that this patient would go on to a manic episode. Some recommendations for treating roughening, and thereby preventing new acute episodes, is to increase prophylactic treatments and shorten the interval between follow-up visits/evaluations so that clinicians won’t miss these important warning signs. Keller MB. 1988 Fava GA et al. 1991

İlaç kullanmak = Hasta olmak Hastaların çoğu, “iyi olmak” denince, bir daha ilaç kullanmalarına gerek kalmayacak olan günü hayal ederler.

İyi olmak ≠ İlaçsız olmak İyi olmak = Semptomsuz olmak ve herkes kadar işlevsel olmak

Uzaklaşma nedeni: damgalanma değil damgalanma endişesi Hastaların % 57’si damgalanmaktan çekindiği için toplumdan uzaklaşıyor. Uzaklaşma nedeni: damgalanma değil damgalanma endişesi Hastaların % 95’i toplumun hastalık hakkında bilgisini yetersiz buluyor ve %75’i toplumun hastalık hakkında oldukça bilgili olmasını istiyor. Damgalanma deneyimi hastaların %28 ’inin tedavisini aksatmasına neden oluyor. Alkan ve ark. 2003