BÜTÇE UYGULAMA TALİMATI SORUNLAR UYGULAMALAR SONUÇLARI Prof. Dr. Mustafa ŞARE Gazi Üniversitesi Hastanesi Başhekimi

BUT 16. İlaç Bedellerinin Ödenmesi Sağlık kurum ve kuruluşlarında yatarak sağlanan tedaviler sonucu doğan ilaç bedellerinin tamamı hastanın kurumu tarafından ödenecektir. Geri ödeme kurumları Acil Serviste tedavi gören hastalara kullanılan ilaçları gerekçesiz olarak ödememektedirler. Acil Servis hastalarını poliklinik hastası olarak değerlendirmektediler.

20.2. Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri (EK-5/A) “Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri” hiçbir şekilde reçete edilmeyecek ve dışardan temin ettirilmeyecektir. Listede belirlenen birim fiyatları aşmayacak şekilde fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir.(Paket ????)

Bu liste kapsamı dışında kalan faturalandırılabilir sarf malzemelerinin sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılması durumunda, KDV dahil alış fiyatı üzerine % 15 işletme gideri ilave edilmek suretiyle fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir. Bu şekilde temin edilecek malzemelerin en az % 50 sinin rekabeti ve toplu alımı sağlayacak ihale usulüyle gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Kurum Kazancı (-) % 5-10

Hastane tarafından temin edilerek hastaya kullanılan veya reçete edilmek suretiyle hastane dışından temin edilen ortopedik sarf malzemeleri T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü internet adresinde yayımlanan liste kapsamındaki birim fiyatlar üzerinden ödenir.????

21.2. Faturaların Ödenmesi Hastane faturaları ilgili kurum veya kuruluş tarafından gerekli inceleme yapıldıktan sonra tahakkuka bağlanarak, en geç on beş gün içerisinde ödemeyi yapacak birime intikal ettirilecek, gerekli incelemeler yapılarak intikal tarihinden itibaren en geç bir ay içerisinde faturanın ödenmesi sağlanacaktır. Faturanı kuruma ulaşması ile 45 gün içinde ödenmesi gerekiyor, ödenmeyen veya ödemesi geciken fatura için yaptırım?

Ödenek bulunmaması halinde en seri şekilde ödenek talebinde bulunulacaktır. İta amirleri ödemenin zamanında yapılması hususunda gerekli hassasiyeti göstereceklerdir. Faturalar kuruma gelişinden itibaren en geç kırk beş gün içerisinde ödenmiş olacak, ödeme yapılırken ödemesi yapılan faturanın tarih ve numarası dekonta yazılacaktır. Faturalara karşılık yapılan ödemelerin miktarı ve hangi fatura için ödeme yapıldığı ??

BUT 21.2 Maddesine kesinlikle uyulmamakta, en erken hastane faturaları 4-6 ay da ödenmektedir.

Tetkik Bazında Karşılaşılan Sorunlar Ek 8 Listesinde yer alan Tomografi tetkiklerinde alt- üst abdomen kabul edilmemekte tek ödeme yapılmaktadır.

45 0,8 0,7 43,5 2900 GÖZ 60 58,5 2200 GÖĞÜS CERRAHİSİ 1171 GÖGÜS HASTALIKLARI 67,5 66 1900 GENEL CERRAHİ 1800 GASTRO FİZİK TEDAVİ ROMATOLOJİ FİZİK TEDAVİ OSTEOPOROZ FİZİK TEDAVİ 1000 ERİŞKİN HEMATOLOJİ 9999 ENFEKSİYON HASTALIKLARI ENDOKRİN 52,5 51 1700 DERMATOLOJİ 54 1500 ÇOCUK YENİ DOĞAN ÇOCUK SAĞLIĞI 1400 ÇOCUK PSİKİYATRİ ÇOCUK NÖROLOJİ ÇOCUK METABOLİZMA ÇOCUK KARDİYOLOJİ ÇOCUK GASTRO ÇOCUK ENFEKSİYON ÇOCUK ENDOKRİN 2000 ÇOCUK CERRAHİ ÇOCUK ALLERJİ ÇOCU HEMATOLOJİ 2400 BEYİN CERRAHİ TOPLAM MR BT 8 NOLU TEBLİĞ ÜCRETİ UZMANLIK KODU BÖLÜM

67,5 0,8 0,7 66 2700 ÜROLOJİ 1000 ROMOTOLOJİ 2500 PLASTİK CERRAHİ 45 43,5 1400 PİSİKİYATRİ 60 58,5 2600 ORTOPEDİ 1300 NÖROLOJİ NEFROLOJİ 52,5 51 2800 KULAK BURUN BOĞAZ 75 73,5 1100 KARDİYOLOJİ 2300 KALP DAMAR CERRAHİSİ 3000 KADIN HASTALIKLARI DOĞUM İÇ HASTALIKLARI TOPLAM MR BT 8 NOLU TEBLİĞ ÜCRETİ UZMANLIK KODU BÖLÜM

Üniversite Hastaneleri polikliniklerine başvuran hastalar genellikle 2 Üniversite Hastaneleri polikliniklerine başvuran hastalar genellikle 2. veya başka bir üçüncü basamak hastaneden sevk edilen hastalardır. Bu hastalar diğer hastanelerde incelemesi yapılamayan veya bu konudaki spesifik eğitim görmüş doktorlarca ileri tetkik imkanları ile tetkik edilirler ve tedavileri yapılır. Bu grup dışında Emekli Sandığı emeklisi olup Üniversite hastanelerine doğrudan başvuran hastalar vardır ki, bunlarda ileri yaş grubu hastalar olup birçoğunun kronik hastalığı mevcuttur. Bu hastalar için yapılan tetkikler çok fazladır, tekrarlayan muayeneler ve değişik bölümlerce konsültasyonlar gerekmektedir.

Gazi Üniversitesi Hastanesi için 01/01/2006-30/06/2006 tarihleri arası ayaktan verilen hizmetler 1.07.2006 genelgesine göre hesaplandığında

-22.525,01 11.070,00 54 33.595,01 205 1500 ÇOCUK ONKOLOJİSİ -38.583,99 61.938,00 100.521,99 1.147 ÇOCUK NOROLOJİSİ -82.795,48 87.804,00 170.599,48 1.626 ÇOCUK NEFROLOJİSİ -76.799,17 58.320,00 135.119,17 1.080 ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ -68.613,67 27.756,00 96.369,67 514 ÇOCUK HEMATOLOJİSİ -96.100,06 31.212,00 127.312,06 578 ÇOCUK GASTROENT. 8,74 45,26 1 ÇOCUK ENFEKSİYON -93.345,07 128.250,00 221.595,07 2.375 ÇOCUK ENDOKRONOLOJİ -61.429,54 41.400,00 60 102.829,54 690 2000 ÇOCUK CERRAHİSİ -53.371,85 107.946,00 161.317,85 1.999 ÇOCUK ALERJİ -38.599,20 40.824,00 79.423,20 756 ÇOC.BES.-METABOLİZMA -505.529,47 220.590,00 67,5 726.119,47 3.268 2400 BEYİN VE SİNİR CER. Fark Vaka Başı Ücrete Göre Fatura Tutarı Tebliğde Belirtilen Vaka Başı Ücreti Toplam Fatura Bedeli Toplam Hasta Sayısı Uzmanlık Kodu Bölüm

-358.756,45 552.600,00 75 911.356,45 7.368 1100 KARDİYOLOJİ -42.231,35 114.300,00 60 156.531,35 1.905 2300 KALP-DAMAR CERRAHİ -298.323,10 882.600,00 1.180.923,10 11.768 3000 KADIN HAST.VE DOĞUM -292.702,13 321.570,00 67,5 614.272,13 4.764 1000 IÇ HASTALIKLARI -25.632,18 411.120,00 45 436.752,18 9.136 2900 GÖZ HASTALIKLARI -219.987,92 225.000,00 444.987,92 3.750 1171 GÖĞÜS HASTALIKLARI -34.851,18 22.800,00 57.651,18 380 2200 GÖĞÜS CERRAHİSİ -144.259,21 430.515,00 574.774,21 6.378 1900 GENEL CERRAHİ -701.099,00 397.170,00 1.098.269,00 5.884 GASTROENTROLOJİ -14.726,75 16.132,50 30.859,25 239 1800 FTR ROMATOLOJI -7.263,87 10.867,50 18.131,37 161 FTR OSTEOPOROZ -277.902,72 256.230,00 534.132,72 3.796 F.T.R. ANABİLİM DALI -251.255,54 149.175,00 400.430,54 2.210 ERİŞKİN HEMATOLOJİ -114.564,43 95.100,00 209.664,43 1.585 9999 ENFEKSİYON HASTALIK. -390.613,20 638.212,50 1.028.825,70 9.455 ERİŞKİN ENDOKRİN -266.299,33 448.350,00 52,5 714.649,33 8.540 1700 DERMATOLOJİ 483,47 1.080,00 596,53 18 2000 ÇOCUK ÜROLOJİ A.D -69.657,56 196.560,00 54 266.217,56 3.640 1500 ÇOCUK SAĞ.VE HASTA.

-5.554.267,94 8.727.814,50   14.282.082,44 141.973 TOPLAM -69.676,89 75.654,00 54 145.330,89 1.401 1500 YENİ DOĞAN -234.708,60 419.175,00 67,5 653.883,60 6.210 2700 ÜROLOJİ A.D. 6,19 108 101,81 2 SÜT ÇOCUĞU 55.224,67 133.866,00 78.641,33 2.479 SAĞLAM ÇOCUK VE AŞI -124.358,51 114.615,00 238.973,51 1.698 1000 ROMATOLOJI 116.293,17 379.215,00 45 262.921,83 8.427 1400 PSİKİYATRİ -142.754,80 152.145,00 294.899,80 2.254 2500 PLAS.REKS.ESTETİK C. -50.876,04 379.800,00 60 430.676,04 6.330 2600 ORTOPEDİ VE TRAVMA. -74.009,00 102.532,50 176.541,50 1.519 OBEZİTE-DİABET -153.539,81 354.712,50 508.252,31 5.255 1300 NÖROLOJİ -143.563,95 190.755,00 334.318,95 2.826 NEFROLOJİ -84.978,15 438.690,00 52,5 523.668,15 8.356 2800 KULAK BURUN BOĞAZ AD

Yukarıdaki hesaplamalar doğrultusunda altı aylık gelir kaybı yaklaşık %38 oranındadır.

Bu şekilde vaka başı ödeme sürdürüldüğü takdirde Gazi Üniversitesi Hastanesinin bir yıllık kaybı bütçesinin % 10 u olacaktır.

Zaten yatırım ve teknolojik takip olanakları giderek ve son derece sınırlanan hastanenin yatırım ve yenilenmeden önce ayakta kalamama ve faaliyetlerini durdurma tehlikesi ortaya çıkmıştır.

Bu uygulamaların başlangıcı olan 2005 yılı Bütçe uygulama talimatında yapılan hizmetler karşılık ödene ücretler için uygulanan ve 2004 yılında 700 olan katsayısın 593 (0.593 YTL) ile çarpılması ve paket ameliyat uygulamaları getirilmesi ile 2005 yılı bütçesi %20 küçülerek gerçekleşmiştir. Bu ciddi bütçe kaybı sonucu Araştırma ve Uygulama Merkezi olan Üniversite hastanelerinin rutin giderlerini ancak karşılamış ve teknolojik yatırım yapamamıştır. Bu sıkıntının olabileceği zaten önceden görülerek Hastanemiz yöneticileri ve Diğer Üniversite Yöneticilerince Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı Yetkililerine iletilmesine rağmen bu uyarılar hiç dikkate alınmamıştı. 29.04.2006 tarihinde yayınlanan Bütçe Uygulama Talimatında da Laboratuar hizmetleri ücretleri ciddi şekilde azaltılmştı, bunun da 2006 Bütçemizde %5-6 yı geçecek bir küçülmeye yol açacağı tahmin edilmekte iken 01.07.2006 tarihinde yayınlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği (Sıra NO:8) doğrultusunda Ayaktan Tedavi Hizmetlerinde (Poliklinikler) Vaka Başı Ödeme uygulaması getirilmiştir. Bu uygulama ile de 2006 yılı için bütçesindeki küçülme 2004 yılına göre %35 azalarak gerçekleşeceği tahmin edilmektedir.

Bazı anabilim dallarından örnek verilecek olursa

Hematoloji polikliniğine anemi tanısı ile gelen yada anemi tespit edilen hastada basit kan testlerinden, Gastrointestinal sistem taraması için üst GIS endoskopi, kolonoskopi gbi tetkikler, hatta ayaktan kemik iliği aspirasyonu yapılabilmekte idi. Oysa bu hastalar yatırılarak tetkik edilirse gereksiz yere hasta yatağı işgaline yol açacaktır, bu şekilde hasta yatış sıraları uzayacaktır.

Ayaktan yapılabilecek Gastroenteroloji Tetkiklerinin Tümü Vaka başı ödenecek ücretin içindedir. Gerek alet yatırımı, gerek doktor emeği, gerekse aletin amortismanı ve sarf malzemeleri (biyopsi forsepsi, sterilizasyon malzemeleri vb.) gibi birçok gider zaten bu işlemlerin içinde iken, şimdiki hiçbir ödeme yapılmadan kurum tarafından karşılanması gerekmektedir. Bunun işletmecilik açısından izahı yoktur. Bu nedenle endikasyonu olan birçok hastaya bu tetkikler yapılamayacaktır. Bu hasta haklarının ihlalidir!

Mamografi, hem tarama testi hem de kanser teşhisi için gerekli bir tetkik olmasına rağmen, ödeme listesine alınmamıştır. Yine kurumların bu tetkiki yapmak zorunda kalacak ve ancak karşılığında hiçbir ücret tahsil edemeyecektir. Bu tetkikin tamamlayıcısı olan Meme USG de Tüm USG ler gibi vaka başı ödeme uygulamasında ücretlendirme dışı tutulmuştur.

Bilgisayarlı Tomografi için 0,70 YTL, Manyetik Rezonans için 0,80 YTL vaka başı fark ödeneceği belirtilmiştir. Bu şekilde vakaya bu tetkikler yapılsın veya yapılmasın bu ücretler faturaya ilave edilecektir. Bu yaklaşımla her 100 poliklinik hastası için 1 Bilgisayarlı Tomografi ve 1 Manyetik Rezonans tetkiki ödeneceği görülmektedir.

Üniversite hastanelerine gelen hastalar ileri tetkik gereken hastalar olup, BT ve MR istenen hasta oranı; ayaktan tetkik edilen hastalarda % 4-10 yatarak tedavi görenlerde ise % 25-30 oranındadır.

Bu veriler ışığında 01.07.2006 tarihinde yayınlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği (Sıra NO:8) doğrultusunda Ayaktan Tedavi Hizmetlerinde (Poliklinikler) Vaka Başı Ödeme uygulaması hangi verilere dayanarak tespit edildiği belli olmayan ve hayali ücretler olarak gözükmektedir.

HİPOFİZ BEZİNİN HİPERFONKSİYONU

Faturaların Düzenlenmesi Ayaktan hasta faturalarında; a) Hastanın adı, soyadı, b) Hasta sevk kağıdının tarih ve nosu, c) Kurum adresi (Tahakkuk dairesinin adresi) d) Hastanın dosya numarası, e) Hastanın kurum/emekli sicil numarası, f) ICD-10 kodu (birinci basamak sağlık kuruluşları hariç) belirtilecektir. Ayrıca sağlık kurum ve kuruluşlarınca düzenlenen ayaktan hasta faturalarında, hastaya yapılan tüm işlemler yer alacaktır .

Faturaların Düzenlenmesi Faturada hastaya yapılan işlemin Tebliğe ekli (EK-8) sayılı listedeki kodu, işlem adı ve adedi bulunacaktır (Bu Tebliğe ekli (EK-2) sayılı listede yer alan işlemlerden yapılanlar faturanın ayrı bir bölümünde bu Tebliğe ekli (EK-2) sayılı listedeki kodu, işlem adı, adedi, işlemin birim fiyatı ve tutarı olacak şekilde düzenlenecektir). Faturalarda kurumun bu Tebliğe ekli (EK-1) sayılı listedeki sınıf kodu ve hastanın başvurduğu uzmanlık dal kodu ile dal adı yer alacaktır.